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1 LA FIVETE (Fécondation In Vitro Et Transfert d Embryons) étymologie : la-ne : "in vitro" signifie dans le verre, par opposi-on à "in vivo" qui veut dire dans le monde vivant Objectif : recueillir ar)ficiellement un maximum d'ovocytes II à maturité et les me8re en présence d'un grand nombre de spermatozoïdes mobiles du conjoint ou à défaut d un donneur anonyme (rapport 1 ovocyte / spermatozoïdes ) Ainsi, la féconda)on pourra se produire en laboratoire avec une plus grande probabilité que dans l'organisme féminin. Si la quan3té de spermatozoïdes mobiles est insuffisante, on a recours à une technique différente, la microinjec3on, qui consiste à introduire directement un spermatozoïde au sein de chaque ovocyte (ICSI = intra- cytoplasmic sperm injec3on, dont l origine est une infer3lité masculine). Dans ce cas, un spermatozoïde est injecté directement dans un ovocyte. Les spermatozoïdes peuvent provenir d`un éjaculat ou d'un prélèvement micro- chirurgical de spermatozoïdes dans l'épididyme (MESA) ou dans le tes)cule (TESE). Seules les étapes de la féconda3on et les toutes premières étapes du développement embryonnaire (qui se déroulent normalement dans la trompe) sont réalisées en laboratoire. Les embryons sont ensuite replacés dans l'utérus et ils pourront s'implanter dans l'endomètre et se développer jusqu'au terme de la grossesse. Principe Si le principe en est simple, la féconda)on in vitro demeure, en pra)que, une technique lourde. Un traitement hormonal sous contrôle rigoureux est administré afin que plusieurs ovocytes arrivent simultanément à maturité. De la sorte, plusieurs embryons peuvent être obtenus à par)r d'un seul cycle et les chances de succès sont augmentées. 1 ou plusieurs embryons au maximum peuvent être transférés. Cependant, afin d éviter les risques et les complica)ons qu engendrent les grossesses de triplés, nous nous limitons en règle générale à transférer au maximum 2 embryons. Les ovocytes imprégnés surnuméraires sont immédiatement cryoconservés pour une u)lisa)on ultérieure, en accord avec la loi LA FIVETE, quand? : Les indica)ons pour une FIVETE sont l infer)lité tubaire, l infer)lité inexpliquée et l endométriose sévère ou les cas où tous les autres traitements ont échoués; l indica)on principale pour une ICSI est l infer)lité d'origine masculine.

2 Etapes de la FIV Rendement : Le rendement thérapeu-que de la FIVETE est étroitement lié au nombre de pré- embryons obtenus qui, lui- même, dépend du nombre d ovocytes récoltés. (25 % ) Divers protocoles et principes ac-fs ont été u-lisés jusqu à ce jour (citrate de clomifène, HMG, FSH purifiée, FSH recombinante, agonistes ou antagonistes de la GnRH): ils tendent tous à obtenir un nombre op-mal d ovocytes. Les autres possibilités sont des protocoles de «minimal / mild s-mula-on» ou même la ponc-on d'ovocyte(s) dans un cycle spontané naturel. L'avantage de ces types de protocole est qu ils sont beaucoup plus «naturels» mais également moins chers, car la quan-té de médicaments prescrite est nevement moindre voire nulle. Le désavantage est qu il y a généralement moins de chances de grossesse. Votre médecin choisira le protocole qui convient le mieux. Dans la grande majorité des cas, un protocole "long" est choisi. Celui- ci comprend un blocage hypophysaire par un analogue de la GnRH, puis s-mula-on par des gonadotrophines proches (analogues) mimant l ac-on de la FSH (Gonal- F, Puregon, Fos-mon) ou hmg (extra-tes d urines de femmes ménopausées) (Merional ou Menopur). D'autres protocoles sont réservés à des cas par-culiers, tels que les pa-entes hyper ou hypo- répondeuses. Les spécificités du traitement choisi sont présentées par le médecin avant toute s-mula-on. En général, il est fait un court usage de la pilule contracep<ve. approche