La Clinique de Fertilité de l Hôpital Erasme. Anne Delbaere

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1 La Clinique de Fertilité de l Hôpital Erasme Anne Delbaere 23/9/2010

2 Les programmes cliniques de routine Bilan des états d infertilité: - Bilan féminin - Bilan masculin (laboratoire d andrologie) Traitement des états d infertilité - Traitements chirurgicaux: collaboration étroite avec les gynécologues de la Clinique de Gynécologie - monitorings de cycles avec ou sans induction de l ovulation -inséminations intra-utérines (laboratoire d andrologie) -FIV (classique ou ICSI avec TESA éventuelle) (laboratoire de FIV) Cryoconservation des gamètes et des embryons (labos d andrologie et de FIV) -replacement embryonnaire après décongélation Les programmes cliniques particuliers - Le diagnostic préimplantatoire - La prise en charge en PMA de couples porteurs de maladies virales - Les traitements alternatifs: don de gamètes, don d embryon - La cryopréservation de tissu ovarien chez des patientes à risque de défaillance ovarienne

3 Monitoring de cycle: But: surveillance d un cycle menstruel jusqu à l ovulation par prises de sang et échographies endovaginales. Associé à rapports sexuels programmés Si anovulation: traitement d induction de l ovulation 1 er choix thérapeutique: citrate de clomiphène ou clomid En cas d échec, gonadotrophines Dans cas particuliers (hypogonadisme hypogonadotrope) pompe LHRH

4 Les inséminations intra-utérines: But: optimaliser la rencontre des gamètes dans le tractus génital féminin Avec ou sans stimulation ovarienne

5 Les inséminations intra-utérines de 1989 à IIU-C IIU-D Démarrage de la banque de sperme en 1994 Limitation des demandes particulières hors Belgique dès 2003

6 INDUCTION CLASSIQUE DE L'OVULATION: But: obtenir 1 à 2 follicules matures Produits agissant au niveau de l'axe hypothalamo-hypophysaire Produit Citrate de clomiphène Pompe à la GnRH Indication Anovulation, dysovulation Indication préférentielle dans les aménorrhées hypothalamiques

7 INDUCTION CLASSIQUE DE L'OVULATION Produits agissant sur l'ovaire Produit Propriétés et indications hmg FSH recombinante hcg Activité LH et FSH; maturation folliculaire Activité FSH ;maturation folliculaire; Activité LH; déclenchement de l'ovulation

8 1er choix th Citrate de clomiphène ne: thérapeutique des anovulations WHO type II: 70-85% ovulation CC 50 à 100 mg/j CC 50 à 100 mg/j DH, US (foll, endom) ±hcg UI Règles J3-J7 J5-J9 Facteurs pronostiques: BMI, vol ovarien, associés à ovulation LH associée à grossesse et FC

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10 induction de l ovulation par gonadotrophines Patientes résistantes au cc Les joies de l administration... Modalités d administration Standard step-up Chronic low dose step-up Step-down Sequential

11 Remboursement conditionnel des gonadotrophines hors FIV depuis 1/1/2009: patientes <43 ans Traitement de l anovulation ou de l insuffisance lutéinique avec échec du citrate de clomiphène (cc) (pas d ovulation dans les 10 jours qui suivent l administration du cc jusqu à 150 mg/j ou absence de grossesse après 4 cycles ovulatoires ou endomètre < 6mm sous cc dans 2 cycles successifs) Insémination intra-utérine (infertilité inexpliquée, endométriose modérée, subfertilité masculine) (pas d ovulation dans les 10 jours qui suivent l administration du cc jusqu à 150 mg/j ou absence de grossesse après 4 cycles ovulatoires ou endomètre < 6mm sous cc dans 2 cycles successifs) Gonadotrophines urinaires (Menopur ) ou recombinantes (Gonal-F ou Puregon ) Maximum 6 cycles Officine hospitalière

