PARTIE 1 : Documents particuliers A RASSEMBLER Candidats HORS UE EXEMPTES du Droit d Inscription Spécifique (= candidats non concernés par le QUOTA)

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1 SPECIALISATIONS - Site ISEI (Woluwe St-Lambert) CANDIDATS HORS UE DOSSIER DE DEMANDE D INSCRIPTION PARTIE 1 : Documents particuliers A RASSEMBLER Candidats HORS UE EXEMPTES du Droit d Inscription Spécifique (= candidats non concernés par le QUOTA) SI LA VALIDITE DE VOTRE PERMIS DE SEJOUR EST DE 5 ANS COPIE RECTO/VERSO du permis de séjour en Belgique valable SI LA VALIDITE DE VOTRE PERMIS DE SEJOUR EST INFERIEURE A 5 ANS COPIE RECTO/VERSO du permis de séjour en Belgique valable Document(s) à fournir selon votre situation personnelle : A. Père/Mère/Tuteur légal a la nationalité belge OU réside en Belgique avec un permis de séjour «5 ans» Carte d'identité OU permis de séjour du parent/tuteur légal : COPIE RECTO/VERSO valable jusque septembre 2015 Composition de ménage ORIGINALE délivrée à partir du 01/07/2014 OU ORIGINAL de l extrait d acte de naissance Si tutelle légale : COPIE du jugement établi en Belgique - article 475 du code civil B. Conjoint/cohabitant légal réside en Belgique et y exerce une activité professionnelle ou y bénéficie de revenus de remplacement Composition de ménage ORIGINALE délivrée à partir du 01/07/2014 Si cohabitation légale : Copie de la déclaration au sens de l'article 1476 du Code Civil Pour le conjoint/cohabitant légal : COPIE RECTO/VERSO de la carte d'identité ou du permis de séjour valable jusque septembre 2015 Si activité professionnelle (contrat étudiant non valable) : attestation de l'employeur ORIGINALE mentionnant : 1. date de début et de fin de contrat 2. le temps de travail OU copie du contrat de travail valable jusque septembre 2015 Si revenu de remplacement : document ORIGINAL prouvant la perception d'un revenu de remplacement jusque septembre 2015 (mutuelle, chômage ou revenu d'intégration sociale) Si nationalité Hors U.E : COPIE du permis de travail valable jusque septembre 2015 Copie de la dernière fiche de paie démontrant un salaire NET équivalent au revenu d intégration sociale. Copie de la fiche de paie relative au mois de septembre 2014

2 C. Réfugié ORIGINAL de la preuve de l'obtention du statut définitif de réfugié politique en Belgique ou s'il y a lieu, un document attestant la filiation ou la tutelle légale (jugement établi en Belgique) et le certificat de réfugié des parents ou du tuteur légal. D. Candidat réfugié ORIGINAL de l attestation de demande de statut de candidat réfugié politique délivrée soit par l'office des Etrangers, soit par le Commissariat général aux réfugiés et aux apatrides, et ce, au plus tôt le 1 er juillet de l'année civile de l'inscription, et, s'il y a lieu, un document établissant la filiation ou la tutelle légale (jugement établi en Belgique -article 475 du code civil). En cas de refus de reconnaissance et de recours devant la commission ad hoc (Commissariat général aux Réfugiés ou au conseil du Contentieux des Etrangers), la preuve doit en être apportée ainsi que la prolongation mensuelle de séjour. E. Bénéficiaire du revenu d'intégration (CPAS) ou équivalent ORIGINAL de l attestation de prise en charge par le CPAS délivrée à partir du 01/07/2014. L étudiant doit bénéficier du Revenu d intégration sociale (RIS) ou équivalent. S il s agit uniquement d une aide matérielle = non valable. F. Réside en Belgique et y exerce une activité professionnelle ou y bénéficie de revenus de remplacement Si activité professionnelle (contrat étudiant non valable) : attestation de l'employeur ORIGINALE avec date de début et de fin de contrat et le temps de travail OU copie du contrat de travail valable jusque septembre 2015 Si revenu de remplacement : document ORIGINAL prouvant la perception d'un revenu de remplacement jusque septembre 2015 (mutuelle, chômage ou revenu d'intégration) COPIE du permis de travail valable jusque septembre 2015 : modèle A ou B pour une première inscription dans l'enseignement supérieur en Belgique ou modèle C à partir d'une seconde inscription) Copie des 3 dernières fiches de paie démontrant un salaire NET équivalent au revenu d intégration sociale G. Ressortissant d'un pays ayant conclu avec la Belgique ou la Communauté française un accord spécifique COPIE CONFORME de l'accord spécifique H. Bénéficiaire d une bourse d'études à charge des crédits nationaux de la coopération au développement Attestation ORIGINALE de bourse d études de l Administration générale de la coopération au développement (AGCD) I. Bénéficiaire d une bourse d'études de la Communauté française dans le cadre et dans les limites d'un accord culturel conclu par la Belgique ou la Communauté française Une attestation ORIGINALE de bourse d études de la Communauté française ainsi qu une copie de l'accord culturel si l attestation n en fait pas mention expresse. PARTIE 2 : Documents particuliers A RASSEMBLER Candidats HORS UE NON EXEMPTES du Droit d Inscription Spécifique (= candidats concernés par le QUOTA) Sous réserve de places disponibles dans le quota si autre situation que celles mentionnées dans la PARTIE 1 COPIE RECTO/VERSO du permis de séjour en Belgique valable jusque septembre 2015 En complément des frais d inscription, la preuve de paiement du Droit d Inscription Spécifique (D.I.S = 992 )

