Prise en charge thérapeutique des Cancers de Prostate stades T1 - T2 - T3 - No

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1 Prise en charge thérapeutique des Cancers de Prostate stades T1 - T2 - T3 - No

2 Radiothérapie et Cancer Prostatique

3 Radiothérapie conventionnelle (1) Techniques et complications Gy (~ 2 Gy/j - 7 semaines) Complications digestives G3 : 3,3 % Diarrhée 12 % Complications génito urinaires G3 : 7,7 % Impériosités mictionnelles : 19 % Impuissance : 50 % Erections insatisfaisants : 67 % * Revue de littérature # auto-questionnaires.

4 Radiothérapie conventionnelle (2) Résultats BP + 18 mois après irradiation : 19 à 93 % (selon le stade) Critères d évaluation : non définis (cinétique du PSA - Astro) Suivie à 10 ans sans risque de récidive T1 : 70 % T2 : 50 % T3 : 30 % Contrôle local clinique à 10 ans : (sans précision de Gleason et PSA initial) T1 - T2 : 80 % T3 % 60 % PSA normal à 3 ans : < 67 Gy 61 % Gy 74 % qqs PSA Initial > 77 Gy 96 % Suivie sans récidive biologique ou clinique à 5 ans : PSA < 10 : 70 Gy : 69 % 78 Gy : 79 % PSA > 10 : 70 Gy : 48 % 78 Gy : 75 %

5 Radiothérapie conventionnelle (3) Facteurs pronostiques Stade clinique Score de Gleason Taux initial de PSA Si G > 7 ou PSA initial > 10 : il existe moins de 50 % d être sans récidive clinique ou biologique à 5 ans.

6 Radiothérapie Conformationnelle Diminution de la toxicité avec des doses supérieures à 70 Gy BP + 57 % si 67 Gy 7 % si 81 Gy (mais des complications)

7 Association Hormono-Radiothérapie Principe : diminution du volume prostatique pour faciliter l irradiation et diminuer sa toxicité. Durée et type d Hormonothérapie : non définie Indication : PSA > 20 Gleason élevé T3 No Mo Problème de dyserection

8 Radiothérapie : Conclusion Alternative à la chirurgie pour les stades T1 - T2 avec les mêmes résultats à long terme sur la survie (sans prendre en compte le taux de PSA et le contrôle local). Traitement de référence pour les stads T3 No ± hormonothérapie néoadjuvante (évaluation) La RP à des limites pour les patients de pronostic intermédiaire ou mauvais (PSA - Gleason) La RP conformationnelle permet de limiter la toxicité aigue anale (16 % versus 8 %) Complications symptomatiques : revue de littérature # auto-questionnaire Critères d efficacité : non définis Critères d évolution Traitement complémentaire si récidive locale : que l hormonothérapique (ablatherm en évaluation)

9 CURITHÉRAPIE

10 CURITHÉRAPIE (1) Volume tumoral faible (T1c - T2 a - nombre BP + faible) PSA < 10 Gleason 6 Volume prostatique < 50 cc sans lobe médian SFM modérés Absence d atcd de RTUP ou adenomectomie

11 CURITHÉRAPIE (2) Résultats Problème de recul Survie sans récidive biologique à 7 ans : - PSA < 10 : 83 % - PSA [ ] : 72 %

12 CURITHÉRAPIE (3) Complications Retention minaire : 10 à 15 % ± passagère, pas de chirurgie avec 6 mois (KTSP) Urétrite radique Stenose urétrale Incontinence ( si ATCD RTUP) : 6,6 % - (AMS 0,6 %) Rectite radique : 5,5 % (colostomie 0,3 %) Impuissance : 8,4 %

13 CURITHÉRAPIE (4) Conclusion Bonne efficacité Mais ne fait pas partie des standards (manque de recul).

14 PROSTATECTOMIE RADICALE

15 PROSTATECTOMIE RADICALE (1) Techniques PR périnéale (pas de curage) PR retropubienne PR cœlioscopique (± curage)

16 PROSTATECTOMIE RADICALE (2) Considérations carcinologiques Problème des marges + : surveillance du PSA ou irradiation d emblée Conservation des N. erecteurs illogique surtout si G > 7 PSA > 10 BP + bilatérales.

