Apport de calcium et risque d ostéoporose et de fractures chez les femmes françaises

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1 Revue du rhumatisme 77 (2010) Article original Apport de calcium et risque d ostéoporose et de fractures chez les femmes françaises Patrice Fardellone a,, François-Emery Cotté b, Christian Roux c, Éric Lespessailles d, Florence Mercier e, Anne-Françoise Gaudin f a Inserm ERI 12, service de rhumatologie, centre hospitalier universitaire Nord, place Victor-Pauchet, Amiens cedex 01, France b CERMES, IFR69, Inserm U750, Institut national de la santé et de la recherche médicale, Villejuif, France c Service de rhumatologie, hôpital Cochin, université Paris-Descartes, Paris, France d Service de rhumatologie, centre hospitalier universitaire, Orléans, France e STAT-PROCESS, Port-Mort, France f Laboratoire GlaxoSmithKline, Marly-le-Roi, France info article résumé Historique de l article : Accepté le 27 juillet 2009 Disponible sur Internet le 26 février 2010 Mots clés : Calcium alimentaire Ostéoporose Épidémiologie Nutrition Population générale Objectifs. Évaluer la consommation de calcium alimentaire chez les femmes postménopausées de plus de 45 ans et comparer cette consommation en fonction du diagnostic d ostéoporose et des antécédents de fractures. Méthodes. Une enquête épidémiologique transversale sur l ostéoporose chez les femmes postménopausées de plus de 45 ans en population générale a été menée en utilisant une méthode d échantillonnage aléatoire stratifié et d interviews en face à face. Les informations collectées portaient sur le diagnostic d ostéoporose, les antécédents de fractures et les facteurs de risque. Les données sur la consommation de calcium alimentaire ont été recueillies au moyen d un questionnaire validé. Résultats. Deux mille six cent trente et unes femmes (âge moyen : 67,9 ± 10,0 ans) ont été recensées. Deux cent cinquante-quatre (9,7 %) avaient reçu un diagnostic d ostéoporose par densitométrie osseuse, parmi lesquelles 154 (45,3 %) mentionnaient au moins une fracture antérieure. La consommation totale de calcium alimentaire quotidienne était de 754 mg/jour, les produits laitiers (lait, fromage et autres) étant la source principale. Globalement, 37,2 % de l échantillon consommaient moins de 600 mg/jour et 20,1 % plus de 1000 mg/jour. La proportion de femmes consommant moins de 600 mg/jour augmentait avec l âge (p = 0,0028). Aucune différence significative dans la consommation moyenne quotidienne de calcium n a été observée entre des femmes avec ou sans diagnostic d ostéoporose ou avec ou sans fractures. Conclusions. La consommation de calcium alimentaire dans cette population est bien en dessous de celle recommandée par les directives nationales actuelles ( 1500 mg/jour), notamment chez les femmes présentant le plus de risques de fractures, comme celles avec un diagnostic d ostéoporose ou appartenant aux classes d âge plus élevées. La consommation ne semble pas être influencée par le diagnostic d ostéoporose ou des antécédents de fracture Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 1. Introduction L ostéoporose est définie comme une diminution de la masse osseuse accompagnée d une détérioration de la qualité osseuse, menant à une réduction de la force mécanique de l os et ainsi à un risque accru de fracture [1]. Les personnes dont la densité minérale osseuse se situe plus de 2,5 écart-types au-dessous de la valeur Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine (doi: / jbspin ). Auteur correspondant. Adresse fardellone.patrice@chu-amiens.fr (P. Fardellone). moyenne observée chez les jeunes adultes sont considérées comme ostéoporotiques. La prévalence de l ostéoporose augmente avec l âge et est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes [2], s agissant en effet d un problème spécifique aux femmes postménopausées. L ostéoporose représente un problème majeur de santé publique en raison de la morbidité et de la mortalité associée aux fractures ostéoporotiques, en particulier au niveau de la hanche et des vertèbres [3,4]. Les causes de l ostéoporose sont supposées être multifactorielles. Chez les femmes postménopausées, un équilibre calcique externe négatif jouerait un rôle dans la perte osseuse [5]. C est pourquoi, la supplémentation en calcium alimentaire présente un intérêt considérable en tant que mesure /$ see front matter 2010 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.rhum

2 P. Fardellone et al. / Revue du rhumatisme 77 (2010) prophylactique de protection contre les fractures ostéoporotiques. Bien que certaines études aient démontré une réduction de la perte osseuse ou de l incidence des fractures chez des femmes postménopausées recevant une telle supplémentation [6 9], d autres n ont montré aucun bénéfice [10 12]. Une méta-analyse de telles études effectuée par la collaboration Cochrane en 2006 a conclu que la supplémentation en calcium avait un léger effet positif sur la densité osseuse, avec un effet peu concluant sur les fractures ostéoporotiques [13]. À l inverse, une méta-analyse ultérieure a conclu à une faible (12 %), mais significative réduction du risque de fracture de tous types, attribuable à l apport de calcium [14]. La réduction la plus forte du risque a été obtenue aux doses quotidiennes de calcium supérieures à 1200 mg/jour, auxquelles s ajoutait un apport de vitamine D ( 800 IU/jour). Dans plusieurs pays, les autorités de santé publique ont publié des directives sur