voir mode d'emploi Constat Européen d'accident ne nous fâchons pas restons courtois soyons calmes

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1 Mode d emploi du Constat amiable - Déclaration d accident Ce constat est conforme au modèle retenu par le Comité Européen des ssurances (C.E..). utiliser pour tout accident automobile. Que faire en cas d accident? S il y a des blessés: appelez, si la gravité des blessures le justifie, le n 00 qui avertira les services de secours et de police, faites directement appel à la police ou à la gendarmerie - la loi vous y oblige - lorsque le recours au n 00 ne s impose pas, notez les nom, adresse et n de téléphone des personnes blessées, avant leur départ, à l intérieur de la couverture de ce carnet. S il y a des dégâts matériels uniquement: si vous gênez la circulation, le code de roulage impose de déplacer les véhicules aussi rapidement que possible. Prenez cependant la précaution de marquer sur le sol l emplacement des angles des véhicules à l aide de craie ou autrement. Relevez, le cas échéant, les traces de freinage, de boue ou de débris. Des photos sont toujours utiles. faites appel à la police ou à la gendarmerie si vous estimez qu il y va de votre intérêt, par eemple, si l autre conducteur refuse de donner sa version ou de signer le constat. Comment remplir un constat d accident? Sur les lieu de l accident:. Utilisez un seul carnet de constat amiable pour véhicules en cause ( pour véhicules, etc.). Peu importe qui le fournit ou le remplit. Employez de préférence un stylo à bille et appuyez fort, le double sera plus lisible.. N oubliez pas, en rédigeant le constat: de vous reporter pour répondre au questions: a) des rubriques et, à vos documents d assurance (contrat ou carte verte), b) de la rubrique, à votre permis de conduire; d indiquer avec précision le point de choc initial (rubrique 0); de mettre une croi (X) dans la case à hauteur de chacune des rubriques de circonstances (n os à ) s appliquant à l accident (rubrique ) et d indiquer le nombre des cases ainsi marquées; d établir un croquis de l accident (rubrique ).. Si l accident a eu des témoins, écrivez leur nom et adresse, surtout en cas de difficultés avec l autre conducteur.. Signez et faites signer le constat par l autre conducteur. Remettez-lui un des eemplaires, conservez l autre. Chez vous: Complétez les renseignements dont a besoin votre assureur, en remplissant la déclaration d accident au verso du constat. N oubliez pas de préciser où votre véhicule sera visible pour que l epert puisse au plus vite eaminer les dégâts. Ne modifiez en aucun cas la partie constat (recto). Transmettez ce document sans retard à votre assureur. Cas particuliers: Si l autre conducteur est en possession d un formulaire également conforme au modèle retenu par le Comité Européen des ssurances, mais établi dans une langue différente, sachez qu il est identique au vôtre et vous pouvez donc suivre la traduction de rubrique en rubrique (elles sont numérotées à cet effet) sur votre propre carnet. Le présent formulaire servira également dans les cas d accident sans tiers (lésés), par eemple: dégâts matériels propres, vol, incendie, etc. Constat Européen d'ccident ne nous fâchons pas restons courtois soyons calmes voir mode d'emploi Dès réception d un nouveau carnet de constat, mettez-le dans la boîte à gants de votre véhicule. Copyright 00 by C.E.. Edité par l U.P.E.. Reproduction interdite sans autorisation préalable écrite du C.E.., titulaire des droits d auteur. Toute altération ou modification de ce document sans autorisation préalable du C.E.. fera l objet de poursuites.