17 PROSTATECTOMIE RADICALE (3) Complications précoces Perte moyenne sanguine 800 ml - 10 % de transfusion Plaie rectale : 0 à 3,6 % Plaie ureterale : 0 à 1,6 % Mortalité opératoire et péri-opératoire < 1,5 % Accident thrombo embolique : 0,8 à 4 % IDM 0,5 à 1,2 % Lymphocèle 0,5 à 8 % Fistule anastomotique : 2,7 % de Fuite Abcès de paroi et hematome : 0,5 à 2 %

18 PROSTATECTOMIE RADICALE (4) Complications tardives Sténose anastomatique 5,4 % (UI : risque d incontinence) Incontinence urinaire : 10 % d incontinence génante après 1 ans (auto-questionnaire de vie). Rééducation périnéale Impuissance : 100 % si pas de préservation EDEX jusqu à 75 % d érections si conservation

19 PROSTATECTOMIE RADICALE (5) Résultats carcinologiques Critères : PSA indetectable à 7 ans au minimum Facteurs pronostique : - Volume - Grade - Extension capsulaire - Taux de PSA sur BP sur pièce PTI-T2 : le taux de PSA indetectable à 5 ans est : - 81 à 92 % si capsule et marges à 82 % si capsule + et marges UNIFOCAL Taux de survie des PTI - T2 : - 10 ans : 96 % si marges - 15 ans : 82 à 91 % si marges - 15 ans : 50 % si marges + Si N1 : à priori pas de bénéfice à faire une PR.

20 PROSTATECTOMIE RADICALE (6) Conclusion La PR est un traitement efficace du Cancer de la Prostate aux stades T1 a - b - c et T2 Stades T3 et N1 : à inclure dans des essais cliniques Avantages : Inconvénients : Efficacité sans récidive biologique ni clinique Facilité de surveillance (et détection précoce d une récidive locale) Bonne stadification (maladie locale ou générale selon l examen de la pièce opératoire et le PSA post-op.) et donc traitement complémentaire adapté (radiothérapie ou hormonothérapie) Possibilité de traitement complémentaire à visée curative (radiothérapie) Morbidité précoce et nécessité d un bon état général Morbidité tardive : Impuissance (EDEX) Incontinence urinaire (rééducation - AMS)

21 Critères intervenants dans le choix d un traitement EDV Stade - PSA initial - score de Gleason Obstruction prostatique (critère ++) Durée d incapacité Efficacité Séquelles décision commune avec le patient

22 MODALITES THERAPEUTIQUES (1) Traitements à visée curative : Chirurgie Radiothérapie Curithérapie T combiné : PR + RP RP + HP

23 MODALITES THERAPEUTIQUES (2) Traitement par surveillance / Tt différé Stades T1C et T2 : si EDV < 10 ans Surtout si stade et Gleason faibles bien expliquer au patient pour limiter son anxiété stades T1a : si > 65 ans, réévaluer par de nouvelles BP et un nouveau PSA (références médicales)

24 MODALITES THERAPEUTIQUES (3) : Hormonothérapie Dans les stades T1 - T2 - T3 si EDV < 10 ans.

25 Critères intervenant dans le choix d un traitement pour chaque option thérapeutique (stades T1 - T2) Contre indications : de la PR : état général et morbidité à la RP et curithérapie : obstruction prostatique EDV < 10 ans Evaluation de l efficacité critères de rémission complète après PR : PSA indétectable à 7 ans après RP et CP : non définis critères d évolution pour RP et CP : du PSA sur 3 dosages successifs. dépistage précoce de récidives après PR (histologie pièce - PSA) Traitement complémentaires (de rattrapage) à visée curative après PR Effets indésirables.

26 Radiothérapie No T1 T2 Prostatectomie radicale PNo - T1 - T2 Curithérapie survie spécifique à 10 ans 67 % 96% 85% survie spécifique à 15 ans 40% 93 % si marges (qqs PSA) 50% si marges + Absence de récidive biologique ou clinique à 5 ans PSA < 20 : 71 à 80 % (selon le nombre de Gy) PSA < 20 : 80 % à 92 % si marges et capsule à 10 ans 70 % pour les T1 78 % pour les T1 et T2 à 15 ans 73 % qqs le PSA 78 % si PSA < 10

27 CONCLUSION (1) Il n existe pas d étude prospective comparant radiothérapie, curithérapie et chirurgie Les études rétrospectives sont méthodologiquements discutables Il n existe donc pas de consensus Il faut donc informer le malade sur les différentes modalités thérapeutiques et leur morbidité.

28 CONCLUSION (2) ADOLFSSON : revue de littérature sur les résultats de la PR, de la RP et de la surveillance des cancers localisés de la prostate (T1 - T2 - Nx - Mo) : Les résultats montrent une meilleure efficacité de la PR pour le délai d apparition des métastases le risque de décès par cancer de la prostate avec une survie spécifique à 15 ans de 93 %

29 CONCLUSION (3) Les études portant sur la radiothérapie externe ont une trop grande heterogénéité (patients, stade tumoral et ganglionnaire, définition des critères de jugement) pour pouvoir effectuer une méta-analyse. Auto évaluation de la radiothérapie : 67 % de dyserection.

30 CONCLUSION (4) les stades T3 sont une indication à la radiothérapie mais après curage ganglionnaire PR : si PSA > 10 faire une extemporanée sur le curage GG radiothérapie : quand doit-on faire un curage (PSA > 15? >20?)