Efficacité de la surveillance des infections du site opératoire

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1 Efficacité de la surveillance des infections du site opératoire Marine Giard 34 ème journées régionales de formation en hygiène hospitalière Mercredi 25 mai 2011

2 Contexte Environ 7M d interventions chirurgicales par an 3 ème cause d IN : 14,2% (ENP 2006) Conséquences des ISO prolongations de durée de séjour ré-hospitalisations +/- ré-interventions décès (?) Recommandations pour prévention Préparation cutanée Antibioprophylaxie Surveillance et prévention des ISO : priorité LIN

3 Historique Surveillance des IN Inscrite dans le programme national de lutte contre les IN, CTIN (1992) Surveillance en réseau des ISO Création du premier réseau inter-régional dans le Sud-Est (1993) Recommandations pour la surveillance des ISO (1994) Groupe de travail du CTIN Basées sur le système du NNIS Élaboration de la méthodologie nationale Groupe de travail du CTIN RESIN (réseau inter-cclin) (1998) Prise en compte du projet européen HELICS Document validé définitivement en novembre 1999 Mise en place prospective du réseau national en janvier 2000 Analyse rétrospective sur les années 1998 et 1999 Diaporama de la Journée Scientifique des CCLIN en juin 2000 : «un réseau national prometteur»

4 Réglementation Au niveau national : PROPIN , objectifs quantifiés de résultats «En 2012, le taux d incidence* des ISO pour 100 actes, pour des interventions ciblées** à faible risque d infection, a diminué globalement d un quart, y compris pour les infections profondes ; [données de référence : ISO RAISIN 2008]» Au niveau établissement indicateur SURVISO Un des 6 indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales Indicateur de réalisation d une surveillance des ISO = nb services surv/nb total services En test : indicateur de process, ICACHIR Manuel V10 certification - Pratique exigible prioritaire - Critère 8.g Maîtrise du RI E1 «Prévoir» «Des actions de surveillance et de prévention du RI, incluant celles issues des signalements, sont mises en oeuvre par les professionnels, en lien avec l EOH.» E2 «Mettre en œuvre» «Le dispositif de maîtrise du RI est évalué notamment à l aide d indicateurs. Des procédures et protocoles de surveillance et de prévention du RI sont établis. L établissement participe à des activités d échange et de comparaison interétablissements notamment via les programmes des CCLIN.»

5 Méthodologie Compatibilité ECDC Surveillance volontaire Toutes les interventions ou interventions prioritaires Discontinue (2 à 6 mois) Suivi jusqu à J30 : recueillir les ISO après la sortie Indicateurs Incidences : taux bruts, stratification sur l index NNIS RSI : comparaisons inter-établissements Evolution du protocole en fonction des remontées des établissements

6 Méthodologie Ajustement sur le NNIS Prend en compte 3 facteurs de risque classe de contamination durée d intervention score ASA Limites «que» 3 FDR FDR identiques pour toutes les procédures poids identique pour tous les FDR

7 Méthodologie Comparaisons à partir du RSI RSI = ratio standardisé d incidence Principe Comparaison du nombre d ISO observé par rapport à un nb attendu Modèle construit à partir d une régression logistique multivariée Avantages Permet d ajuster sur plus de 3 FDR (sélectionnés par le modèle) Tient compte du poids de chaque FDR Le concept de nombre infections «attendues» est plus parlant pour les équipes Permet de se comparer aux autres Facteur limitant Charge de travail liée au recueil des données patient par patient pour un évènement rare

8 Participation Base ISO-RAISIN interventions Médiane de suivi : 30 j C-CLIN Paris Nord C-CLIN Ouest C-CLIN Est C-CLIN Sud-Ouest C-CLIN Sud-Est

9 Evolution de la participation Base ISO-RAISIN Nombre d interventions : : : : (133/service en moyenne) Une surveillance en forte progression % des ES Etablissements Services

10 Résultats Base ISO-RAISIN 2010 Participation des ES et des services par catégorie Catégorie des établissements Nb établissements (%) Nb services (%) Nb interventions (%) Cliniques MCO 414 (55,9) 1233 (54,3) (56,1) CH 278 (37,5) 927 (40,8) (36,8) CHU 21 (2,8) 61 (2,7) (4,1) CLCC 17 (2,3) 24 (1,1) 5413 (1,8) Hôpital des Armées 8 (1,1) 22 (1) 3174 (1) Autres 3 (0,4) 3 (0,2) 539 (0,2) Patients Age Hommes : 55,6 ans Femmes : 55,0 ans Sex ratio (H/F) = 0,77

