Contextes et modèles des soins de santé primaires et leurs effets sur les relations interprofessionnelles

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1 Contextes et modèles des soins de santé primaires et leurs effets sur les relations interprofessionnelles Avril 2012 Cathie Scott, Ph.D. Laura Lagendyk, M.Sc. au nom de l équipe CoMPaIR Canadian Health Services Research Fondation Foundation canadienne de la recherche sur les services de santé fcrss.ca

2 Ce document est disponible à Le présent rapport de recherche est publié par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. Financée selon une entente avec le gouvernement du Canada, la FCRSS est un organisme indépendant qui a pour mandat d accélérer l amélioration et la transformation des services de santé pour les Canadiens et les Canadiennes. Les opinions exprimées par les auteurs ne représentent pas nécessairement celles de la FCRSS ou du gouvernement du Canada. Contextes et modèles des soins de santé primaires et leurs effets sur les relations interprofessionnelles Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, Tous droits réservés. Cette publication peut être reproduite, en tout ou en partie, à des fins non commerciales seulement, à condition que le contenu original de la publication ou une partie de la publication ne soit pas modifié de quelque façon que ce soit sans la permission écrite de la FCRSS. Pour obtenir une telle autorisation, veuillez communiquer par courriel, à Veuillez utiliser la formule de mention suivante : «Reproduit avec la permission de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, tous droits réservés, (année de publication du rapport).» FCRSS 1565, avenue Carling, bureau 700 Ottawa (Ontario) K1Z 8R1 Courriel : Téléphone : Télécopieur : Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

3 Messages principaux À l échelle nationale et internationale, la nécessité de coordonner efficacement la prestation de soins pour répondre aux besoins des patients et d optimiser l utilisation des ressources est considérée comme une priorité du système de santé. Des soins de santé primaires (SSP) efficaces peuvent appuyer la prestation complète et coordonnée des services de santé. Il est, par ailleurs, important d examiner le contexte dans l élaboration de ces modèles de SSP. En Alberta, les réseaux de soins primaires (RSP) ont été conçus pour améliorer l accès des patients, pour fournir des services de soins primaires 24 heures sur 24, pour mettre davantage l accent sur la promotion de la santé et sur la prévention de la maladie et des blessures, pour offrir des soins aux patients présentant des problèmes de santé complexes et chroniques, ainsi que pour mieux coordonner les soins et favoriser des approches d équipe en matière de prestation des soins de santé primaires. Les contextes décrits dans les cas de ce rapport ainsi que dans les études examinées aux fins d analyse comparative présentent les points communs suivants : Dans le contexte en mutation de l Alberta, l incertitude politique a eu des effets négatifs sur la participation initiale des médecins au sein des RSP. Des leaders solides ont su à la fois faciliter les relations et mobiliser les ressources nécessaires pour mettre efficacement en œuvre des programmes. Dans tous les RSP, le regroupement des services peut renforcer les relations interprofessionnelles, mais il n était pas, en soi, suffisant. Des relations de travail interprofessionnelles étroites étaient nécessaires pour mettre en œuvre des initiatives d amélioration de la qualité et d autres changements de pratiques dans les cabinets de médecins. Bien qu il soit difficile d attirer de nouveaux professionnels dans le monde des médecins, en raison, entre autres, de l absence de processus de formation et de travail, on a pu surmonter ces difficultés avec succès en construisant des relations de confiance entre les individus. La communication au sein des RSP, entre eux et avec d autres organisations, a fortement influencé la mise en œuvre des programmes. Les initiatives de SSP au Canada commencent tout juste à mesurer les résultats à l aide des indicateurs élaborés dans le cadre du Projet d élaboration d indicateurs pancanadiens de soins de santé primaires de l Institut canadien d information sur la santé (ICIS). Les particularités géographiques, notamment le profil démographique, des RSP ont créé des besoins de santé différents et, par conséquent, des priorités locales différentes (p. ex., des communautés urbaines en pleine expansion mal desservies par les médecins de soins primaires, des communautés voisines comme les réserves des Premières nations ou des RSP ruraux éloignés des soins spécialisés). La pénurie de ressources due à l essor économique de l Alberta a influé sur la création des RSP. Bien que le financement soit disponible, d autres ressources, comme l espace de bureau et le personnel, étaient insuffisantes en raison de la concurrence de l industrie et d autres partenaires des RSP. L examen de l évolution des RSP en Alberta donne lieu à des leçons importantes qui peuvent guider l amélioration des systèmes de soins de santé primaires dans d autres provinces, ailleurs dans le Canada et dans le monde. Contextes et modèles des soins de santé primaires et leurs effets sur les relations interprofessionnelles 3

