Cancer du Rectum JOURNEES DES 28/11/14. Candice CAROLA Tuteur : Dr MIRABEL

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1 Cancer du Rectum RADIOCHIMIOTHERAPIE JOURNEES DES 28/11/14 Candice CAROLA Tuteur : Dr MIRABEL

2 Plan Généralités (épidémiologie, diagnostic, bilan d extension) PEC néoadjuvante PEC adjuvante PEC métastatique Conclusion

3 Epidémiologie nouveaux cas par an en France Tous stades confondus, la probabilité de survie à 5 ans est d environ 55% (Bossard N 2007)

4 Diagnostic TR Endoscopie Biopsie pour anatomopathologie ADK lieberkhunien ++

5 Bilan extension Loco régional : Echo endoscopie, IRM pelvienne À distance : TDM TAP Bas rectum : 0 à 5 cm marge anale Moyen rectum : > 5 à 10 cm marge anale Haut rectum > 10 à 15 cm marge anale

6 T N M

7 Plan Généralités (épidémiologie, diagnostic, bilan d extension) PEC néoadjuvante PEC adjuvante PEC métastatique Conclusion

8 Une RCT : Quand? Preoperative Versus Postoperative Chemoradiotherapy for Locally Advanced Rectal Cancer: Results of the German CAO/ARO/AIO-94 Randomized Phase III Trial After a Median Follow-Up of 11 Years (JCO 2012) Objectif secondaire Multicentrique en ITT 799 patients Stades II / III Cancer moyen et bas rectum 404 RCT préopératoire 395 RCT postopératoire 50,4 Gy 5FU 1 ère et 5 ème semaines de la radiothérapie Chirurgie 4 à 6 semaines après RCT préopératoire Chimiothérapie adjuvante 4 semaines après chirurgie Objectif principal SG à 10 ans non significatif p>0,05 Diminution des récidives locales à 10 ans NEOADJUVANT

9 Une RCT néoadjuvante : Pourquoi? Preoperative Radiotherapy With or Without Concurrent Fluorouracil and Leucovorin in T3-4 Rectal Cancers: Results of FFCD 9203 (JCO 2006) 733 patients Stades II / III Cancer bas et moyen rectum 1 bras radiot seule 1 bras RCT concomittante 45 Gy 25 fractions en 5 semaines FUFOL 350 mg/m² semaine 1 et semaine 5 Chirurgie 3 à 10 semaines à la fin de la radiothérapie Objectif principal : survie globale à 5 ans pas de différence significative 67,9% bras RT vs 67,4% bras RCT p=0,684 Toxicité plus fréquente avec RCT 14,6% vs 2,7 p<0,05 Récidives locales à 5 ans 16,5% RT vs 8,1% RCT p = 0,04

10 Une RCT néoadjuvante : Comment? Chemoradiotherapy with capecitabine versus fluorouracil for locally advanced rectal cancer: a randomised, multicentre, non-inferiority, phase 3 trial (Lancet oncol 2012) Mars 2002 Décembre patients Stade II / III Cancer rectum 197 capécitabine + RT 195 5FU + RT RT 50,4 Gy 1650mg/m² capécitabine 1000mg/m² 5FU 1 ère et 5 ème semaine Amélioration de la SG à 5 ans avec le XELODA Objectif principal SG à 5 ans 76% [95% CI 67 82] groupe capécitabine vs 67% [58 74] groupe 5FU; p= Récidive locale similaire 6% groupe capecitabine vs 7% groupe 5FU, p=0 67

11 Ajout Oxaliplatine en néoadjuvant? Essai PETTACC 6 Pas de bénéfice sur la SSP, plus de toxicités : pas Objectif principal d oxaliplatine : survie en néoadjuvant sans maladie à 3ans RT 50,4 Gy Cape : 825mg/m2 2x/j pdt ARCC puis 1000 mg/m2 J1-J14 Oxaliplatine 50mg/m2 J1/J8/J22/J29 puis 130mg/m2 ttes les 3 semaines

12 Qu en est il de la Radiothérapie 5*5 Gy en néoadjuvant? 25 Gy sur 5 jours consécutifs Courte «short course radiothérapie» 67,2% RTC 66,2% RCT Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer K. Bujko1 (2006) 312 patients en ITT Entre avril 1999 et février 2002 multicentrique Stades II / III Cancer Rectum résécable 58,4% RTC 55,6%RCT 1 bras RT courte 5*5 25 Gy 5 fractions de 5 Gy puis une chirurgie < 7 J 1 bras RCT longue 50,4 Gy 28 fractions 1,8 Gy + FUFOL puis une chirurgie 4 à 6 semaines après la RT But : comparer la survie Efficacité identique

13 RTC vs RCT Avantages RTC : durée 5 jours meilleure observance coût plus faible toxicités précoces plus faibles Patients âgés (diminue les déplacements et simplifie le projet thérapeutique) Tumeurs préocclusives Avantages RCT : délai long (25 jours) permet une réduction du volume tumoral pour la chirurgie améliore le contrôle local Randomized Trial of Short-Course Radiotherapy Versus Long- Course Chemoradiation Comparing Rates of Local Recurrence in Patients With T3 Rectal Cancer: Trans-Tasman Radiation Oncology Group Trial (JCO 2012) Moins de récidive locale à 3 ans dans le groupe LC 4,4% vs 7,5% dans le groupe SC p=0,24

14 Radiochimiothérapie TNCD Néoadjuvante À partir des stades II (T3-T4) Xeloda RadioT 50Gy (Longue) CAP50 50 Gy en 25 fractions sur 5 semaines (2Gy par fraction) Capécitabine PO 1600mg/m² en deux doses matin et soir de 800mg/m² les jours de séance de radiot (5J/7) Chirurgie 5 à 7 semaines après la fin de la radiothérapie +/- Chimiothérapie adjuvante (N+, embols vasculaires ou lymphatiques, tumeur peu différenciée, engainement périnerveux)