11 Résultats Base ISO-RAISIN 2010 Types d interventions Orthopédie Digestif Gynécologie Ophtalmologie Cardiologie Urologie ORL-Stomato Divers Neurochirurgie Thorax 0,7 7,1 5,6 5,9 4,2 3,2 10,8 15,2 18,7 28, %

12 Résultats Base ISO-RAISIN Durée de suivi post-opératoire j : 67,9% 30 j : 50,5% Médiane=30 jours % d'interventions [0-5[ [5-10[ [10-15[ [15-20[ [20-25[ [25-30[ [30 et +[ Durée de suivi (en jours)

13 Résultats Base ISO-RAISIN Incidence en fonction du score NNIS Taux brut d incidence en 2010 : 0,96% 49% d ISO profondes ou organe/espace Taux d'incidence des ISO (pour 100 interventions) 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 9,20% 4,06% 1,43% 0,61% NNIS-0 NNIS-1 NNIS-2 NNIS-3 Strate NNIS 65,9% d interventions en NNIS-0

14 Résultats Base ISO-RAISIN Incidence par groupes d interventions prioritaires Taux d'iso (%) 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 DIG GYN NEU ORT URO VAS Spécialités prioritaires 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Densité d'incidence/1000 jours de suivi Taux d'iso (%) DI/1000 jrs suivi

15 Résultats Base ISO-RAISIN Taux d incidence en fonction du type d ES

16 Tendances évolutives Base ISO-RAISIN incidence des ISO (%) 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 1,27 [1,21-1,33] 0,73 [0,67-0,79] 1,21 [1,16-1,27] 0,85 [0,79-0,91] 1,18 [1,13-1,23] 0,71 [0,67-0,76] 1,00 [0,96-1,05] 0,96 [0,93-1,00] 0,62 [0,58-0,66] 0,60 [0,57-0,64] 0, Taux d'iso global Taux d'iso en NNIS-0 Entre 2006 et 2010 Diminution de 24% de l incidence brute Diminution de 18 % de l incidence NNIS-0

17 Tendances évolutives Base ISO-RAISIN Évolution du risque d infection selon analyse multivariée, ,1 1,0 0,9 0,8 0,7 1,02 0,96 0,90 0,99 0,93 0,88 0,84 0,79 0,74 0,80 0,76 0,72 OR 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, vs vs vs vs 2006

18 Tendances évolutives Base ISO-RAISIN Evolution de la distribution des services en fonction de l incidence des ISO pour les interventions NNIS 0 et % services % services [0-1[ [1-2[ [2-3[ [3-4[ [4-5[ [5-6[ [6-7[ [7-8[ [8-9[ [9-10[ [10-11[ [11-12[ [12-13[ [13-[ [0-1[ [1-2[ [2-3[ [3-4[ [4-5[ [5-6[ [7-8[ [8-9[ [9-10[ [10-11[ [11-12[ [12-13[ [13-[ 2006 Taux d'iso NNIS-0, Taux d'iso NNIS-0,1 La proportion de services, où l incidence des ISO pour des interventions NNIS 0 et 1 était élevée, a diminué entre 2006 et 2010.

19 Tendances évolutives Base ISO-RAISIN Taux bruts Taux NNIS 0 et chir. programmée Chirurgie du colon : - 24% Chirurgie du sein : -5% Césariennes : - 30% Chir. des veines périph. : - 34% Taux NNIS 0 Césariennes : - 25% Indicateurs quantitatifs nationaux Hernie de paroi : - 34% Césarienne : - 32 % Chirurgie du sein : - 2 % Cholécystectomie : NS Chir. orthopédique prothétique : NS Autres Chirurgie du colon : - 28% Chir. des veines périph. : - 40 %