4 Résumé Les systèmes de santé au Canada et partout dans le monde connaissent des changements fondamentaux, dictés par la nécessité d une coordination plus efficace de la prestation des soins afin de répondre aux besoins des patients et de faire une utilisation optimale des ressources (Romanow, 2002; AMA, 2003; Government of Alberta, Backgrounder, 2003; Premier s Advisory Council on Health for Alberta, 2001; Scott et Hofmeyer, 2007; Smith, 2001). Il est de plus en plus reconnu que l efficacité des systèmes de soins de santé primaires (SSP) est la pierre d assise d une prestation complète et coordonnée des services de santé. Les efforts de réforme orientés vers le renforcement des soins de santé primaires comprennent souvent l établissement de nouvelles dispositions contractuelles entre des groupes de médecins et des organismes de santé, ainsi que la mise en œuvre de systèmes intégrés de prestation de services (Primary care working group, 2003; Government of Alberta, PCI, 2003; Solberg, Kottke, Brekke, 1998). Le présent rapport examine l expérience de l Alberta dans la mise en place des réseaux de soins primaires (RSP) au cours de la période de 2007 à La réforme des SSP de l Alberta a été guidée par un accord entre l Alberta Medical Association (AMA), l Alberta Health and Wellness (AHW) et les régies régionales de la santé de l Alberta (appelées maintenant Services de santé Alberta), accord qui prévoit, dans le cadre de l Initiative de soins primaires, des mesures incitant les médecins à conclure des alliances sous forme de réseaux de soins primaires (RSP), en collaboration avec Services de santé Alberta (Scott et Hofmeyer, 2007). Les RSP ont été conçus pour améliorer l accès des patients, pour fournir des services de soins primaires 24 heures sur 24, pour mettre davantage l accent sur la promotion de la santé et sur la prévention de la maladie et des blessures, ainsi que pour offrir des soins aux patients présentant des problèmes de santé complexes et chroniques. En outre, les réseaux visent à mieux coordonner les soins et à favoriser des approches d équipe en matière de prestation des soins de santé primaires. L Alberta a adopté une démarche de la réforme des soins primaires qui offrait, dans la mise en place des RSP, la souplesse nécessaire pour promouvoir des solutions locales à des problèmes de santé locaux. Les RSP varient dans leur configuration physique (par exemple, le degré de regroupement ou de répartition géographique des médecins dans une circonscription hospitalière ou un réseau donné), dans les programmes mis en œuvre pour répondre aux besoins de santé de la population et dans le modèle de gouvernance. Entre 2007 et 2011, le nombre de RSP déjà en fonction ou en cours de développement a augmenté de 18 à 40, et à la mi-2011, 79 % des médecins de famille admissibles étaient membres d un RSP. La recherche reposait sur l analyse comparative de cas afin de décrire la manière dont les facteurs contextuels se conjuguent avec les différentes caractéristiques des modèles de SSP en Alberta pour influer sur les résultats, en mettant l accent sur l importance des relations interprofessionnelles. La méthode d échantillonnage avec écart maximal a été adoptée pour sélectionner les cas. D abord, on les a examinés pour s assurer qu ils étaient à un stade de développement assez avancé, puis on les a choisis pour illustrer une série d influences contextuelles (p. ex., milieu urbain, milieu rural) et de modèles de SSP (structure de gouvernance, structure des relations professionnelles, leadership et direction, communication, résultats et conjonctures économiques). Les données de recherche ont été recueillies au moyen des entrevues individuelles et de groupe, des enquêtes de réseau, de la recherche narrative, de l analyse documentaire et de l observation. La recherche avait pour objectifs de documenter une série de modèles de soins de santé primaires, de déterminer leurs caractéristiques communes, de mieux comprendre l interaction entre, d une part, les influences contextuelles et, d autre part, l élaboration et la mise en œuvre des modèles précis de soins de santé primaires, ainsi que d examiner un large éventail de structures des relations interprofessionnelles de différents modèles. Elle visait également à construire un cadre global pour élaborer des modèles 4 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