2 Témoins: indiquez leurs noms et adresses Cochez les cases correspondant à votre situation. - cases de gauche véhicule - cases de droite véhicule Inscrivez l identité complète du souscripteur d assurance Précisez bien la marque, le type et l immatriculation des véhicules Il est important d indiquer les noms des sociétés d assurances et les numéros des contrats Nom, prénom, adresse du conducteur et renseignements concernant son permis de conduire Totalisez le nombre de cases marquées d une croi Mentionnez le point de choc initial et l importance des dégâts apparents sur les véhicules Pour remplir le constat suivez cet eemple CONSTT MILE D CCIDENT UTOMOILE. Date de l accident Heure Charleroi,0,00 h elgique venue lbert. Localisation Lieu:.. lessé(s) même léger(s) Pays: Dégâts matériels à des. Témoins: noms, adresses, tél. véhicules autres que et objets autres que des véhicules VÉHICULE. Preneur d assurance/assuré (voir attestation d assurance) NOM:... Prénom:... dresse:.... Véhicule.. Société d assurance (voir attestation d assurance) NOM:... N de contrat:... N de carte verte:... ttestation d assurance,0,0 gence (ou bureau, ou courtier)... NOM:... dresse:... le contrat? NOM:... Prénom:... Date de naissance:... dresse:... Permis de conduire n :... Catégorie (,,...):... Permis valable jusqu au:... initial au véhicule au véhicule : Lejeune ernard Rue de la Station, 000 Namur 0 / Volkswagen Golf GII elgique X Lejeune Jean-Marie,, Rue de la Station Namur elgique W Renard ndenne elgique pare-choc arrière & coffre Signalez les remarques particulières que vous avez à faire pour préciser les circonstances de l accident. En cas de désaccord avec les observations du conducteur de l autre véhicule, indiquez le. F. Croquis de l accident au moment du choc CIRCONSTNCES Mettre une croi dans chacune des cases utiles pour préciser le croquis. * Rayer la mention inutile 0 * en stationnement/à l arrêt * quittait un stationnement / ouvrait une portière prenait un stationnement sortait d un parking, d un lieu privé, d un chemin de terre s engageait dans un parking, un lieu privé, un chemin de terre s engageait sur une place roulait sur une place heurtait à l arrière, en roulant dans le même sens et sur une même file roulait dans le même sens et sur une file différente changeait de file doublait virait à droite virait à gauche reculait empiétait sur une voie réservée à la circulation en sens inverse venait de droite (dans un carrefour) n avait pas observé un signal de priorité ou un feu rouge Indiquer le nombre de cases marquées d une croi Signature des conducteurs 0 0 signer obligatoirement par les DEUX conducteurs Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des identités et des faits servant à l accélération du règlement Préciser:. le tracé des voies -. la direction (par des flèches) des véhicules, -. leur position au moment du choc -. les signau routiers -. le nom des rues (ou routes) N oubliez pas de signer VÉHICULE. Preneur d assurance/assuré (voir attestation d assurance) NOM:... Prénom:... dresse:.... Véhicule Opel Zafira IZ elgique.. Société d assurance (voir attestation d assurance) NOM:... N de contrat:... N de carte verte:... ttestation d assurance,0,0 gence (ou bureau, ou courtier)... NOM:... dresse:... le contrat? NOM:... Prénom:... Date de naissance:... dresse:... Dubois en Rue Royale, Petit-Roeul elgique laes Permis de conduire n :... Catégorie (,,...):... Permis valable jusqu au:... C Liège elgique Dubois en 0,0,0 Rue Royale, Petit-Roeul elgique F initial au véhicule au véhicule : Les Les données données recueillies recueillies au moyen sur du ce présent document constat sont serviront destinées à la gestion à la du gestion sinistre déclaré. du sinistre Elles constaté. serviront également Elles pourront à compléter être l attestation enregistrées de sinistralité dans le que fichier l assureur RSR délivrera (risques au spéciau) preneur d assurance du GIE Datassur à la fin du dont contrat la (article finalité er est quater de permettre de l R relatif une au contrat-type correcte analyse RC auto) des et dont risques une copie et de sera lutter remise contre au nouvel la fraude assureur à du l assurance. preneur, à la Toute demande personne de cet assureur, justifiant en vue de son de compléter identité et a de le vérifier droit les informations communiquées par le preneur. Les données pourront d obtenir être enregistrées auprès de dans Datassur le fichier communication RSR (risques spéciau) et/ou du rectification GIE Datassur des dont données la finalité est la concernant. de permettre une Pour correcte eercer analyse ce des droit, risques la personne et de lutter adresse contre la fraude une demande à l assurance. datée Toute et personne signée accompagnée justifiant de son identité d une a copie le droit de d obtenir sa carte auprés d identité de l assureur à