permet de synchroniser tous les pe<ts follicules présents dans les ovaires. Il en résulte une s-mula-on plus harmonieuse et probablement, des meilleurs résultats. Actuellement, ceve approche permet un meilleur contrôle du moment précis (numéro de la semaine) où a lieu la ponc-on ovocytaire. CeVe approche u-lisant brièvement la pilule (7 30 j) ("double suppression"), est u-lisée par la majorité des programmes FIV aux USA. Vous trouverez ci- dessous un bref descrip-f d'un cycle FIVETE. Etape 1 : Stimulation ovarienne Pour s)muler les ovaires et la produc)on de plusieurs ovocytes II, 2 médicaments sont u)lisés. - a/ emploi d un analogue de la GnRH bloquant la synthèse des hormones hypophysaires gonadotropes FSH & LH et induisant un blocage du cycle naturel. L'administra)on journalière par voie sous- cutanée débute généralement 4 jours avant d'arrêter la prise de pilule et il se poursuit jusqu'au déclenchement de l'ovula)on (env jours au total) - b/ emploi d une hormone folliculo- s3mulante (FSH ou HMG), administrée quo)diennement sous forme d'injec)on sous- cutanée, induisant la croissance des follicules ovariens (s)mula)on des ovaires), croissance suivie par des échographies (voir photo) et par des dosages hormonaux d oestradiol dans le sang Etape 2 : Déclenchement de l'ovulation L ovocyte n'est fécondable par le spermatozoïde que s'il a préalablement repris sa division méio)que et expulsé le premier globule polaire. On considère alors qu'il est mûr. le globule polaire d un ovocyte mature à 15 heures indiquant la reprise de la méiose Dans un cycle naturel, la matura)on de l'ovocyte et l'ovula)on sont induites par le pic de LH, l'hormone lutéinisante. En cycle s3mulé, l'administra3on de hcg urinaire naturelle ou recombinante de synthèse (hormone de la grossesse) permet de mimer l'ac3on de la LH. On parle alors de déclenchement de l'ovula)on.

3 Le déclenchement de l'ovula3on est généralement programmé 35 heures avant l'heure prévue de la ponc3on folliculaire. Etape 3 : Prélèvement des ovocytes (OPU) La plupart des prélèvements d ovocytes sont réalisés sous une légère anesthésie générale en salle d'opéra)on. Excep)onnellement, une anesthésie locale ou loco- régionale peut être proposée. Ce fait est discuté avec le médecin et avec l'anesthésiste avant l interven)on. Les follicules sont ponc3onnés à l'aide d'une aiguille introduite dans le liquide folliculaire à l'aide d'une sonde échographique via le vagin. Les liquides ponc)onnés sont recueillis dans des tubes é)quetés au nom de la pa)ente, puis acheminés au laboratoire. Les complexes cumulus- ovocytes (COC) sont recherchés à l'aide d'une loupe binoculaire, puis sont mis en culture dans un incubateur. Etape 4 : Recueil & préparation du sperme Le recueil du sperme est réalisé à proximité immédiate du laboratoire environ 1 heure et demi après la ponc)on. Une abs)nence de 2-3 jours est recommandée, car ce8e durée permet d'obtenir un maximum de spermatozoïdes mobiles. Dans les cas où une éjacula)on par masturba)on est impossible, la récolte du sperme au cours d'un coït est possible, mais elle doit se faire dans un préserva)f spécial mis à disposi)on par le laboratoire. Ce8e possibilité doit être discutée préalablement avec le médecin et le laboratoire. Dans de très rares cas, si le premier échan)llon ne con)ent pas ou trop peu de spermatozoïdes, le recueil d'un 2ème prélèvement peut être nécessaire. La longueur de la tête est de 4-5 µm, sa largeur de µm, la longueur du flagelle est de 45 µm (variable d'un individu à l'autre). Congélation préalable du sperme Pour palier à des risques de "panne" fonc)onnelle le jour de la ponc)on, il est recommandé au conjoint d'envisager la congéla)on d'un échan)llon de sperme "de réserve" qui pourrait être u)lisé en cas de "panne". Une fois informé, c'est à l homme de décider si