5 adaptables à des contextes différents et à décrire l application d un processus participatif et délibératif pour combiner les différentes sources de données probantes et orienter la prise de décisions relatives au système de santé. Les auteurs ont cherché à répondre aux principales questions de recherche suivantes : 1. Comment les influences contextuelles se conjuguent-elles avec les modèles de réforme des SSP afin de produire des résultats différents? 2. Comment un processus de délibération peut-il faciliter ou entraver l utilisation de différentes sources de données probantes dans les décisions concernant la réforme des services de soins de santé primaires? Ce rapport porte sur les leçons tirées de la première question de recherche. Les résultats suggèrent que le contexte est important dans l élaboration des modèles de SSP et qu il n y a pas qu une seule façon d élaborer un modèle de SSP qui répondra aux besoins des patients et des fournisseurs dans tous les contextes. Cependant, les contextes décrits dans les cas de ce rapport ainsi que dans les études examinées aux fins d analyse comparative présentent des points communs : 1. Gouvernance : dans le contexte en mutation de l Alberta, l incertitude politique a eu des effets négatifs sur la participation initiale des médecins au sein des RSP. 2. Dirigeants : on ne saurait trop insister sur l importance des dirigeants administratifs et cliniques. Ils créent les environnements dans lesquels les gens travaillent à la réalisation des objectifs communs, proposent des solutions créatives à des problèmes de pratique de longue date et gèrent les différences. Des leaders solides peuvent à la fois faciliter les relations et mobiliser les ressources nécessaires pour mettre efficacement en œuvre des programmes. 3. Liens et relations : l établissement et le maintien de relations nécessitent un soutien continu. Bien qu on suppose communément que le regroupement des services permet de surmonter des problèmes relationnels, il est, en soi, insuffisant pour assurer l efficacité des relations interprofessionnelles. Des stratégies de communication efficaces, qu elles soient en personne ou virtuelles, sont indispensables pour établir la confiance, le respect et la compréhension commune, autrement, aucun montant de ressources ne sera suffisant pour atteindre les résultats souhaités. 4. Communications : au cours de l évolution des RSP en Alberta, les personnes y œuvrant ont fait constamment part de leur souhait d avoir davantage d occasions de partager ce qu ils ont appris partout dans la province pour orienter l élaboration de leurs modèles. La communication au sein des RSP, entre eux et avec d autres organisations a fortement influencé la mise en œuvre des programmes. 5. Résultats : les initiatives de SSP au Canada commencent tout juste à mesurer les résultats à l aide des indicateurs élaborés dans le cadre du Projet d élaboration d indicateurs pancanadiens de soins de santé primaires de l Institut canadien d information sur la santé (ICIS). Bien que résultats présentent un intérêt particulier, notamment la reconfiguration des relations interprofessionnelles, l accès, la qualité des soins et des services, l intégration et la collaboration, la portée des services et les soins holistiques, la présente recherche ne visait pas à mesurer les résultats. 6. Recherches futures : la combinaison de différentes méthodes a démontré la grande utilité de se pencher non seulement sur ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas mais aussi sur les raisons pour lesquelles les choses sont telles qu elles sont. Contextes et modèles des soins de santé primaires et leurs effets sur les relations interprofessionnelles 5

6 D autres facteurs importants issus de la recherche étaient l emplacement géographique et la conjoncture économique. Les particularités géographiques, notamment le profil démographique, des RSP ont créé des besoins de santé différents et, par conséquent, des priorités locales différentes. Les régions rurales ont mentionné leur plus grande difficulté à recruter le personnel et à le maintenir en poste. En outre, lorsque les équipes au sein du RSP étaient dispersées géographiquement ou que des initiatives du RSP étaient axées sur la dimension clinique, la coordination des programmes au sein des réseaux était moins étroite, à moins qu on ait accordé un soutien solide à la facilitation des programmes. L essor économique de l Alberta a influé sur les ressources disponibles lors de la création des RSP. En outre, ces derniers sont en concurrence avec l industrie pour d autres ressources, comme l espace de bureau et le personnel. La pénurie de ressources a encouragé parfois les médecins à se joindre au RSP pour tirer profit du soutien administratif offert aux médecins membres. Les RSP individuels ont illustré l importance des facteurs contextuels qui leur sont propres et la façon de les aborder. Par exemple, face à des problèmes de ressources, la région sanitaire peut jouer un rôle de liaison et participer à l affectation des ressources aux RSP. En outre, lorsque des questions de confiance peuvent surgir entre le RSP et la région dans son ensemble, le traitement local exige la présence de représentants pour bâtir la confiance. Selon les RSP1 et RSP5, qui œuvrent dans un contexte urbain et rural, la région sanitaire peut jouer dans le développement. En outre, en raison de la dispersion géographique du RSP5, il est important d établir la confiance avec les médecins afin de les faire participer au RSP. Les médecins du RSP4 sont regroupés au sein d une clinique et prodiguent des soins aux communautés autour de la ville et exercent à l hôpital et au centre de soins de longue durée de la région. Au sein de ce RSP, les médecins connaissent bien les besoins des patients en matière de santé tout au long du continuum des soins et fournissent des soins qui les touchent directement. En conclusion, on connaît bien les facteurs qui contribuent à la réussite de la réforme des SSP, mais on a, en revanche, moins de conseils pour mettre en œuvre les changements. La collaboration étroite entre les décideurs, les cliniciens, les administrateurs et les employés de première ligne fait partie intégrante de la production de connaissances sur ce qui fonctionne (et ce qui ne fonctionne pas) dans la réforme des SSP. Les leçons tirées des RSP de l Alberta peuvent guider l amélioration des systèmes de soins de santé primaires. 6 Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé

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