Radiothérapie conformationnelle de l oropharynx

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1 Radiothérapie conformationnelle de l oropharynx

2 Epidémiologie 4 éme cancer, nouveaux cas/an (en 2000) 5600 décès chez les hommes et 900 chez les femmes (2000) Amygdale,voile du palais, base de langue FDR: alcool, tabac, HPV Symptomatologie: dysphagie haute, otalgie unilatérale, adénopathie cervicale Aupérin A, Hill C. Cancer Radiother Feb;9(1):1-7. Epub 2005 Jan 18

3 Classification TNM UICC 2002 Tis: Carcinome in situ T1: Tumeur < à 2 cm dans sa plus grande dimension T2: Tumeur > à 2 cm et < 4 cm T3: Tumeur > 4 cm T4: T4a: tumeur envahissant une des structures suivantes : larynx, musculature profonde ou extrinsèque de la langue, muscle ptérygoïdien médian, palais osseux, mandibule T4b: tumeur envahissant une des structures suivantes : muscle ptérygoïdien latéral, apophyses ptérigoïdes, paroi latérale du nasopharynx, base du crâne ou englobant l'artère carotide

4 Anatomo-pathologie Carcinome épidermoide de loin le plus fréquent (85-90%), les lymphomes malins, puis les adénocarcinomes Facteurs pronostics défavorables: N+ N+ R+ Marges de résection + ou < 5 mm Infiltrations périnerveuses Emboles lymphatiques

5 Indications (résumé) Stades T1à T3 superficiels N0-N1: RTE sur T et N ou Chir T et N (puis en fonction de l anat path ttt complémentaire par RTE +/- CTH) Stades T1 T2 N2 ou N3 et T3 T4 N0-N3: RTE/CTH ou Chir T et N puis RTE+/- CTH en fonction des facteurs histopronostiques

6 En salle de consultation 1 Le patient : État général OMS Age, poids, taille ATCD, traitement, co-morbidités Examen ORL avec schéma Signes cliniques

7 En salle de consultation 2 Bilan complémentaire Compte rendu chir Anatomo-pathologie Pan endoscopie TDM cervico-thoracique Bilan dentaire avec OPT +/- soins Bilan nutritionnel Eventuellement: IRM (tumeur T3/T4) Echographie cervicale Morpho-TEP Gastrostomie

8 Simulation

9 Simulation

10 Volumes cibles GTV : tumeur macroscopiquement visible sur l imagerie et à l'examen clinique Si Tumeur en place : CTV2 T(66 à 70 Gy): GTVT+ 3 à 10 mm selon extension Si Post op : CTV2 lit op (60-66 Gy): lit op + 10 mm en regard des berges positives ou limites (< 5mm) Eisbruch, Semin Radiat Oncol 2002;12(3): Chao C, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; vol 53. 5; pp:

11 Volumes cibles CTV2 N (66-70 Gy): GTV N + 5 mm pour ADP < 3 cm Extension péri ganglionnaire : 98% < 5 mm Pas de relation entre extension extra-capsulaire et taille N (pour ADP < 3 cm) Si muscle envahit ou proche inclure le muscle atteint sur au moins 1 cm dans le CTV S. Apisarnthanarax, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 3, pp , 2006

12 Volumes cibles CTV2 N+R+ (post op Gy): Zone initiale avec marge de 1 cm Si muscle envahi ou proche: Prendre le muscle sur tout le niveau ganglionnnaire V. Gregoire et al. / Radiotherapy and Oncology 79 (2006) 15 20

13 Volumes cibles CTV1 T CTV1 T (50-56Gy): Correspond au risque microscopique péritumoral (50-56Gy) Dépend histoire naturelle des cancers : La localisation tumorale De l extension tumorale (stade T) Notion de risque (connaissance et appréciation médicale) Recommandations pour les volumes: M. Lapeyre, Cancer-Radiothérapie (9) 2005; Eisbruch, Semin Radiat Oncol 2002;12(3): (12)

14 RAPPEL ANATOMIQUE BARRIERES ET ZONES DE DIFFUSION

15 M.Ptérygoïdien latéral Radio-anatomie M.Ptérygoïdien médial Voile du palais M temporal Masséter M. constricteur du pharynx Parotide M.tenseur du voile Orifice tubaire Espace para-pharyngé M.pré vertébraux

16 Radio-anatomie Sillon amygdaloglosse Voile Pilier ant M ptérygoïdien Médial Masséter Parotide Espace para-pharyngé Espace para-pharyngé Carotide ext Carotide interne Jugulaire int Styloïde

17 Base de Langue Tissus mous du cou Sillon amgydalo-glosse Muscles stylloglosses, styllopharyngés et styllo hyoidiens Espace sublingual Espace carotidien

18 Base de Langue Vallécules Sinus piriforme Face linguale épiglotte Loge préépiglottique Repli pharyngoépiglottique

19 Pilier antérieur et postérieur langue M palatoglosse Voile puis palais dur Trigone rétromolaire Sillon gengivo-jugal M palato pharyngé - constricteur moyen du pharynx - Repli pharyngoépiglottique - Bord post cartilage thyroïde Raphe ptérygomandibulaire face int. Joue Puis fosse infra temporale