20 Tendances évolutives Base ISO-RAISIN Cholécystéctomie P* P** Δ ( ) N sous coeliochirurgie Incidence sous coeliochirurgie (%) 0,34 0,35 0,35 0,30 0,37 0,004 +8% N hors coeliochirurgie Incidence hors coeliochirurgie (%) 1,61 0,43 0,67 0,91 1,00 Appendicectomie N sous coeliochirurgie Incidence sous coeliochirurgie (%) 0,34 0,56 1,14 0,71 1,34 N hors coeliochirurgie Incidence hors coeliochirurgie (%) 0,93 1,47 1,30 0,95 0,84 Chirurgie du côlon N sous coeliochirurgie Incidence sous coeliochirurgie (%) 4,40 6,99 4,14 5,21 4,88 N hors coeliochirurgie Incidence hors coeliochirurgie (%) 7,81 7,27 5,30 6,66 6,06 0,001 0, % * : Test de tendance linéaire : teste l existence d une relation linéaire entre l incidence des ISO chaque année de 2006 à 2010 ** : Test du chi2 : compare l incidence des ISO en 2010 avec l incidence des ISO en 2006

21 Optimiser la surveillance Améliorer l utilisation des résultats Optimiser l efficacité de la surveillance Diminuer la charge de travail Optimiser la méthode Diminuer le temps de recueil des données Diminuer le temps de saisie des données

22 Optimiser l utilisation des résultats Considérée comme une EPP si elle s intègre dans le programme du service d amélioration de la qualité Cahier de protocoles (antibioprophylaxie ) Audit POP RMM régulières : diagnostic et causes des ISO Evaluation de pratiques de prévention (check liste) PROPIN «En 2012, 100% des établissements pratiquant la chirurgie utilisent des outils d'aide à l observance des mesures de prévention du RI péri-opératoire (type check liste).» «En 2012, 100% des établissements ont mis en place des méthodes d analyse des causes lors de la survenue d événements infectieux graves.» «En 2012, 100% des établissements de santé mettent en oeuvre des outils d EPP portant sur la gestion du risque infectieux.» Objectif in fine : améliorer les pratiques et l organisation «Une surveillance n est justifiée que si elle débouche sur des mesures correctives de prévention» Pittet et al., 2001

23 Optimiser la méthode Transcodage CCAM-RAISIN Fichier Excel : codeinter ccam description ABDO HGPA004 Libération étendue de l'intestin grêle [Entérolyse étendue] pour occlusion aigüe, par laparotomie ABDO HGPC005 Ablation d'un cathéter de dialyse péritonéale, par cœlioscopie ABDO HGPC015 Libération étendue de l'intestin grêle [Entérolyse étendue] pour occlusion aigüe, par cœlioscopie ABDO HPBA001 Réduction de volume tumoral d'une maladie gélatineuse du péritoine, par laparotomie ABDO HPCA001 Dérivation péritonéoveineuse ABDO HPFA001 Résection ou cloisonnement du cul-de-sac recto-utérin [de Douglas], par laparotomie ABDO HPFA003 Exérèse de lésion d'un repli péritonéal [méso] sans résection intestinale, par laparotomie ABDO HPFA004 Résection du grand omentum [grand épiploon] [Omentectomie], par laparotomie ABDO HPFC001 Exérèse de lésion d'un repli péritonéal [méso] sans résection intestinale, par cœlioscopie ABDO HPFC002 Résection du grand omentum [grand épiploon] [Omentectomie], par cœlioscopie ABDO HPFC007 Résection ou cloisonnement du cul-de-sac recto-utérin [de Douglas], par cœlioscopie ABDO HPGA001 Ablation d'un cathéter de dialyse péritonéale, par laparotomie ABDO HPGA002 Ablation d'un ballon intrapéritonéal, par laparotomie ABDO HPKA002 Changement d'un cathéter de dialyse péritonéale, par laparotomie ABDO HPKB001 Changement d'un cathéter de dialyse péritonéale, par voie transcutanée

24 Transcodage CCAM- RAISIN

25 Optimiser la méthode Diminuer le temps de recueil / saisie Surveillance active utile pour réduire les taux d ISO, surtout si associée à une approche pluridisciplinaire Reste lourde en terme de charge de travail Alléger le recueil des données Intégration des besoins de la surveillance dans le SIH poursuite de la surveillance actuelle tout en diminuant la charge de travail liée au recueil individuel des données standardisation de ces méthodes difficile : objectif de produire des données compatibles avec celles attendues par les réseaux de surveillance Saisie en «temps réel», facilitée par l outil web ou bien surveillance agrégée standardisée