15 Essai en cours PRODIGE 23 NEOADJUVANT Phase III, multicentrique, randomisée, ouverte CAP50 néoadjuvant/6semaines/chirurgie (bras A) 6 cycles mfolfirinox puis CAP50 et chirurgie (bras B) T3T4 résécables avant 76 ans Tumeur < 15 cm de la marge anale Objectif principal : survie sans maladie à 3 ans après traitement

16 Plan Généralités (épidémiologie, diagnostic, bilan d extension) PEC néoadjuvante PEC adjuvante PEC métastatique Conclusion

17 Chimiothérapie adjuvante : pour qui? Adjuvant Treatment for Locally Advanced Rectal Cancer Patients After Preoperative Chemoradiotherapy: When, and for Whom? (clinical colorectal cancer 2014 Elsevier) Etude rétrospective Juillet 2004 Février 2013 Monocentrique 118 patients Stades II et III Cancer moyen et bas rectum Chimiothérapie néoadjuvante + chirurgie + chimiothérapie adjuvante ypt 3-4/N+ diminution de la SG et SSP : chimiothérapie adjuvante pour augmenter la SG

18 Objectif principal Chimiothérapie adjuvante : pourquoi? Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study QUASAR Collaborative Group (Lancet 2007) Multicentrique ITT Mai 1994 Décembre patients Stade II ++ (N0) / III 1622 FUFOL 1617 observation Objectif principal mortalité toute cause RR 0,82 (IC95%0,70-0,95) p=0,008 RR 0,78 (IC95%0,67-0,91) p=0,001 Diminution du % de mortalité et du % de récidive

19 Quelle chimiothérapie adjuvante? Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin versus fluorouracil and leucovorin as adjuvant chemotherapy for locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiotherapy (ADORE): an open-label, multicentre, phase 2, randomised controlled trial (Lancet oncol 2014) ITT Novembre 2008 Juin 2012 Adjuvant 321 patients Stades II ou III Cancer moyen et bas rectum 161 patients : 4 cycles FUFOL (380mg/m² fluorouracil leucovorin 20 mg/m² J1J5 /4semaines) 160 patients : 8 cycles FOLFOX (80mg/m² oxalipatine leucovorin 20mg/m² 5FU bolus 400mg/m² J1 5FU infuseur 2400mg/m² 46h /2semaines) Objectif principal SSP 3 ans Amélioration SSP à 3 ans avec le FOLFOX

20 Statut MSI Bénéfice chimio adjuvante reste effectif en cas de tumeurs MSI SSR à 3 ans était de 87,5 % en cas de traitement par FOLFOX4 et de 78 % en cas de traitement par LV-5FU2 chez les patients MSI de stades II et III (HR = 0,52 ; IC 95 : 0,24-1,14) Meilleure SSR avec instabilité microsatellite

21 Radiochimiothérapie TNCD Adjuvant Envahissement ganglionnaire découvert aux résultats anatomopathologique (FOLFOX yp T3T4N+) Si exérèse R1 ou R2, soit comme une alternative à la reprise chirurgicale soit comme traitement préopératoire avant réintervention chirurgicale (RadioChimiothérapie) Pour les tumeurs pt4

22 Plan Généralités (épidémiologie, diagnostic, bilan d extension) PEC néoadjuvante PEC adjuvante PEC métastatique Conclusion

23 M+ hépatiques synchrones Survie à 5 ans M+ 20% PRONOSTIC Rectum M+hépatique synchrone T1T2N0 chirurgie avec exérèse mésorectum d emblée T3T4Nx potentiellement résécable RCT 50,4GY Xeloda 5semaines Résecable : chimio périopératoire folfox Potentiellement résécable : chimio induction (folfox,folfiri,thérapies ciblées)

24 Quand traiter la M+ hépatique // au K du Rectum? Résection différée Résection simultanée ou combinée Attitude classique 1)rectum 2)M+ Attitude reverse 1)M+ 2)rectum Aucune étude prospective comparant les différentes stratégies Essai en cours METASYNC : CCR M+ hépatiques synchrones/ bras A résection simultanée bras B résection différée / obj : survie et complications Stratégie oncologique puis chirurgicale

25 Métastatique / thérapies ciblées Etude CALGB HJ Lenz et al.; A5010_ESMO 2014 Résultats selon le RAS 1 ère ligne CCRM Randomisée phase III multicentrique Objectif principal : survie globale en ITT Choix FOLFOX ou FOLFIRI par investigateur

26 Métastatique / thérapies ciblées Focus sur les patients opérés Survie supérieure à 30 mois dans 180 opérés parmi les 1137 les deux patients bras inclus 105 dans le bras chimio-cetux (taux de réponse de 68%) 75 dans le bras chimio-beva (taux de réponse 82%) Importance de déterminer le statut RAS dés la 1 ère ligne

27 CONCLUSION Radiochimiothérapie dans le bas et moyen rectum Néoadjuvante T3-T4 +/-N+ : diminution des récidives locales CAP50 RadioT 5*5 Gy? coût, patients âgés, tumeurs pré occlusives Attente Prodige 23 : ajout d une chimiot par mfolfirinox à CAP50 en néoadjuvant? Adjuvante ypt3-t4 N+ : FOLFOX Métastatique : pas de consensus pour les M+ hépatiques synchrones résécables, statut RAS

28 Cancer du Rectum RADIOCHIMIOTHERAPIE JOURNEES DES 28/11/14 Candice CAROLA Tuteur : Dr MIRABEL