20 Loge amygdalienne Pilier antérieur M constricteur du pharynx Sillon amygdaloglosse Pilier post Paroi oropharyngée post Espace parapharyngé Base du crane Loge sousmaxillaire Repli pharyngo epiglotique

21 Voile Paroi latérale du cavum Palai dur M constricteur sup. du pharynx Pilier antérieur Pilier postérieur Fosse amygdalienne Espace parapharyngé M. Ptérygoidien médial

22 Rouvière Compartiments para-pharyngés

23 Rouvière Compartiments para-pharyngés

24 Compartiments para-pharyngés

25 Oropharynx : extensions Extension antéro-latérale et supérieure Atteinte du raphé ptérygomandibulaire : cavité buccale, FIT, espace submandibulaire

26 Volumes cibles CTV1 T Volumes en fonction de l atteinte initiale : M. Lapeyre, Cancer-Radiothérapie (9) 2005;

27 Volumes cibles CTV1 T

28 Volumes cibles CTV1 N0 Classification V. Grégoire Robbins et al, 1991

29 Volumes cibles CTV1 N0 Consensus INTERGROUPE 1. CT-based delineation of lymph node levels and related CTVs in the node-negative neck: DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC,RTOG consensus guidelines.gregoire V et al, Radiother Oncol Dec;69(3):

30 Volumes cibles CTV1 N0

31 Volumes cibles CTV1 N0 Si atteinte du groupe II ou si N2-N3 il est recommandé d inclure l espace rétrostyloidien V. Gregoire et al. / Radiotherapy and Oncology 79 (2006) 15 20

32 Volumes cibles CTV1 N0 Si atteinte du groupe IV ou Vb il est recommandé d inclure la fosse sous claviculaire. V. Gregoire et al. / Radiotherapy and Oncology 79 (2006) 15 20

33 CTV N post-op N+R- et N+R+ Si N+R+: prendre le niveau ganglionnaire entier jusqu à la peau Chao C, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; vol 53. 5; pp:

34 Exemple : T base de langue

35 Contraintes aux organes à risques Tronc cérébral Nerf optique Chiasma Moelle épinière Œil Cristallin Parotide controlatérale Parotide homolatérale Articulation temporo-mandibulaire Larynx sain Oreille interne Plexus brachial Dose max : 50 Gy Dose max : 54 Gy Dose max : 54 Gy Dose max : 45 Gy Dose moyenne < 35 Gy Dose la plus basse possible V26 < 50 % Dose moyenne < 30 Gy Dose la plus basse possible Dose max : 65 Gy Dose max : 20 Gy Dose max : 60 Gy Dose max : 55 Gy dose équivalente en fractions de 2 Gy ; D après Guide des procédures en radiothérapie externe 2007

36 Prescription Dose au point ICRU : Tumeur et Np : Gy Volume tumoral microscopique Gy Couverture selon ICRU 62: 95%< PTV <107% Photons haute énergie X6 Fractionnement : 2 Gy/fr, 5 fr/sem, 7 semaines Champs : Conventionnel : 2 faisceaux lat opposés +/- faisceau ant sus claviculaire RC3D - RCMI : 4/5 faisceaux équidistants

37 Exemple de FX 2D M. Lapeyre (Editions Aventis)

38 Exemple de FX 3D et RCMI IMRT RC 3D

39 Ex : T de base de langue IMRT en 1 temps (Chao) CTV 70 (T et N) =GTV T + 1 cm > 5 mm Np platysma Para-spinal GTV T GTV N

40 CTV HR = CTV 70 + marge > = 5 mm base restante +niveaux N contigus Base de langue IMRT en 1 temps (Chao) Niv Ib Niv II Gl sous mandib Niv II IMRT en 2 temps CTV 50 : niveaux gg faible risque

41 Validation du plan de traitement Validation du plan de traitement Couverture des volumes cibles : 95 % < PTV < 107 % Respect des contraintes de dose (OAR) : HDV Volumes critiques : Moelle épinière, tronc cérébral, nerfs optiques, chiasma Autre volumes critiques : parotides, hypophyse articulations temporo-mandibulaires, encéphale, cochlées et oreilles internes, cavité buccale, larynx.

42 Contrôle hebdomadaire du traitement Image portale comparé aux images de référence (DRR) Consultation de suivi hebdomadaire avec cotation des toxicités aigues avec par ex l échelle CTCAE V3.0»

43 Après le traitement Surveillance (exemple de protocole): Bilan clinique tous les 3 mois (alternance RT/ORL) pendant 2 ans, tous les 6 mois pendant 3 ans, tous les ans pendant 10 ans. Surveillance dentaire RP : 1 fois par an TSH : 1 fois par an si irradiation thyroïdienne Option : TDM cervico-thoraxique: base-line à 3mois Suivi : hygièno-diététique, sevrage alcool-tabac (consultation spécialisée)

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