La parturiente de plus de 35 ans. E.Baulon, I.Nisand Pôle de Gynécologie-Obstétrique Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

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1 La parturiente de plus de 35 ans E.Baulon, I.Nisand Pôle de Gynécologie-Obstétrique Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

2 Introduction Haut conseil de la population et de la Famille - Avril 2005 «l augmentation de l âge des parturientes est jugé préoccupant» qualifié de «véritable problème de santé publique» Le Monde 28/04/05

3 Introduction Un bébé à 35 ans, ça change quoi? vivre une grossesse tardive, oui, c'est possible. À quel prix et dans quelles conditions? Le point en huit questions sur une tendance de plus en plus lourde. Par Caroline Duval

4 Plan Epidémiologie - Définitions Fertilité Pathologies pré-existantes à la grossesse Pathologies Obstétricales Pathologies du travail Mortalité maternelles Grossesses très tardives (après 45 ans)

5 L âge lors de la 1ère 1 grossesse ne cesse de s accroître en France ,5 28,9 28,3 26,

6 Entre 1991 et er enfant entre 35 et 39 ans: à augmenté de 36% 1er enfant entre 40 et 44 ans: à augmenté de 70% 1er accouchement après 30 ans: + 100% depuis 1972

7 Proportion de naissances de mères >30 ans Salanave B et Coll., Rev. Epidémiol.. Santé Publique, 1995, 43, Le phénomène est intense et durable en France France Angleterre

8 Âge moyen par rang de naissance Rang de naissance Ensemble Année

9 Une tendance ancienne du monde occidental 25 Taux de 1ère grossesse au delà de 30 ans aux USA à 34 ans 35 à 39 ans 40 à 44 ans NN de Mère > 30 ans

10 En Suède Taux de 1ère grossesse au delà de 30 ans à 34 ans Official Statistics of Sweden, 1990

11 Explications. Amélioration des techniques contraceptives Mariages tardifs Poursuite d une carrière Seconde union, partenaire plus jeune sans enfants Amélioration des techniques de PMA

12 Grossesse tardive en 2008 : risque maternel et/ou fœtal? Femmes de plus en plus nombreuses Situation du gynécologue délicate Rares données Résultats contradictoires dans la littérature Anglo-saxonnes avant 1990 : risques accrus mère et fœtus Études plus récentes plus optimistes Amélioration surveillance maternelle et foetale Publications anciennes multipares

13 Grandes multipares de bas niveau socioéconomique 18% Primipares de haut niveau socioéconomique 62% Dufour PH et al. Contracept Fertil Sex 1997; 25 :

14 2 populations de parturientes «âgées»? Primipares âgées : Exposition aux complications obstétricales liées à l âge Multipares âgées : Cumul des risques : Liés à l âge Liés à la multiparité

15 Définitions Elderly Gravidas : grossesse à plus de 35 ans, actuellement celles de plus de 40 ans Very Advanced Maternal Age : femmes âgées de plus de 45 ans

16 Fertilité Taux de succès dans les 4 ans quand on commence à ans ans ans

17 Sur 100 femmes qui essayent de concevoir le recours à l AMP augmente avec l âge ,8 4,2 7,1 34 ans 38 ans 42 ans

18 Age et Fécondité Féminine La fécondité décline progressivement à partir de 30 ans Ce déclin s accélère entre 35 et 40 ans Pour atteindre 0 à 45 ans (Christin-Maitre 96, Menken 86)

19 % d enfants issus de grossesses multiples ,3 à 2, enfants Dans la même période, la fréquence des vrais jumeaux est restée stable ,5 à enfants Soit prématurés de plus

20 Taux d accouchement multiple en France 1946 à L augmentation de l âge maternel explique 25% de l augmentation l des grossesses multiples (Blondel) Gynécologie Obstétrique et Fertilité, 2004,32,

21 Complications des grossesses multiples Sociales Financières Psychologiques Conjugales Médicales

22 Complications médicales des grossesses multiples Prématurité Hypotrophie Malformations Mort fœtale in utero Pathologies maternelles

23 Pathologies pré-existantes à la grossesse OR = 1,9 (IC = 1,4-2,5) HTA quelque soit la parité Aussi : Diabète Pathologies thyroïdiennes Lupus Fibromes Pathologies coliques Jacobsson, Roman, AUDIPOG, Clary-Goldman

24 Pathologies de la grossesse Avortements spontanés et aberrations chromosomiques Complications de la grossesse Diabète gestationnel HTA et prééclampsie Placenta praevia, HRP IDM, accidents thromboemboliques Cardiomyopathie du péripartum

25 Avortements spontanés Taux de fausses couches augmente avec l âge ans = 11,7% >40 ans = 33,8 % 60% de ces anomalies sont d origine chromosomiques, la moitié sont des T21 Atteintes chromosomiques à la naissance = 3% entre 40 et 45 ans