12 Gonadotrophines: modalités d administration Chronic Low Dose (CLD): S Franks et al. 75 IU 75 IU IU 150 IU hcg Jours Step down (SD): B Fauser et al. 150 IU IU 75 IU hcg Foll. 10 mm Sequential (SE): JN Hugues et al IU 150 IU 75 IU 75 IU hcg ½ Jours 6 12 Foll. 14 mm

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14 LA FIV: HYPERSTIMULATION OVARIENNE CONTROLEE Multiples follicules matures Recueil de plus d'ovocytes Plus grand nombre d'embryons Augmentation des chances de grossesse

15 La fécondation in vitro La stimulation ovarienne et le prélèvement ovocytaire Age légal max: 45 ans

16 Le labo FIV ICSI

17 Les stades embryonnaires Zygote, 2pn 2 blastomères 4 blastomères Le replacement embryonnaire blastocyste

18 Le devenir des embryons surnuméraires Le questionnaire de congélation: Accord ou désaccord pour congélation (5 ans) Age légal maximum de replacement embryonnaire: 47 ans Au terme de la période de garde: don anonyme à un autre couple don recherche décongélation et destruction don à la recherche décongélation et destruction Possibilité de conserver les embryons post-mortem Si don, caryotype des 2 partenaires, recherche de gènes de la mucoviscidose chez au moins un des deux partenaires, Interrogatoire systématique et arbre généalogique

19 Les prélèvements ovocytaires (oocyte pick-up) de 1989 à OPU

20 Evolution de la FIV au cours des 19 dernières années La population 36 35, , , , âge moyen des patientes nombre moyen d'ovocytes prélevés

21 L infertilité commence en moyenne 10 ans avant la ménopause (41 ans) La subfertilité commence en moyenne 20 ans avant la ménopause (31 ans) Te Velde, 1999 A 42 ans, la chance d avoir un enfant avec ses propres ovocytes (même avec assistance médicale) est <10% Center for Disease Control

22 Taux de grossesses en fonction de l âge Grossesses Naissances Taux par prélèvement (%) < Age

23 Evolution de la FIV: les techniques: FIV classique/icsi

24 Evolution FIV / ICSI Actes de laboratoire FIV ICSI 62% ICSI en 2008

25 Evolution de la FIV Objectif qualitatif: obtention d une grossesse unique à terme Nombre d embryons replacés par transfert (frais) 1/7/2003: prise en charge des frais de laboratoire de FIV par l INAMI % >3

26 Evolution de la FIV Objectif qualitatif: obtention d une grossesse unique à terme Avant 1/7/ % 1.8% grossesses uniques jumeaux triplés Après 1/7/ % 0.4% 70.8% 88.2% Taux de grossesse (hcg positif) par transfert frais: avant 1/7/2003: 41.89% après 1/7/2003: 39.77%

27 GnRH LES ANALOGUES DE LA GnRH: pglu His Trp Ser Tyr Gly Leu Arg Pro Gly NH 2 Buséréline (Suprefact ) dser Ethylamide Goséréline (Zoladex ) dser AzGly Nafaréline (Synarel ) dnal Triptoréline (Decapeptyl ) dtrp

28 LES ANALOGUES DE LA GnRH Administration chronique 1. Phase de stimulation hypophysaire = effet «flare-up» 2. Phase de désensibilisation hypophysaire

29 LES ANALOGUES DE LA GnRH En association avec les gonadotrophines pour l hyperstimulation contrôlée Protocole court Protocole long

30 LES ANALOGUES DE LA GnRH Protocole court Règles GnRHa Gonadotrophines J1 J3 à J5 hcg

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32 LES ANALOGUES DE LA GnRH Protocole long: Démarrage en début de phase folliculaire Règles GnRHa Gonadotrophines J1 J15 hcg