Datassur, concerné ou, service selon des le cas, fichiers, de Datassur, square communication de Meeûs et/ou à rectification 000 ruelles. des données la concernant. Pour eercer ce droit, la personne adresse une demande datée et signée accompagnée d une copie de sa carte d identité à l assureur concerné ou à Datassur, service des fichiers, Square de Meeûs à 000 ruelles. Le croquis doit être précis et respectes les proportions. N oubliez pas les signalisations Le croquis doit être précis et Le croquis doit être précis et (panneau, respecter coté. fléches, N oubliez les proportions. pas les ligne continue N oubliez signalisations...) pas les Identifiez signalisations (panneau, les véhicules flèches, et (panneau, ligne continue fléches,...) ligne continue Identifiez...). les Identifiez véhiculesles véhicules et et W pare-choc avant abîmé

3 CONSTT MILE D CCIDENT UTOMOILE. Date de l accident Heure. Localisation Lieu:.. lessé(s) même léger(s) Pays: Dégâts matériels à des. Témoins: noms, adresses, tél. véhicules autres que et objets autres que des véhicules VÉHICULE. Preneur d assurance/assuré (voir attestation d assurance) NOM:... Prénom:... dresse:.... Véhicule.. Société d assurance (voir attestation d assurance) NOM:... N de contrat:... N de carte verte:... ttestation d assurance gence (ou bureau, ou courtier)... NOM:... dresse:... le contrat? NOM:... Prénom:... Date de naissance:... dresse:... Permis de conduire n :... Catégorie (,,...):... Permis valable jusqu au:... initial au véhicule au véhicule : Croquis de l accident au moment du choc CIRCONSTNCES Mettre une croi dans chacune des cases utiles pour préciser le croquis. * Rayer la mention inutile 0 * en stationnement/à l arrêt * quittait un stationnement / ouvrait une portière prenait un stationnement sortait d un parking, d un lieu privé, d un chemin de terre s engageait dans un parking, un lieu privé, un chemin de terre s engageait sur une place roulait sur une place heurtait à l arrière, en roulant dans le même sens et sur une même file roulait dans le même sens et sur une file différente changeait de file doublait virait à droite virait à gauche reculait empiétait sur une voie réservée à la circulation en sens inverse venait de droite (dans un carrefour) n avait pas observé un signal de priorité ou un feu rouge Indiquer le nombre de cases marquées d une croi 0 signer obligatoirement par les DEUX conducteurs Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des identités et des faits servant à l accélération du règlement Préciser:. le tracé des voies -. la direction (par des flèches) des véhicules, -. leur position au moment du choc -. les signau routiers -. le nom des rues (ou routes) Signature des conducteurs Feuille / VÉHICULE. Preneur d assurance/assuré (voir attestation d assurance) NOM:... Prénom:... dresse:.... Véhicule.. Société d assurance (voir attestation d assurance) NOM:... N de contrat:... N de carte verte:... ttestation d assurance gence (ou bureau, ou courtier)... NOM:... dresse:... le contrat? NOM:... Prénom:... Date de naissance:... dresse:... Permis de conduire n :... Catégorie (,,...):... Permis valable jusqu au:... initial au véhicule au véhicule : Les Les données données recueillies recueillies au moyen sur du ce présent document constat serviront sont destinées à la gestion à la du gestion sinistre déclaré. du sinistre Elles serviront constaté. également Elles pourront à compléter être l attestation enregistrées de sinistralité dans le que fichier l assureur RSR délivrera (risques au preneur spéciau) d assurance du GIE à Datassur la fin du contrat dont (article la finalité er quater est de de permettre l R relatif au une contrat-type correcte RC analyse auto) et dont des une risques copie et sera de remise lutter au contre nouvel la assureur fraude du à preneur, l assurance. à la demande Toute de personne cet assureur, justifiant en vue de de compléter son identité et vérifier a le droit les informations communiquées par le preneur. Les données pourront d obtenir être enregistrées auprès dans de le Datassur fichier RSR communication (risques spéciau) et/ou du GIE rectification Datassur dont des la finalité données est de la permettre concernant. une correcte Pour analyse eercer des ce risques droit, et la de personne lutter contre adresse la fraude une à l assurance. demande Toute datée personne et signée justifiant accompagnée de son identité a d une le droit copie d obtenir de auprés sa carte de l assureur d identité concerné à Datassur, ou, selon service le cas, de des Datassur, fichiers, communication square et/ou de Meeûs rectification à 000 des données ruelles. la concernant. Pour eercer ce droit, la personne adresse une demande datée et signée accompagnée d une copie de sa carte d identité à l assureur concerné ou à Datassur, service des fichiers, Square de Meeûs à 000 ruelles.