3 Bulletin d inscription PARTIE 3 : Documents A COMPLETER Formulaire "Protection de la vie privée" Certificat d'aptitude physique dûment complété par le médecin traitant Curriculum vitae Si diplôme d études supérieures rédigé dans une autre langue que le français : formulaire d inscription à l examen de français (si non présenté antérieurement dans une Haute Ecole ou Université de Belgique) PARTIE 4 : Documents A RASSEMBLER L accord écrit de la responsable de la Spécialisation 2 photos avec NOM et Prénom non scannées COPIE RECTO/VERSO de la carte d'identité nationale en cours de validité COPIE du diplôme secondaire : CESS, baccalauréat ou Equivalent Si diplôme chinois : en complément, attestation APS COPIE du diplôme supérieur Si diplômé en Belgique en 2014 : copie de la formule provisoire de réussite avec signature et sceau de la direction. COPIE RECTO/VERSO de la décision d équivalence définitive pour un diplôme supérieur étranger ORIGINAL de l attestation de réussite à l examen de français s'il a déjà été présenté dans l enseignement supérieur La preuve de vos activités (Justificatifs ORIGINAUX) des 5 dernières années (ne pas fournir d attestation antérieure à 2008/2009). ATTENTION! Tout justificatif dont la signature est précédée de «pour» ou de «PO» ne sont pas recevables. Pour fournir des justificatifs CONFORMES, consultez l'annexe «Justificatifs - Tableau récapitulatif» ci-après ou téléchargez LE GUIDE d exemples de justificatifs sur notre site Internet. Si vous avez déjà effectué une année dans l enseignement supérieur en Belgique (Haute Ecole) : ORIGINAL du bilan de santé PSE émanant de l établissement précédent ORIGINAL d un extrait du casier judiciaire VIERGE délivré dans les 3 mois précédant la demande d inscription (Modèle 1 pour la Belgique) COPIE d un extrait d acte de naissance Preuve de paiement des frais d inscription Si vous avez déjà effectué une année d études dans l Enseignement supérieur en Communauté française de Belgique : un document, délivré par l établissement, attestant que toutes les dettes envers celui-ci ont été apurées. En cas de situation particulière ou en fonction de la nouvelle législation, l institut se réserve le droit de réclamer des documents complémentaires. Votre dossier administratif est complet? Prenez rendez-vous.

