Radio-chimiothérapie du cancer du rectum. Xavier Mirabel

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Yvonne Barrette
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2 5 nouveautés dans le cancer du rectum La RTCT nouveau standard Extension des indications de conservation du sphincter L IRM élément incontournable du bilan L arrivée des thérapeutiques ciblées RTCT des métas hépatiques

sphincter L IRM élément incontournable du bilan L

3 Radiothérapie pré-opératoire du cancer du rectum Réduit le risque de récidive locale de 50 % Améliore la survie 9 grandes études randomisées Méta-analyse Camma ; JAMA 2000;284: Réduit la mortalité par cancer de 30 % à 5 ans Réduit la mortalité globale de 20 % à 5 ans Pahlman ; N Engl J Med ; 1997, 336: Méta-analyse Camma ; JAMA 2000;284: Méta-analyse du CCCG ; Lancet 2001; 358: Ce bénéfice de la radiothérapie se maintient avec une chirurgie «optimale» de type TME Kapiteijn ; N Engl J Med 2001;345:638-46

20 % à 5 ans Pahlman ; N Engl J Med ; 1997, 336:980 987 Méta-analyse Camma ; JAMA 2000;284:1008-1015 Méta-analyse du CCCG ; Lancet

4 3 essais randomisés de radiochimiothérapie dans le cancer du rectum (T3T4 et/ou N+) EORTC FFCD 9203 Essai Polonais RT/RCT RT/RCT RT/RCT 45 vs 45 Fufol 45 vs 45 Fufol 5x5 vs 50,4 Fufol Nbs patients 405/ / /157 Toxicité > G2 37%/54% (0,005) Toxicité> G3 2,7%/14,6% (0,001) 3%/18% (0,001) YpT0 (N0) 5,3%/14% (0,001) 3,7%/11,7% (0,001) 1%/16% (0,001) Conservation sphincter 52,4%/55,6% (0,05) 52%/52% 61%/58%

363/370 155/157 Toxicité > G2 37%/54% (0,005) Toxicité> G3 2,7%/14,6% (0,001) 3%/18% (0,001) YpT0 (N0)

5 La RTCT diminue le risque de récidive locale Récidive locale à 5 ans 17 % vs 9 % Bosset NEJM 2006

6 La RTCT diminue le risque de récidive locale Récidive locale à 5 ans 16 % vs 8 % Gérard JCO 2006

7 La RTCT pré-opératoire : pas de bénéfice en survie Bosset ; NEJM 2006

8 Quelle chimio? Fu Fol? En pratique FU continu Capecitabine (Xeloda) Xelox

9 La RCT pré-opératoire permet d augmenter le taux de conservation sphinctérienne 2 essais randomisés RTCT pré-op - chirurgie s6-8 vs RTCT post-op NSABP 03 conservation sphincter à 5 ans 44 vs 34 % p<0.05 essai Allemand AO/ARO/AIO conservation sphinctérienne 35 vs 18 % p < 0.05

RTCT post-op NSABP 03 conservation sphincter à 5 ans 44 vs 34 % p<0.

10 Taux de conservation sphinctérienne expérience du Centre % % % % chirurgie rectum chirurgie conservatrice

5 % 2004 95 % 2005 95 % 30 25 20 15 10 5 0

11 Indications de conservation du sphincter conservation sphinctérienne si marge distale per-opératoire > 1 cm résection inter-sphinctérienne amputation abdominopérinéale marge distale < 1cm envahissement du plancher pelvien et/ou du canal

résection inter-sphinctérienne amputation

12 Indications de la radiothérapie pré-opératoire Indication Tiers moyen et inférieur T3-T4 et/ou présumées N+ RT-CT pré-opératoire si tumeur localement évoluée sur l IRM à discuter T3N0 du moyen rectum avec envahissement limité du mésorectum sur l IRM T1-2 présumées N+ Pas d indication T1-T2 N0 sans indication d AAP Tiers supérieur opérable R0 RPC 2005

discuter T3N0 du moyen rectum avec envahissement limité du mésorectum sur l IRM T1-2

13 Explorations indispensables au choix des thérapeutiques néo-adjuvantes toucher rectal écho-endoscopie rectale IRM pour les tumeurs T3-T4 (marge circonférentielle) TDM thoraco-abdominal ou échographie hépatique et cliché thoracique

pour les tumeurs T3-T4 (marge circonférentielle) TDM

14 Écho endoscopie rectale T1-T2 N0 T3-T4 et/ou N+ Chirurgie IRM Marge circonférentielle > 1 mm Marge circonférentielle 1 mm RT RTCT Chirurgie RPC 2005