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34 LES ANALOGUES DE LA GnRH Protocole long: «j22» Démarrage en phase lutéale du cycle précédent GnRHa Règles Gonadotrophines J22 J1 J5 hcg

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36 LES ANALOGUES DE LA GnRH Protocole court Règles GnRHa Gonadotrophines J1 J3 à J5 hcg

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38 LES ANALOGUES DE LA GnRH Avantages Prévention pics spontanés de LH recrutement folliculaire taux d implantation et de grossesse Flexibilité dans la planification du traitement Inconvénients Insuffisance lutéale (supplémentation nécessaire) Kystes dans 6 à 25 % des cycles incidence OHSS durée et prix du traitement effets secondaires de carence oestrogénique

39 ANALOGUES LHRH : SUPREFACT NASAL DECAPEPTYL ZOLADEX ANALOGUES LHRH INHIBITION HYPOPHYSAIRE MATURATION FOLLICULAIRE STOP F.I.V. / I.C.S.I. / DON PROGESTERONE : UTROGESTAN F.I.V. PROGESTERONE REGLES GONADOTROPHINES FSH STIMULATION STOP PHASE LUTEALE J1 = 1 er jour cycle J J St 1 St PS + ECHO SELON RESULTATS j DECLENCHEMENT OVULATION HCG GONADOTROPHINES FSH : GONAL F MENOPUR HCG : PREGNYL PUREGON OVITRELLE ECHANTILLON DE SPERME PRELEVEMENT D OVOCYTES RESULTATS DE FECONDATION L2 L3 L5 L14 PS REPLACEMENT EMBRYONS TEST DE GROSSESSE J : Jour du cycle St : Jour de stimulation L : Jour de la phase lutéale PS : Prise de sang ECHO : Echographie

40 LES ANTAGONISTES DE LA GnRH Liaison compétitive au récepteur de la GnRH Inhibition immédiate de FSH et LH Administration pouvant être limitée au stade final de développement folliculaire durée de traitement

41 GnRH LES ANTAGONISTES DE LA GnRH: pglu His Trp Ser Tyr Gly Leu Arg Pro Gly NH 2 Cetrorelix Ac- D-Nal D-Cpa D-Pal Ser Tyr D-Cit Leu Arg Pro D-Ala NH 2 Ganirelix Ac- D-Nal D-Cpa D-Pal Ser Tyr Dh- Arg Et2 Leu Lh-Arg Pro D-Ala NH 2

42 Protocole doses multiples Jour de stimulation 6 Gonadotrophines HCG OPU TE Règles Cetrorelix/Ganireli x 0.25 mg sc Jours du cycle

43 LES ANTAGONISTES DE LA GnRH «Les protocoles doses multiples» ont montré: Bonne tolérance du produit Efficacité suppression pic LH durée de traitement par rapport aux analogues en prot long Taux de grossesse comparables au prot long

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45 ANTAGONISTES LHRH : -CETROTIDE R - ORGALUTRAN R ANTAGONISTES LHRH INHIBITION HYPOPHYSAIRE MA TURATION FOLLICULAIRE STOP F.I.V. F.I.V. / I.C.S.I. / DON PROGESTERONE : UTROGESTAN PROGESTERONE REGLES GONADOTROPHINES FSH STIMULATION STOP PHASE LUTEALE J1 J3 J7 = 1 er jour cycle PS + ECHO SELON RESULTATS j J St DECLENCHEMENT OVULATION HCG ECHANTILLON DE SPERME PRELEVEMENT D OVOCYTES GONADOTROPHINES FSH : GONAL F MENOPUR PUREGON HCG : PREGNYL OVITRELLE RESULTATS DE FECONDATION L2 L3 L5 L14 PS REPLACEMENT EMBRYONS J St L PS ECHO TEST DE GROSSESSE : Jour du cycle : Jour de stimulation : Jour de la phase lutéale : Prise de sang : Echographie

46 La clinique de Fertilité de l Hôpital Erasme: les programmes spécifiques. Le don d ovocytes Défaillance ovarienne Dysfonctionnement ovarien Maladie génétique Transfert d'embryons Donneuse d'ovocytes F.I.V.

