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1 THESAURUS Cancer ORL Texte Crt Juin 2015 Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 1 sur 28

2 INDEX DES ARBRES DECISIONNELS Arbre Titre Page Ia Attitudes thérapeutiques (avant radiothérapie) 3 Ib Attitudes thérapeutiques (après radiothérapie) 4 II Cancer des lèvres 5 III Cancer du plancher buccal 6 IV Cancer de la face interne de la je 7 V Tumeur de la langue mobile 8 VI Cancer de la commissure intermaxillaire 9 VII Cancer du voile du palais 10 VIII Cancer de la région amygdalienne 11 IX Cancer du sillon amygdalo-glosse 12 X Cancer de la base de langue 13 XI Cancer de la paroi postérieure de l oropharynx 14 XII Cancer du sillon glosso-épiglottique (vallécules) 15 XIIIa Cancer laryngé supra-glottique (T1-T2) 16 XIIIb Cancer laryngé supra-glottique (T2-T3-T4) 17 XIV Cancer laryngé du plan glottique 18 XV Cancer laryngé ss-glottique 19 XVI Cancer de l hypopharynx 20 XVII Cancer de la région rétrocricoïdienne 21 XVIII Cancer de la paroi postérieure de l hypopharynx 22 XIX Traitement adénopathie sans porte d entrée 23 XX Tumeur des sinus 24 XXI Tumeur du cavum 25 XXII Surveillance des cancers thyroïdiens après thyroïdectomie et administration d une dose ablative d iode 131 XXIII Carcinome épidermoïde cutané 27 XXIV Biopsie d une lésion cutanée (violacée) suspecte de carcinome de Merkel Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 2 sur 28

3 Arbre Ia Attitudes thérapeutiques (avant radiothérapie) BILAN BUCCO-DENTAIRE Clinique et Radiologique Foyers infectieux bucco-dentaires? Mise en état buccodentaire (MEBD) - Conseils hygiène buccodentaire (Cf. texte) - Détartrage-polissage - Organisation consultation postradiothérapie Soins conservateurs et de parodontie possibles? Compliance patient? Soins conservateurs Extractions dentaires Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 3 sur 28

4 Arbre Ib Attitudes thérapeutiques (après radiothérapie) Dose > 40 Gy sur les maxillaires et les parotides? - Fluoroprophylaxie à vie Surveillance professionnelle ts les 4 à 6 mois Soins conservateurs et de parodontie possibles? Extractions dentaires? - Ss AL ALR - CI : A intra ligamentaire, intra septale, intra diploïque - OCE : RAS - Endodontie : ss antibioprophylaxie et champ opératoire - Parodontie : détartrage - surfaçage - Rapport bénéfice-risque (risque ORN majoré à la mandibule) Procédure : - AL AG selon nombre d extractions - Ss antibioprophylaxie jusqu à cicatrisation muqueuse - Régularisation osseuse (élimination des épines osseuses) - Comblement alvéolaire (colle biologique par exemple) - Sutures «étanches - CI : parodontie chirurgicale - Conseils hygiène bucco-dentaire - Fluoroprophylaxie pendant 2 ans - Surveillance professionnelle semestrielle Réhabilitation prothétique? Indispensable pr les fonctions orales Réalisation de prothèses atraumatiques Réévaluation rapprochée les premières semaines après la pose (fragilité muqueuse, diminution bords) Si curiethérapie : - Gttières de protection plombée osseuse et dentaire à porter durant la curiethérapie - Conseils d hygiène buccodentaire - Surveillance professionnelle semestrielle Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 4 sur 28

5 «Reconstruction» : de tte façon, elle est systématique alors il s agit d une contre-indication chirurgicale Arbre II Cancer des lèvres F1 Taille? < 1 cm 1 à 3 cm > 3 cm (hors T4) T4 N0? CURIE CURIE N clinique? bilat. Opérable? Traitement Surveillance (Np) Evidement /- Surveillance Evidement bilat. /- /- CHIMIO Si facteurs péjoratifs sur le N pn? RADIO-CHIMIO concomitante Evidement Surveillance F2 sur N RADIO-CHIMIO Si facteurs de mauvais pronostic F1 : Classification TNM F2 : Facteurs de mauvais pronostics Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 5 sur 28

6 Arbre III Cancer du plancher buccal Taille? < 1 cm 1 cm > T < 4 cm T > 4 cm T4 Résection-suture Opérable? N0? (Np) F1 Uni bilat. bilat. Traitement Surveillance N à l anapath? RADIO-CHIMIO concomitante seule Surveillance F1 : Type de chirurgie et curage F2 : Facteurs de mauvais pronostics F2 RADIO-CHIMIO Si facteurs mauvais pronostic Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 6 sur 28

