FICHE D ACCUEIL DU RESIDENT

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1 NOM : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Sexe : Féminin Masculin LIEU DE VIE ACTUEL Domicile : Institution : Famille : Hôpital : Coordonnées du référent familial Nom : Prénom :. Adresse :. Téléphone : Coordonnées de la famille Nom :.. Prénom :. Adresse :. Téléphone :

2 SITUATION ACTUELLE DU RESIDENT Habitat Appartement Villa Vit isolé Vit en couple Vit en famille Vit avec l aide de l entourage Habitudes de vie Heure du lever..h Heure du coucher..h Sieste Oui Non Déplacement à l extérieur Oui Non Activités professionnelles Profession :.. Pratiques religieuses Religion :.. Pratiquant Oui Non Habitudes alimentaires Ce qu il(elle) aime :. Ce qu il(elle) n aime pas : Page 2

3 Loisirs et activités encore pratiqués Personnalité du(de la) futur(e) résident(e) Nature apparente : - Fermée Oui Non - Emotive Oui Non - Conviviale Oui Non - Dépressive Oui Non - Communicative Oui Non - Anxieuse Oui Non - Désorientée Oui Non Page 3

4 RECUEIL DE DONNEES POUR LE SERVICE DE SOINS (SI CONNUES) IDENTITE (nom et prénom) :... Date d entrée : Age : Motif d entrée :. Personne de confiance : Page 4

5 RECUEIL DE DONNEES RESTAURATION NOM : Prénom :..... PRISE DES REPAS En chambre Oui Non En salle à manger Oui Non DIFFICULTES Dentition Oui Non Fausse route Oui Non REGIMES PARTICULIERS Normal Oui Non Sans sel Oui Non Diabétique Oui Non Allergies connues Oui Non. TEXTURES MODIFIEES Normal Oui Non Haché Oui Non Mixé Oui Non Page 5

6 RECUEIL DES ACTIVITES SI CONNUES NOM : Prénom :..... (indiquez votre choix par une croix) ACTIVITES J AIME JE N AIME PAS Pratiquer des activités seul Pratiquer des activités de groupe Regarder la télévision Faire des jeux de stimulation de la mémoire Jouer d un instrument Ecouter de la musique Lire des magazines/romans Faire des mots croisés Ecouter des histoires Jeux stimulant la logique Jeux de société Jeux de cartes Bricoler Jardiner Peindre/dessiner Faire des créations manuelles Préparer la cuisine Participer aux activités quotidiennes Faire de la couture, du tricot, du crochet Faire du sport, de la marche, du vélo Pêcher/chasser Fêter mon anniversaire avec les autres résidents Ne pas le souhaiter du tout Souhaiter pratiquer une religion Participer à la commémoration officielle Page 6

7 ACTIVITES J AIME JE N AIME PAS M inscrire sur les listes électorales Participer aux activités seniors de la commune Aller au restaurant Aller au théâtre/concert/cinéma Aller au musée, voir des expositions Faire mon marché Faire mes courses personnelles Me balader en forêt Sortir sur une journée Aller voir ma famille, mes ami(e)s Etre membre d un club Etre membre d une association Participer à des projets extérieurs à l EHPAD Faire des rencontres intergénérationnelles Voyager plus d un jour Autres propositions :.. Page 7

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