DEMANDE DE PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES ET SECOURS EXCEPTIONNELS

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1 DEMANDE DE PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES ET SECOURS EXCEPTIONNELS Veillez à retourner cet imprimé, dûment complété, signé et accompagné des pièces justificatives au de la C.P.S. Nom marital Nom de jeune fille Prénom N d immatriculation Adresse, BP N téléphone Domicile : Travail : Portable : Situation familiale : Célibataire Mariage Vie maritale Séparation Divorce Veuvage Composition de la famille : Ensemble des personnes vivant à votre foyer (y compris vousmême et votre conjoint ou concubin) NOM PRENOM Date de naissance Lien de parenté Situation (salarié, chômeur, sans emploi)

2 OBJET DE LA DEMANDE Angle des boulevards Colmay et Thélot Vous sollicitez une aide financière : Pour quel(s) motif(s)? Prestations supplémentaires et secours exceptionnelles liés à la maladie : Aide financière en cas de situation précaire liée à la maladie, la maternité, un accident de travail, une invalidité, ou en cas de décès en attente de la pension de réversion. Aide pour frais de transport liés à la maladie : frais de déplacement dans le but de recevoir des soins médicaux, prise en charge d un deuxième accompagnateur lors d une évacuation sanitaire. Aide pour l acquisition de matériel médical. Aide pour les frais d optique. Aide pour les frais de prothèses auditives. Aide pour paiement des soins de pédicurie. Aide pour frais liés à l incontinence. Aides extra légales en direction des familles allocataires : Prêts d honneur dans le cadre d un accompagnement social. Prêts ménagers selon le quotient familial avec accompagnement social. Prêts d intervention pour aide à l installation selon le quotient familial. Secours ponctuel.

3 Pour quel(s) montant(s)? Pour quel(s) membre(s) de votre famille? Vousmême Conjoint ou concubin Enfant : (indiquez son nom) Autre : (précisez) ASSURANCE COMPLEMENTAIRE (mutuelle ou compagnie d assurance) Etesvous adhérent à une assurance complémentaire? Oui Non Si oui laquelle? : Numéro d adhérent : RESSOURCES IMPOSABLES OU NON Veuillez, pour chaque rubrique complétée, joindre les copies des pièces justificatives : des bulletins de salaire, du décompte des indemnités journalières, R.M.I, A.A.H, prestations familiales, du décompte des allocations de chômage, du décompte des retraites et retraites complémentaires, etc.

4 Dernier mois ou moyenne des trois derniers mois : Demandeur Conjoint Autre 1 Autre 2 Salaire net et/ou complément Autre revenu d activité Indemnités maladie / maternité / accident de travail Indemnités de chômage Indemnités de stage Pension d invalidité Rente accident de travail Allocation Adulte Handicapé A.A.H Allocation d Education Spéciale A.E.S Revenu Minimum d Insertion R.M.I Prestations familiales Allocations familiales Allocation frais garde, Allocation salaire unique A.S.U Retraite Retraites complémentaires Pension alimentaire et/ou prestation compensatoire Bourse scolaire Autre (à préciser) : TOTAL GENERAL DES RESSOURCES

5 CHARGES MENSUELLES MOYENNES Loyer / emprunt immobilier :... Assurance habitation :... Pension alimentaire versée :... Mutuelle :... Electricité :... Fuel :... TOTAL :... Joindre impérativement les justificatifs des charges acquittées pendant les 12 derniers mois (factures, décomptes, tableau d amortissement,...). SI VOUS ETES EN ARRET DE TRAVAIL Date du début de l arrêt : / / Date de fin de l arrêt en cours : / / Montant des indemnités journalières :... Nom et adresse de l employeur :

6 AIDES COMPLEMENTAIRES SOLLICITEES ET/OU OBTENUES ORGANISME OBJET MONTANT OBTENU DATE DU VERSEMENT DECLARATION SUR L HONNEUR Je, soussigné, déclare sur l honneur que les renseignements portés cidessus sont exacts. Je prends connaissance qu ils pourront être vérifiés lors d une enquête administrative. Je m engage à signaler tout changement qui les modifierait. A Le Signature obligatoire du demandeur

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