4 BULLETIN D INSCRIPTION NOUVEL ETUDIANT Année académique HAUTE ECOLE LEONARD DE VINCI - Matricule PARNASSE ISEI : IMPLANTATION Woluwe-Saint-Lambert Louvain-la-Neuve CATEGORIE : paramédicale NOM : Prénom(s) : Né à (lieu+pays) :, le (date de naissance) : Sexe : Nationalité : Adresse : Rue, n Code postal : Localité : Pays : Téléphone : GSM : Adresse N national : N de carte d identité : Date de validité : N de compte bancaire (BIC/IBAN) : Titulaire du compte : Adresse du «kot» (éventuellement) Adresse: Rue, n : Code postal : Localité : Téléphone : GSM : Titre requis (ex.: CESS) : Date d obtention : Etablissement : Code postal : Localité : - Je reconnais avoir reçu le projet pédagogique, social et culturel de la Haute Ecole, ainsi que le Règlement des études et des examens de l année en cours. - Je reconnais que tant que je n ai pas fourni tous les documents nécessaires à la constitution de mon dossier administratif et tant que je ne me suis pas acquitté(e) des frais inhérents à l inscription pour la date prévue au Règlement des études, mon inscription à la Haute Ecole n est que provisoire et je ne serai pas admis(e) aux examens. - Le DIS (droit d inscription spécifique) n est pas remboursé en cas d abandon ou de départ, sauf s il fait suite à une décision administrative. - J ai pris connaissance de l incompatibilité qu il peut y avoir entre le statut d étudiant et celui de chômeur indemnisé (ou de demandeur d emploi), sauf dérogation des autorités compétentes. - Si je suis résident (Union européenne ou hors Union européenne), je suis conscient que pour poursuivre des études en Belgique, je dois disposer d un titre autorisant mon séjour sur le territoire belge. - Si je m inscris pour la première fois dans l enseignement supérieur, je m engage à subir les examens médicaux organisés par la Haute Ecole. - Je reconnais que mes nom(s), prénom(s), lieu et date de naissance sont sincères et exacts (tels que repris sur le présent formulaire). Pour l année académique je m inscris en: 1 ère 2 ème 3 ème 4 ème année Bachelier Soins infirmiers Bachelier - Sage-femme Spécialisation en Date : Signature de l étudiant : Signature d un parent si étudiant de moins de 18 ans :

5 Document d information relatif à la protection de la vie privée Les données que vous nous communiquez lors de votre inscription seront reprises dans différents traitements automatisés de données de la Haute Ecole Léonard de Vinci, de manière conforme aux dispositions de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard de traitements de données à caractère personnel. Ces données sont indispensables à la gestion administrative de vos études à la Haute Ecole. Elles sont réservées à un usage interne à la Haute Ecole. Elles pourront être transmises à des tiers (Administrations, éditeurs, autres Hautes Ecoles ou universités, employeurs potentiels, ) dans la mesure où la Haute Ecole y est également tenue, ou dans la mesure où cette transmission pourrait être utile au bon déroulement de vos études ou de votre carrière professionnelle, auquel cas les autorités académiques devront l avoir autorisée. Conformément aux articles 4, 9, 10 et 12 de la loi du 8 décembre 1992, vous pourrez notamment, après justification de votre identité, avoir accès aux données reprises dans les traitements de données à la Haute Ecole et, le cas échéant, les faire modifier par demande écrite adressée au secrétariat de votre institut. Pour ce qui concerne la collecte Saturn (1), le Ministère de la Communauté française respecte les dispositions de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel (2). La base de données Saturn peut être utilisée à des fins scientifiques ou statistiques. Conformément à cette dernière, l étudiant dispose d un droit d accès et de modification des données le concernant en s adressant à : Ministère de la Communauté française Administration générale de l Enseignement et de la Recherche scientifique Direction générale de l Enseignement non obligatoire et de la Recherche scientifique Direction des Bases de données et de la Documentation Rue A. Lavallée, Bruxelles Tél. : Fax : Courriel : saturn@cfwb.be (1) Saturn est une collecte d information relative à la population étudiante destinée à la Direction générale de l Enseignement non obligatoire et de la Recherche scientifique, à l Observatoire de l enseignement supérieur et au service des Statistiques de l ETNIC. (2) La déclaration auprès de la Commission de protection de la vie privée d un traitement automatisé de données à caractère personnel relatif à Saturn (numéro d identification du traitement : VT ) peut être consultée à l adresse suivante : Ce document fait partie intégrante du Règlement des études. Nom et prénom :. Institut :. Section et année d études : Je déclare avoir pris connaissance des informations en page 1 et en accepter les termes. Par ailleurs, en dehors de la gestion administrative de mes études et de l usage interne de mes données à la Haute Ecole Léonard de Vinci, j autorise : - l envoi de mes coordonnées personnelles à des employeurs potentiels, organisations de congrès ou de formations complémentaires, groupements professionnels, associations de diplômés. - l envoi de mes résultats en cas de réussite uniquement à mon école secondaire (nom et mention). - la transmission de mes données pour l envoi d informations publicitaires en lien avec la profession ou les études. oui non oui non oui non Sauf avis contraire de ma part, la présente déclaration sera d application toute la durée de mes études. Lu et approuvé, Fait à, le Signature : Lors de manifestations organisées par la Haute Ecole Léonard de Vinci, vous êtes susceptible d être pris en photo. Ces clichés pourront être utilisés dans le cadre des actions d information de la Haute Ecole (brochures, site internet, annonces presse ) conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard de traitements de données à caractère personnel.