7 Arbre IV Cancer de la face interne de la je Tumeur résécable? Homolatéral /- RECONSTRUCTION Traitement CETUXIMAB) seule T < 1 cm T > 1 cm N0? Exérèse complète? Surveillance Reprise possible? Reprise chirurgicale CURIE F1 RADIO-CHIMIO concomitante Si facteurs mauvais pronostic F1 : Facteurs de mauvais pronostic Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 7 sur 28

8 Arbre V Tumeur de la langue mobile Taille? T < 4 cm (T1, T2) T > 4 cm (T3 T4) F1 Glossectomie partielle uni bilat. Opérable? pn? Glossectomie reconstruction bilat. Traitement CETUXIMAB) Surveillance CURIE de barrage RADIO-CHIMIO concomitante seule F1 : Type de chirurgie et curage Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 8 sur 28

9 Arbre VI Cancer de la commissure intermaxillaire Tumeur résécable? Buccopharyngectomie /- mandibulectomie Homolat. Facteurs de mauvais pronostic? Traitement médical (CHIMIO CETUXIMAB) RADIO-CHIMIO concomitante Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 9 sur 28

10 Arbre VII Cancer du voile du palais Opérable sans risques fonctionnels? bilatéral T2 N0 Taille / N? T3 T4 et/ N RADIO-CHIMIO Si facteurs de mauvais pronostic Traitement médical (CHIMIO Surveillance pr les cas sélectionnés Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 10 sur 28

11 Arbre VIII Cancer de la région amygdalienne Taille? T1-T2-N0 Autres Opérable? T N F1 Critères de traitement postopératoire? Traitement Traitement TN Critères de traitement post-op? Surveillance seule CHIMIO F1 Voir les critères de traitement post-opératoire en début de chapitre Surveillance seule - CHIMIO Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 11 sur 28

12 Arbre IX Cancer du sillon amygdalo-glosse Tumeur résécable? Oui Non F1 Critères de traitement postopératoire CHIMIO/TT med seule Non Oui Surveillance seule /Chimio F1 Voir les critères de traitement post-opératoire en début de chapitre Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 12 sur 28

13 Arbre X Cancer de la base de langue Opérable sans risques fonctionnels majeurs et absence de critères initiaux pr la radiochimiothérapie concomitante? Traitement F1 Critères de traitement post-opératoire Surveilance /- CHIMIO F1 Voir les critères de traitement post-opératoire en début de chapitre Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 13 sur 28

14 Arbre XI Cancer de la paroi postérieure de l oropharynx T1, T2, N0? seule Traitement /- traitement postopératoire sur cas sélectionnés Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 14 sur 28

15 Arbre XII Cancer du sillon glosso-épiglottique (vallécules) CI à la chirurgie partielle risques fonctionnels majeurs avec critères initiaux -CT concomitante? bilat. TT adjuvant en fonction de l histologie (Laryngectomie totale) Bilat. Traitement TT adjuvant en fonction de l histologie Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 15 sur 28

16 Arbre XIII a Cancer laryngé supra-glottique (T1 T2) Tumeur brgeonnante peu infiltrante? Résection Endoscopique Laryngectomie partielle possible? Site, TNM, état respiratoire Laryngectomie Partielle bilat. Traitement /- des aires ganglionnaires Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 16 sur 28

17 Arbre XIII b Cancer laryngé supra-glottique (T2 - T3 T4) Classification? T2 T3 avec larynx mobile inaccessible à chirurgie partielle refus LT T3 certains T2 T4 CI à un traitement médical? Opérable? Traitement CETUXIMAB) (Laryngectomie totale) bilatéral TPF d induction Réponse > 50 % Et/ remobilisation? Traitement (laryngectomie totale) bilat. Traitement /- CHIMIO SI ECHEC : Laryngectomie totale de rattrapage /- évidement Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 17 sur 28

18 Arbre XIV Cancer laryngé du plan glottique Classification? T1 T2 T3 T4 URGIE URGIE Option : Refus LT CI à un traitement médical? Opérable? Traitement TPF d induction (laryngectomie totale) bilat. Traitement (laryngectomie totale) bilat. Réponse > 50 % Et/ remobilisation? /- Cetuximab Traitement Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 18 sur 28

19 Arbre XV Cancer laryngé ss glottique Classification? T1 «Gros» T1 T2 T3 T4 Extension limitée < 5 mm vers le bas Extension limitée > 5 mm Endoscopique externe Résécable? refus LT Laryngectomie totale Bilat. /- CHIMIO Traitement Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 19 sur 28

20 Arbre XVI Cancer de l hypopharynx Classifications T1 T2 T3 larynx mobile T3 larynx fixe T4 Ou Traitement partielle /- CHIMIO (Pharyngolaryngectomie totale) bilatéral CI à un traitement médical? TPF d induction Réponse > 80 % Et/ remobilisation? Traitement (Paryngolaryngectomie totale) bilat. Opérable? Traitement /- CHIMIO SI ECHEC : Pharyngolaryngectomie totale de rattrapage /- évidement Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 20 sur 28