15 Métastases synchrones 20 à 30% des patients + fréquent <- sensibilité de l imagerie 2 situations M+ résécables M+ non résécables

16 Cancer rectal M+ hépatiques résécables Bilan pré-opératoire Métastases résécables (RCP avec chirurgien) T 1 T 2 N 0 M 1 T 3 N X M 1 marge IRM > 1 mm T 3 T 4 N x M 1 marge IRM 1 mm Chirurgie RT 5x5 Chirurgie ± CT CT Chirurgie RT CT Chirurgie

T 3 N X M 1 marge IRM > 1 mm T 3 T 4 N x M 1 marge IRM 1 mm

17 Cancer rectal M+ synchrones non résécables cancer symptomatique RTCT à visée systémique en l absence de complications relevant de la chirurgie cancer non symptomatique CT première RPC 2005

18 Essai en cours : Accord 12 Adénocarcinome du rectum indication de RT Randomisation 50 Gy + Xelox 45 Gy + capecitabine Chirurgie : TME Stratégie thérapeutique laissée au libre choix de chaque institution

19 3 essais en préparation Faire mieux que Folfox ou Xelox en pré-op? En intensifiant la chimio : peut-on diminuer l agressivité chirurgicale? Tumeurs évoluées ou métastatiques : optimiser le traitement initial

20 Faire mieux que Xelox? phase II randomisé - T3 N0-1-2 groupe A groupe B CT RTCT - chir RTCT - chir chimiothérapie d induction: bevacizumab (Avastin ) Folfox-4 radiochimiothérapie: bevacizumab + 5-FU + radiothérapie Taux de pièces stérilisées

21 Essai Greccar 2 RT 50 Gy + Xelox Répondeurs (clinique + EES + IRM) Tumeur résiduelle < 2 cm Tumorectomie (puis TME si ypt2-3) vs TME

22 Intensifier le traitement pour des malades de mauvais pronostic : essai Accord % des cancers colorectaux surexpriment l EGFR Al-Kasspooles 1993 ; Grandis 1993 phase II cancers du rectum localement avancés non résécables d emblée (T4 Nx M0) ou localement avancés métastatiques synchrones avec métastases résécables d emblée (T3-4 Nx ou T2 N+ M1) 50 Gy + capecitabine + oxaliplatine + cetuximab Chirurgie FOLFOX 4 + cetuximab

23 Synthèse des indications et recherche clinique chirurgie d'emblée RT pré-op RTCT Xeloda haut rectum opérable R0 + moyen bas rectum T1-2 N0 +? RTCT Xelox moyen bas rectum T3-4 et/ou N+ + très bas rectum conservation sphinctérienne + étude clinique Xeloda vs Xelox > Folfox avastin phase II (Xeloda vs Xelox?) Greccar 2 rectum inopérable évolution locale + Xelox Erbitux métas hépatiques opérables + Xelox Erbitux métas hépatiques inopérables + PHRC stéréotaxie Irinotécan rectum inop état général ou tares + +? (RT erbitux?)

24 RT stéréotaxique hépatique Wulf ; Acta Oncol 2006

25 Contre-indications? Cirrhose child C relative ml foie sain < 30 Gy absolue 2 Ne sont pas des contre-indications : Thrombose porte Taille T Nombre de lésions (1) Zeng ; Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005 (2) Schefter ; Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005 Mornex ; Radiother Oncol 2005

26 Dose et fractionnement La dose est le seul facteur pronostique indépendant Dose > 55 Gy Nombreuses options 4 x 10 Gy 70 Gy 1 à 3 x 20 Gy

27 La technique actuelle permet d irradier des lésions mobiles Radiothérapie conformationnelle Synchronisation / mouvements respiratoires Stéréotaxie extra-crânienne Mais c est compliqué!

28 Cyber-knife Respiration spontanée Tracking la machine suit les mouvements internes

29 Cyber-Knife : études cliniques Métastases hépatiques de cancer colorectal (PHRC national) Hépatocarcinome Métastases de mélanome (projet Lillois C2RC) Réirradiation : ORL et métastases osseuses

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