26 Optimiser la méthode Automatisation à partir du SIH Dénominateur BDD administrative : données patients ++ BDD de bloc : données intervention et état du patient ++ Numérateur : recueil en surveillance active à compléter au niveau du service +/- extraction à partir de la BDD de laboratoire à valider par l équipe dans le cadre d un staff? Mais attention aux données manquantes +++ à l intégration dans la LIN et à la sensibilisation des professionnels PROPIN «En 2012, 95% des établissements chirurgicaux intègrent le suivi des infections du site opératoire dans leur système d information hospitalier»

27 Optimiser la méthode L apport de WEB ISO Dénominateur Import d un fichier dans un format pré-défini = fichier de données des opérés Modification ou complément de saisie : score ASA, classe de contamination Numérateur : recueil en surveillance active ++ Par défaut la variable «ISO» est codée en non Si ISO, modification et renseignement des variables liées

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29 Optimiser la méthode Surveillance agrégée Justifications Indicateur national SURVISO du tableau de bord des infections nosocomiales certains établissements surveillent surtout pour améliorer leur score agrégé : affecte la qualité des données et l exploitation des résultats surveillance très lourde : sont demandeurs d une surveillance simplifiée ; nécessité d une surveillance réalisable par le plus grand nombre de services, y compris avec des moyens humains limités Concentration des efforts sur la gestion des risques recherche des causes de survenue des ISO Protocole européen de surveillance agrégée (level 1) en cours d adoption participation au réseau ECDC SSI pour les 2 niveaux de surveillance

30 Optimiser la méthode Surveillance agrégée Objectifs Permettre au maximum d équipes chirurgicales de surveiller les ISO et de répondre à leurs obligations règlementaires (SURVISO, certification) Permettre à chaque service de chirurgie de suivre sa tendance évolutive Recentrer les efforts sur la recherche de la survenue de l ISO la gestion des risques Consolider la dynamique liée à la surveillance en réseau?

31 Optimiser la méthode Surveillance agrégée Numérateur Dénominateur Etablissement Service Inter-région Code ES Code service Date d intervention Code CCLIN Code CCAM (ICD-9-CM ) Date d infection Type d infection MO1, 2, 3 Résistance 1, 2, 3 Date de sortie de l ES Etat du patient à la sortie Age Sexe Code unique intervention Inter-région Code ES Code service Code CCLIN Date début surv. Date fin surv. Nombre d interv. (par code CCLIN) Inter-région Inter-région Année Année Code ES Code ES Nb de lits (/100) Code service Type d ES Procédé de suivi Code région Nb interv./ catégorie Pour compatibilité ECDC

32 Optimiser la méthode Surveillance agrégée Proposée à des ES volontaires en test en 2011 Questions centrales Doit-elle faire l objet d une surveillance en réseau? Comment combiner les données de la surveillance classique et de la surveillance agrégée? Ne faut-il pas développer, prioriser l insertion de la surveillance dans le SIH (comme recommandé par le PROPIN)?

33 Conclusion (1) Diminution du taux d ISO Toutes interventions Chez patients à faible risque Interventions fréquentes : COLO, HERN, PTH, CESA Diminution de 25% entre 2004 et Quid entre 2008 et 2012? Intérêt de la surveillance Des ISO Si active et pluridisciplinaire, implication des chirurgiens Si accompagnée d une démarche de gestion des risques En réseau Protocoles standardisés Emulation, animations (journée du réseau), échanges Comparaisons Indicateurs

34 Conclusion (2) Perspectives Moderniser les outils et insérer la surveillance dans le SIH Tester une surveillance agrégée Suivi après l hospitalisation Analyses en cours 2 fiches de suivi post-hospitalisation Insérer des variables d organisation au niveau du service et de l établissement Mieux utiliser les résultats : ajustement sur d autres FDR (RSI ) Rapprocher la surveillance de la gestion des risques

35 Remerciements Groupe de pilotage ISO-RAISIN F Bruyère, JL Jost, L Merlo, P Baillet S Malavaud, V Merle, JC Séguier, Y Costa L Simon, O Ali-Brandmeyer P Jarno, M Perennec-Olivier P Astagneau, F L Hériteau, F Daniel M Giard, C Bernet, E Caillat-Vallet AG Venier, E Reyraud, JM Thiolet Aux équipes des établissements participants