ce8e précau)on lui semble nécessaire. Pour la congéla)on d'un échan)llon de sperme, l homme doit contacter le laboratoire avant le début du traitement et prendre rendez- vous.la même précau)on d'abs)nence de 2 à 3 jours s'applique. Etape 5 : Mise en fécondation in vitro En FIV classique, quelques heures après l'opu, spermatozoïdes sont mis en présence de chaque complexe cumulus- ovocyte. Ce8e mise en féconda)on est réalisée dans une boîte de culture à 4 cupules. Chaque boîte est mise à incuber à 37 C en présence de 6% CO2, 5% O2 et 90% N2 dans un incubateur spécial. Lorsque le faible nombre de spermatozoïdes rend impossible la mise en féconda)on classique, on a recours à l'icsi Etape 6 : Identification des ovocytes imprégnés, mise en culture des embryons et congélation des ovocytes imprégnés surnuméraires

4 Une fois qu'un spermatozoïde a pénétré dans l'ovocyte, les matériels géné)ques d'origine paternelle et maternelle apparaissent sous forme de structures appelées pronucléi. Ainsi, heures après la mise en féconda3on, les ovocytes imprégnés (ovocytes fécondés) sont iden)fiés par la présence des 2 pronucléi (noyaux maternel et paternel) et de 2 globules polaires. Généralement, 2 ovocytes imprégnés (3 au maximum dans des cas excep)onnels) sont mis en culture pour le transfert d'embryons frais. Tous les ovocytes imprégnés surnuméraires sont immédiatement congelés conformément à la LPMA c est- à- dire avant la 20 è heure correspondant au moment où les pronucléi disparaissent et fusionnent leur contenu (après la fusion des noyaux, l`ovocyte imprégné est défini comme embryon). Etape 7 : Transfert d'embryons Le transfert d'embryons est réalisé heures après le prélèvement des ovocytes. Le transfert s'effectue par voie vaginale, au moyen d'un fin cathéter et est indolore. Le transfert se fait sous ultrason avec vessie à 1/2 pleine. Une fois les embryons placés dans l'utérus, la pa)ente se repose environ 30 minutes. De la progestérone, administrée par voie vaginale, est prescrite dès le soir du jour de la ponc3on. Les doses et les modalités de ce traitement (sou)en) sont données par le médecin. Transfert d embryons décongelés : Les transferts d embryons décongelés sont en général réalisés au cours de cycles subs)tués avec prise d'estrogène et de progestérone. Le plus souvent, 2 embryons sont transférés. Embryon à 4 blastomères ou cellules (45h après l'insémination) et à 8 blastomères (72h après l'insémination) Embryon au stade de morula (96h après l'insémination) et de blastocyste (120h après l'insémination) Embryon au stade complet de blastocyste (144 h après l'insémination)statistique Depuis Louise Brown (1er bébé- éprouvebe) en 1978, le nombre de féconda3ons in vitro n'a cessé d'augmenter. Au début des années 2000, près de tenta)ves étaient effectuées chaque année en Europe avec un taux de grossesses menées à terme d'environ un )ers. Ce8e technique est efficace avec une concep)on dans 50 et 70 % des cas après 6 cycles, les chiffres décroissant rapidement avec l'âge de la femme. En France, depuis «Amandine» (en 1982) à fin 2008, en 30 ans, environ bébés (5 % des naissances) ont été issus d'une FIV, avec un taux qui augmente d'année en année ; il s'agissait de s)mula)ons ovariennes le plus souvent mais pour 0,8 % d'insémina)ons ar)ficielles (IA) et pour 1,7 % des cas de féconda)on in vitro (FIV, dont le taux de succès s'est beaucoup amélioré (20 à 25 % des tenta)ves donnent au moins un enfant vivant), c'est la FIV qui a le plus progressé de 1998 à 2008 (de 0,52% des naissances en 1988 à 1,74% en 2006). En , seul 3 % des enfants issus de FIV en France n'étaient pas issus des gamètes de leurs «parents géné)ques» (304 enfants conçus par dons de sperme en 2006, 106 par don d'ovules et 10 par accueil d'embryons)

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