47 Principes du don d ovocyte direct à l Hôpital Erasme D1 R1 Transfert embryonnaire frais Congélation des embryons surnuméraires selon critères morphologiques

48 Principes du don d ovocyte anonyme à l Hôpital Erasme Permutation anonyme de donneuses relationnelles avec partage des ovocytes entre plusieurs receveuses D1 D2 D3 R1 R2 R3 Transfert embryonnaire frais ovocytes ovocytes ovocytes R2 R3 R4 R5 R1 R3 R4 R5 R1 R2 R4 R5

49 Programme de don d ovocyte à l Hôpital Erasme: 1990-juin 2007: données démographiques (résidence) Donneuses Belgique France CE autres hors CE 6% 36% 6% 6% 52% 41% 53% Don anonyme (n=218) Don dirigé (n=125)

50 Programme de don d ovocyte à l Hôpital Erasme: 1990-juin 2007: données démographiques (résidence) Receveuses Belgique France CE autres hors CE 5% 0.4% 6% 8% 46% 56% 39% 40% Don anonyme (n=743) Don dirigé (n=125)

51 Indications (n=467) 62% Ovaires fonctionnels Ovaires non fonctionnels 38% 13% 10% 6% 71% 52% 11% 4% 9% 7% échecs de FIV âge maternel causes génétiques prédéfaillance ovarienne 10% 3% 4% DOP idiopathique chirurgie chimio/radiothérapie Turner dysgénésie gonadique (caryotype nl) DOP (cause génétique autre) DOP autoimmune ménopause

52 Synchronisation des donneuses/receveuses hcg Ctl sérologies virales OPU Gonadotrophines Règles St1 GnRHa US endomètre Test de grossesse Transfert Valérate d oestradiol (mg) Progestérone (mg) St1 Règles GnRHa Receveuses ovaires fonctionnels Donneuses Ovaires non fonctionnels

53 L équipe de la Clinique de Fertilité à Erasme Gynécologues: E Anagnostou, S Delathouwer, A Delbaere, I Demeestere, F Devreker, I Dupond, Y Englert, M Hannes, W Hautecoeur, R Imbert, I Koenig, C Lecocq, F Moffa, J-F Simon, V Zengbe Labo FIV: J Biramane, M Duez, S Emiliani, G Fasano, N Fontenelle, E Gonzales (DPI), A Bostan (HIV), M Verdoodt, A-S Vannin Infirmières: F Abitlos, B Brochier, B Cortes, A Echterbille, M Gysen, K Hallgren, S Hibrahimi, J Kabuya, M Lukubika, F Servais-Mahia Psychologues: C Laruelle, I Place Secrétariat: C Clément, M Collette, C Deleau, L Gouin, M Vandevelde Labo d andrologie: G Depre, A Legreve, Y Ragon, P Revelard Hôpitaux et centres collaborateurs CHU Ambroise Paré, Mons CHU Tivoli, La Louvière CHM Le Refuge, Mouscron Hôpital Civil de Charleroi RHMS à Tournai RHMS Louis Caty à Baudour RHMS La Madeleine à Ath Centre des Nations Cabinet Dr Lecocq Cabinet Dr Lecocq Grez D Oiseau Charleroi (CHU Charleroi) Centre A agréé Centre des Nations Bruxelles Baudour (RHMS «Louis Caty») La Louvière (CHU Tivoli) Clinique de Fertilité Hôpital Erasme Centre B agréé Ath (RHMS «La Madeleine») Mons (CHU Ambroise Paré) Centre A agréé Mouscron (CHM site «Le Refuge») Tournai (UMT site Notre Dame) Centre A agréé

54 L équipe de la Clinique de Fertilité Hôpital Erasme