26 Diabète gestationnel Augmentation du risque avec l âge Multipares de plus de 38 ans, pas chez les primipares Grimes D. Obstet Gynecol 1981; 58: Augmentation chez les primi dès 35 ans mais moins que les multipares Pas de différence selon la parité; seul l âge en cause Bianco A. Obstet Gynecol 1996; 87: 917 Gilbert W. Obstet Gynecol 1999; 93: 9-14

27 HTA gravidique OR = 3,3 (IC = 3-3,5) Jacobson et al. OR= 2,5 Audipog Prééclampsie et HELLP Syndrome Après 40 ans, risque accru mais modéré en l absence de tabagisme ou d excès pondéral Risque accru si don d ovocytes IDM rare mais OR = 4,5 (IC= 2,5-9,8)

28 Pathologies placentaires Placenta Praevia : x8 chez les primipares âgées par rapport aux plus jeunes Gilbert et al. Obstet Gynecol 1999; 93: 9-14 Hématome rétro placentaire: plus important après 40 ans, surtout chez les primigestes Placenta accreta : plus élevé mais lié à la multiparité

29 Pathologies du travail Taux significativement plus élevés de césariennes X2 plus net chez les primipares Retrouvé pour toutes les indications (urgences, réglées)

30 Pathologies du travail Plus de présentations non céphaliques Bellaïch-Allart et al. Reprod Hum Horm 1991; 4: 176 Durée du travail plus long chez les primipares âgées Berkowitz et al. NEJM 1990; 322: 659. Plus de déclenchements Taux d extraction instrumentale plus élevé dans toutes les études quelle que soit la parité Les lésions périnéales graves sont plus fréquentes

31 Hémorragies de la délivrance Plus d hémorragies graves après 40 ans (supérieures à 1 litre) Jolly et al Atonie utérine Risque de thromboses en suites de couches plus élevé OR = 2,3

32 Complications néonatales Augmentation des morts fœtales in utero et de la mortalité périnatale (30/1000) Frets R. NEJM 1995; 333 : 953. Darbois Y. Rev Fr Gynecol Obstet 1990; 85: Augmentation du taux d accouchement prématuré avec l âge Indications médicales Primipares aussi touchées +++

33 Mortalité maternelle Diminution globale Qualité du suivi prénatal Taux s élève avec l âge ans : 7,8/ >45 ans : 35/ > 45 Taux de décès en France / naissances vivantes

34 Mortalité maternelle ans ans > 45 ans ,1 16,2 DC / OR/20-29 Entre 35 et 39 ans le risque de mourir en couche est multiplié par 3 /à celui des femmes de 20 à 24 ans Jacobsson et al., Oct 2004 sur naissances Suède

35 Décès maternel en France de à 98 (INSEE, INSERM-CépiDc CépiDc,, INSERM 149) Décès Taux Moy. mobile sur 2 pér. (Décès) La structure d âge des femmes qui accouchent explique la stabilité de la mortalité maternelle depuis 1989

36 Mortalité maternelle en France Cot M. et Coll., Rev. Epidémiol.. Santé Publique, 2003, 51, à 84: 110 décès par an (6% de naiss. > à 35 ans et 21% des décès maternels) 95 à 99: 75 décès par an (17% de naiss. > à 35 ans et 34% des décès maternels) Les taux standardisés montrent l évolution qu aurait eu la mortalité maternelle si l âge maternel n avait pas varié: 50 décès auraient été évités de 95 à 99 si la structure d âge était restée e la même m me qu en 1980 L amélioration de la MM sur 20 ans est masquée par l él évolution de l âge l des mèresm

37 Mortalité maternelle : causes BEH décembre 2006 de décès Hémorragies de la délivrance (21% des décès) Complications de l HTA (12%) Embolies amniotiques (7%), accidents thrombo-emboliques (10%) Infections (5%) Cardiomyopathies AVC Plus de la moitié des décès de causes obstétricales directes sont considérés évitables

38 Multipare VS primipare 5 études comparatives primi/multipare: Étude optimiste grossesses primipare de plus de 35 ans de niveau socio économique élevé Berkowitz G. NEJM 1990; 322: 659. Primipare âgée moins de risque que multipare âgée Autres études ne retrouvent pas de différences : seul l âge élevé compte

39 Grossesses après 45 ans Rares (0,13% des grossesses aux USA en 2002) mais (INED): après le 50e anniversaire 30 naissances par an 45 avortements 25 fausses couches Tous les risques précédents sont augmentés : Diabète X4, HTA X2, Taux de césariennes Taux de mortalité (OR = 121 )

40 Conclusion Grossesse après 35 ans expose à plus de complications Risque de mourir en couches multiplié par 3 Risques obstétricaux démontrés : diabète gestationnel, HTA et ses complications, placenta praevia, HRP

41 Conclusion Encourager les grossesse avant 35 ans Meilleure fertilité Moins de complications Reculer l âge de la première grossesse = cumuler tous les facteurs de risque Risque de cancer du sein dont l incidence est en augmentation constante lié à l âge de la première grossesse = seul FDR modifiable +++

42 Conclusion Information sur les risques Lutter contre l obésité et le tabagisme Dépister les pathologies Surveillance multidisciplinaire de la grossesse Entourer l accouchement et ses suites