6 CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE A FAIRE COMPLETER PAR LE MEDECIN TRAITANT Chaque étudiant doit également faire remplir son tableau de vaccinations Je soussigné(e)..., Docteur en médecine, atteste, après l'avoir interrogé(e) et examiné(e), que Mademoiselle/Madame/Monsieur (1) : né(e) à :..., le :... possède les aptitudes physiques et mentales pour entamer/poursuivre les études de (1) : Bachelier en Soins infirmiers Bachelier - Sage-femme Spécialisation en CACHET DU MEDECIN : DATE ET SIGNATURE : (1) Barrer la mention inutil

7 CURRICULUM VITAE Détaillant vos activités après l obtention du diplôme secondaire (CESS/Baccalauréat), année par année et sans interruption L Etude de votre dossier ne pourra s effectuer qu après remise de ce curriculum vitae dûment complété et accompagné des pièces justificatives numérotées et classées par ordre chronologique. Année académique Septembre 2009 Octobre 2009 Novembre 2009 Décembre 2009 Janvier 2010 Février 2010 Mars 2010 Avril 2010 Mai 2010 Juin 2010 Juillet - Août Septembre 2010 Octobre 2010 Novembre 2010 Décembre 2010 Janvier 2011 Février 2011 Mars 2011 Avril 2011 Mai 2011 Juin 2011 Juillet - Août Septembre 2011 Octobre 2011 Novembre 2011 Décembre 2011 Janvier 2012 Février 2012 Mars 2012 Avril 2012 Mai 2012 Juin 2012 Juillet - Août 2012 Activité/Inactivité Par ex : emploi, études, chômage, Temps d occupation Par ex : temps plein ou heures/semaine Si études Année + orientation Si études E = Echec R = Réussite Numéro de Justificatif

8 Année académique Septembre 2012 Octobre 2012 Novembre 2012 Décembre 2012 Janvier 2013 Février 2013 Mars 2013 Avril 2013 Mai 2013 Juin 2013 Juillet - Août Septembre 2013 Octobre 2013 Novembre 2013 Décembre 2013 Janvier 2014 Février 2014 Mars 2014 Avril 2014 Mai 2014 Juin 2014 Juillet - Août 2014 Activité/Inactivité Par ex : emploi, études, chômage, Temps d occupation Par ex : temps plein ou heures/semaine Si études Année + orientation Si études E = Echec R = Réussite Numéro de Justificatif Date d obtention du CESS :../../.. Si diplôme secondaire obtenu avant l année académique : activités à noter brièvement : : : : : : : :

9 Nom de l établissement : HAUTE ECOLE LEONARD DE VINCI ATTESTATION EXAMEN DE MAÎTRISE SUFFISANTE DE LA LANGUE FRANCAISE En application de l arrêté du Gouvernement de la Communauté française du 28 octobre 2010 relatif aux examens de maîtrise suffisante de la langue française dans l enseignement supérieur, je soussigné(e) VANDERWAUWEN VALERIE (qualité) Gestionnaire administrative des affaires étudiantes Haute Ecole Léonard de Vinci, Place de l Alma, Bruxelles atteste que M./Mme/Melle(*) NOM, Prénom :... né(e) le... à... de nationalité..., titulaire du certificat ou diplôme :... délivré par (institution et pays) a pris inscription pour présenter l examen de maîtrise suffisante de la langue française : 1 er cycle (niveau B2) / 2 e cycle (niveau C1) (*), organisé le a été informé(e) que, conformément aux dispositions des articles 5 et 11 de l arrêté précité, il(elle) s engage à ne présenter l examen que deux fois au cours de la même année académique. En cas de non respect de cette disposition, il(elle) ne pourra pas participer aux examens des sessions de l année académique à laquelle il(elle) est inscrit(e). Fait à, le L étudiant(e), Pour la Haute Ecole / l Ecole supérieure des Arts (*), l autorité compétente, (Cachet de l autorité) RESULTAT DE L EXAMEN Réussite (*) Echec (*) Non présenté (*) En Communauté française de Belgique, la réussite de l examen de MSLF de niveau B2 donne accès aux épreuves d une année d études de 1 er cycle dans toutes les Hautes Ecoles et Universités ; la réussite de l examen de MSLF de niveau C1 donne accès aux épreuves d une année d études de master à finalité didactique ou de l agrégation de l enseignement secondaire supérieur dans toutes les Ecoles supérieures des Arts, Hautes Ecoles et Universités. (*) Biffer la ou les mention(s) inutile(s). Haute Ecole Léonard de Vinci asbl Matricule Place de l'alma, Bruxelles Tél: 02/ Fax: 02/

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