21 Arbre XVII Cancer de la région rétrocricoïdienne F1 T1 limité, brgeonnant, peu infiltrant? Résécable? exclusive (rare) PLT bilat. Traitement F2 RADIO-CHIMIO Concomitante Si facteurs de mauvais pronostic F1 : Classification F2 : Facteurs de mauvais pronostic Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 21 sur 28

22 Arbre XVIII Cancer de la paroi postérieure de l hypopharynx T1, T2? (T1, T2) (T3, T4) Opérable? RADIO-CHIMIO concomitante bilatéral si T > 2 cm RADIO-CHIMIO concomitante Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 22 sur 28

23 Arbre XIX Traitement adénopathie sans porte d entrée Bilan d imagerie : - Echographie thyroïdienne - Scanner cervico-médiastinal et thoracique - IRM si dte sur une tumeur de base de langue cavum TEP - Ponction cytologique /- TG Bilan positif? Panendoscopie Adénectomie avec EHE biopsie si adénopathie inextirpable Voir T Extirpable? Si Carcinome épidermoïde : Amygdalectomie évidement adapté Biopsie pn1 pn2 RC- Autres RADIO-CHIMIO RADIO-CHIMIO Traitement Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 23 sur 28

24 Arbre XX Tumeurs des sinus Bilan d imagerie (stade) TDM corps entier/- IRM encéphale /- PET Avis REFCOR recommandé Opérable? ADK T1-T2, CE T1, ENB stade A marges saines URGIE Autres Traitement médical (CHIMIO si carcinome épidermoïde Discuter simple surveillance post-op Traitement si carcinome épidermoïde Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 24 sur 28

25 Arbre XXI Tumeur du cavum Métastatique? (M0) (M1) T1 N0? Carcinomes localisés T1 N0 Carcinomes localement avancés T2 T3 T4 ts N T1 N CHIMIO seule Réponse? seule -CHIMIO concomitante tumorale ganglionnaire Récidive? Surveillance CHIMIO néoadjuvante CHIMIO adjuvante ganglionnaire > 80 % Discuter loco-régionale Essai thérapeutique < 80 % Soins palliatifs Discuter : - - Curiethérapie - Chirurgie de rattrapage Evidement ganglionnaire cervicale /- Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 25 sur 28

26 Arbre XXII Surveillance des cancers thyroïdiens après thyroïdectomie totale et administration d une dose ablative d iode 131 Thyroïdectomie totale et totalisation par l iode 131 Evaluation au moment de la totalisation : SCE postthérapeutique, examen clinique, Tg : pas d évidence de la maladie Surveillance à 3 mois : TSH, Tg, T31 ss L-TA, US cervicale et examen clinique Surveillance à 6-12 mois : rhtsh (0.9 mg x 2) Tg stimulée, US cervicale et examen clinique ss L-T4 Tg détectable? Diminution de la dose de L-T4 Evaluation 1 an TSH, Tg ss L-T4 /- US Tg > seuil limite institutionnel? Tg diminuée Répéter le dosage de Tg stimulée par rhtsh à un intervalle 1 an Sevrage en L-T4 Traitement par une activité élevée d iode 131 et/ SCE postthérapeutique Tg stable argumentée Protocole recommandé pr la surveillance des patients avec cancer différencié de la thyroïde à faible risque, après thyroïdectomie totale et ablation par l iode radioactif, European Jrnal of Endocrinology (2004) 150, (SCHLUMBERGER et al) Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 26 sur 28

27 Arbre XXIII Carcinome épidermoïde cutané Bilan d imagerie (stade) Echographie cervicale Stade? N0 N T T? Ganglion sentinelle GS0 GS Surveillance Cf bras N URGIE en 2 temps Marges > = 6 mm Marges > = 1 cm Cumul de FDR URGIE en 1 temps R0 R Surveillance Surveillance Reprise chirurgicale Option : Chir micrographique Marges suffisantes? Thérapie ciblée Curiethérapie CHIMIO Evidement cervical /- Parotidectomie si P Surveillance Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 27 sur 28

28 Arbre XXIV Biopsie d une lésion cutanée (violacée) suspecte de carcinome de Merkel Bilan d imagerie (stade) TDM corps entier /- IRM encéphale /- PET Stade? Stade I et II Stade III Stade IV Opérable? Opérable? CHIMIO Traitement symptomatique palliatif Exérèse avec marges de 2-3 cm Ganglion sentinelle Exérèse avec marges > 2-3 cm Atteinte ganglionnaire? T > 2 cm? loco-régionale de 50 Gy locale de 60 Gy et régionale de 50 Gy Thésaurus Cancer ORL Texte Crt Page 28 sur 28

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