4 DÉCLRTION D CCIDENT à remplir par le souscripteur, à transmettre immédiatement à SON assureur. Feuille / L UTORITE VERLISNTE -t-il été dressé procès-verbal? Par qui? Numéro du P.V. (éventuellement) Le conducteur de votre véhicule a-t-il subi une prise de sang ou un autre test d alcoolémie ou de drogue? Le conducteur de votre véhicule a-t-il refusé de subir pareil test? Les documents éventuellement transmis par l autorité verbalisante doivent être envoyés à votre assureur. VOTRE VEHICULE: n de châssis Cylindrée ou puissance Usage au moment du sinistre Date et résultat du dernier contrôle technique LE REPRTEUR: nom et adresse Véhicule immobilisé L DE VOTRE VEHICULE Marque et type Numéro de châssis Poids maimum autorisé (tare + charge utile) LE CONDUCTEUR DE VOTRE VEHICULE Est-il le conducteur habituel? quel titre conduisait-il? Quelle est sa date de naissance? L T.V.. Quelle est l activité professionnelle du propriétaire du véhicule? Quel est son numéro d immatriculation à la T.V..? Possède-t-il le droit de déduire la T.V.. relative au bien sinistré? Dans l affirmative privé - chemin du travail - professionnel * préposé - propriétaire - parent - ami garagiste * totalement - partiellement *... % UTRES RENSEIGNEMENTS EVENTUELS Toute escroquerie ou tentative d escroquerie envers la Compagnie d assurances pourra entraîner des poursuites pénales sur la base de l article du Code pénal. LES LESSES (précisez les nom, prénom, adresse et n de téléphone des blessés et, si possible, la nature des lésions) Dans votre voiture: Dans le véhicule du tiers: En dehors de ces véhicules: LES DEGTS MTERIELS UTRES qu au véhicules et (nature et importance) Nom et adresse des lésés: LES RESPONSILITES: à qui, à votre avis, incombe la responsabilité de l accident et pourquoi? LES SSURNCES SOUSCRITES POUR VOTRE VEHICULE: RESP. CIVILE DEGTS MTERIELS INCENDIE VOL PROTECTION JURIDIQUE OCCUP. VOIT. ETES-VOUS ENCORE EN POSSESSION D UN CRNET? Fait à... le QUEL EST LE NUMERO DE VOTRE COMPTE FINNCIER EVENTUEL? Signature * iffer la mention inutile!

5 CONSTT MILE D CCIDENT UTOMOILE. Date de l accident Heure. Localisation Lieu:.. lessé(s) même léger(s) Pays: Dégâts matériels à des. Témoins: noms, adresses, tél. véhicules autres que et objets autres que des véhicules VÉHICULE. Preneur d assurance/assuré (voir attestation d assurance) NOM:... Prénom:... dresse:.... Véhicule.. Société d assurance (voir attestation d assurance) NOM:... N de contrat:... N de carte verte:... ttestation d assurance gence (ou bureau, ou courtier)... NOM:... dresse:... le contrat? NOM:... Prénom:... Date de naissance:... dresse:... Permis de conduire n :... Catégorie (,,...):... Permis valable jusqu au:... initial au véhicule au véhicule : Croquis de l accident au moment du choc CIRCONSTNCES Mettre une croi dans chacune des cases utiles pour préciser le croquis. * Rayer la mention inutile 0 * en stationnement/à l arrêt * quittait un stationnement / ouvrait une portière prenait un stationnement sortait d un parking, d un lieu privé, d un chemin de terre s engageait dans un parking, un lieu privé, un chemin de terre s engageait sur une place roulait sur une place heurtait à l arrière, en roulant dans le même sens et sur une même file roulait dans le même sens et sur une file différente changeait de file doublait virait à droite virait à gauche reculait empiétait sur une voie réservée à la circulation en sens inverse venait de droite (dans un carrefour) n avait pas observé un signal de priorité ou un feu rouge Indiquer le nombre de cases marquées d une croi 0 signer obligatoirement par les DEUX conducteurs Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des identités et des faits servant à l accélération du règlement Préciser:. le tracé des voies -. la direction (par des flèches) des véhicules, -. leur position au moment du choc -. les signau routiers -. le nom des rues (ou routes) Signature des conducteurs Feuille / VÉHICULE. Preneur d assurance/assuré (voir attestation d assurance) NOM:... Prénom:... dresse:.... Véhicule.. Société d assurance (voir attestation d assurance) NOM:... N de contrat:... N de carte verte:... ttestation d assurance gence (ou bureau, ou courtier)... NOM:... dresse:... le contrat? NOM:... Prénom:... Date de naissance:... dresse:... Permis de conduire n :... Catégorie (,,...):... Permis valable jusqu au:... initial au véhicule au véhicule : Les Les données données recueillies recueillies au moyen sur du ce présent document constat serviront sont destinées à la gestion à la du gestion sinistre déclaré. du sinistre Elles serviront constaté. également Elles pourront à compléter être l attestation enregistrées de sinistralité dans le que fichier l assureur RSR délivrera (risques au preneur spéciau) d assurance du GIE à Datassur la fin du contrat dont (article la finalité er quater est de permettre l R relatif au une contrat-type correcte RC analyse auto) et dont des une risques copie et sera de remise lutter au contre nouvel la assureur fraude du à preneur, l assurance. à la demande Toute de personne cet assureur, justifiant en vue de compléter son identité et vérifier a le droit les informations communiquées par le preneur. Les données pourront d obtenir être enregistrées auprès dans de le Datassur fichier RSR communication (risques spéciau) et/ou du GIE rectification Datassur dont des la finalité données est de la permettre concernant. une correcte Pour analyse eercer des ce risques droit, et la de personne lutter contre adresse la fraude une à l assurance. demande Toute datée personne et signée justifiant accompagnée de son identité a d une le droit copie d obtenir de auprés sa carte de l assureur d identité concerné à Datassur, ou, selon service le cas, de des Datassur, fichiers, communication square et/ou de Meeûs rectification à 000 des données ruelles. la concernant. Pour eercer ce droit, la personne adresse une demande datée et signée accompagnée d une copie de sa carte d identité à l assureur concerné ou à Datassur, service des fichiers, Square de Meeûs à 000 ruelles.

6 DÉCLRTION D CCIDENT à remplir par le souscripteur, à transmettre immédiatement à SON assureur. Feuille / L UTORITE VERLISNTE -t-il été dressé procès-verbal? Par qui? Numéro du P.V. (éventuellement) Le conducteur de votre véhicule a-t-il subi une prise de sang ou un autre test d alcoolémie ou de drogue? Le conducteur de votre véhicule a-t-il refusé de subir pareil test? Les documents éventuellement transmis par l autorité verbalisante doivent être envoyés à votre assureur. VOTRE VEHICULE: n de châssis Cylindrée ou puissance Usage au moment du sinistre Date et résultat du dernier contrôle technique LE REPRTEUR: nom et adresse Véhicule immobilisé L DE VOTRE VEHICULE Marque et type Numéro de châssis Poids maimum autorisé (tare + charge utile) LE CONDUCTEUR DE VOTRE VEHICULE Est-il le conducteur habituel? quel titre conduisait-il? Quelle est sa date de naissance? L T.V.. Quelle est l activité professionnelle du propriétaire du véhicule? Quel est son numéro d immatriculation à la T.V..? Possède-t-il le droit de déduire la T.V.. relative au bien sinistré? Dans l affirmative privé - chemin du travail - professionnel * préposé - propriétaire - parent - ami garagiste * totalement - partiellement *... % UTRES RENSEIGNEMENTS EVENTUELS Toute escroquerie ou tentative d escroquerie envers la Compagnie d assurances pourra entraîner des poursuites pénales sur la base de l article du Code pénal. LES LESSES (précisez les nom, prénom, adresse et n de téléphone des blessés et, si possible, la nature des lésions) Dans votre voiture: Dans le véhicule du tiers: En dehors de ces véhicules: LES DEGTS MTERIELS UTRES qu au véhicules et (nature et importance) Nom et adresse des lésés: LES RESPONSILITES: à qui, à votre avis, incombe la responsabilité de l accident et pourquoi? LES SSURNCES SOUSCRITES POUR VOTRE VEHICULE: RESP. CIVILE DEGTS MTERIELS INCENDIE VOL PROTECTION JURIDIQUE OCCUP. VOIT. ETES-VOUS ENCORE EN POSSESSION D UN CRNET? Fait à... le QUEL EST LE NUMERO DE VOTRE COMPTE FINNCIER EVENTUEL? Signature * iffer la mention inutile!

7 S il y a des dégâts matériels autres qu au véhicules et, relevez ici les indications d identité, d adresse, etc. S il y a des blessés, notez ici leurs nom, prénom, adresse, n de téléphone et, si possible, la nature de leurs lésions. Lorsque vous compléterez la déclaration (qui est au verso du constat), vous y reporterez ces renseignements: - dans votre véhicule: dans le véhicule du tiers: en dehors de ces véhicules: dégâts matériels autres qu au véhicules et :

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