l apport alimentaire en calcium recommandé pour optimiser la santé osseuse. Par exemple, l Institut national de la santé aux États-Unis recommande une consommation quotidienne minimale de 1000 mg de calcium pour les adultes, augmentant à 1500 mg chez les femmes postménopausées ne prenant pas de traitement hormonal substitutif, et à la fois pour les hommes et les femmes âgés de plus de 65 ans [15]. En Angleterre et au Pays de Galles, le ministère de la Santé recommande une consommation quotidienne minimale inférieure, soit 700 mg pour les adultes [16], bien qu il soit reconnu qu une consommation plus importante peut être souhaitable chez les femmes atteintes d ostéoporose [17]. En France, on conseille aux femmes d augmenter leur consommation quotidienne de calcium à 1200 mg après 55 ans [18]. Plus récemment, un groupe d experts mandaté par le ministère de la Santé français a recommandé de suivre les directives des États- Unis pour les femmes souffrant d ostéoporose postménopausique (c est-à-dire 1500 mg/jour) [19]. L étude INSTANT, menée en 2006, était une grande enquête conçue pour déterminer la prévalence nationale d un certain nombre de troubles, y compris l ostéoporose, dans la population générale française. L étude a démontré qu environ 50 % des femmes postménopausées de plus de 45 ans présentaient au moins un facteur de risque ostéoporotique [20] et 9,7 % rapportaient avoir reçu un diagnostic d ostéoporose, avec une prévalence augmentant de façon linéaire avec l âge [21]. Au cours de l étude, les données sur le calcium alimentaire ont été collectées dans la population cible au moyen d un questionnaire standardisé. L objectif de l analyse reportée ici était d évaluer la consommation de calcium alimentaire chez les femmes interviewées dans l étude INSTANT et de déterminer la relation entre l apport de calcium, l ostéoporose autorapportée et la fréquence des fractures. 2. Méthodes Il s agit d une enquête épidémiologique transversale sur l ostéoporose chez les femmes de plus de 45 ans en population générale conduite en France entre septembre et novembre La méthodologie de l étude a été rapportée en détail dans un précédent article [20] Échantillon d étude Un échantillon représentatif de la population générale, de plus de 18 ans, a été constitué en utilisant une méthode d échantillonnage aléatoire stratifié. On a demandé aux enquêteurs de recruter un quota fixe de sujets répondant aux critères sociodémographiques prédéfinis pour une strate donnée. La structure de ces strates a été définie au moyen des données sur la population nationale du rapport Institut national des statistiques et des études économiques 1999 (INSEE), mis à jour en 2004, afin de s assurer de la représentativité quant au sexe (deux catégories), à l âge (cinq catégories), au statut socioprofessionnel (six catégories) et à la répartition géographique (neuf régions), par taille de lieu de résidence (cinq catégories) et activité pour les femmes. La taille ciblée pour l échantillon total était de sujets. Les enquêteurs ont rendu visite à des ménages dans un secteur prédéfini afin d identifier un membre du ménage correspondant aux caractéristiques sociodémographiques requises. Une interview en face à face à une date ultérieure a été proposée à chaque sujet répondant aux critères d inclusion sociodémographiques Collecte des données Les interviews en face à face ont été menées par 273 enquêteurs professionnels de l institut de sondage ISL (Issy Les Moulineaux, France), formés spécifiquement. Les données ont été collectées en utilisant le système Computer Assisted Personal Interview (CAPI), méthode de recueil sur micro-ordinateur, et le Logiciel CONVERSO (développé par Conversoft France). L entretien durait approximativement 20 minutes. Aucun cadeau ou contrepartie financière spécifiques n ont été offerts aux sujets participants. Lors d une première étape, les questions de screening ont été posées pendant l interview face à face pour rassembler les données sociodémographiques et identifier les sujets répondant aux critères diagnostiques pour les pathologies concernées par l étude INS- TANT. Pour l enquête sur l ostéoporose, seules les femmes de 45 ans ou plus étaient concernées. Il a été demandé à toutes ces femmes si elles souffraient d ostéoporose et, si tel était le cas, si le diagnostic avait été établi par ostéodensitométrie, si elles étaient ménopausées et si elles avaient déjà souffert de fractures vertébrales ou de fractures des membres. Toutes ont fourni des informations complètes sur leur consommation de calcium alimentaire au moyen d un questionnaire validé [22]. Des données ont été également collectées sur les principaux facteurs de risque de l ostéoporose. Lors d une seconde étape, les femmes ayant annoncé avoir un diagnostic d ostéoporose ont été interrogées plus en détail sur leurs antécédents médicaux et comorbidités, les autres facteurs de risque de fracture, l impact de la maladie, le traitement, la consommation de soins et leur qualité de vie Analyse statistique Les données du questionnaire sur le calcium alimentaire ont été converties en milligramme de calcium/jour au moyen des tables de conversion fournies parallèlement [22]. Pour chaque femme, une correspondance a été établie avec une des sept classes d apport calcique (< 200, 200 à 400, 400 à 600, 600 à 800, 800 à 1000, 1000 à 1200 et > 1200 mg/jour) que l on a par la suite regroupée en trois catégories «faible apport en calcium» (< 600 mg/jour), «apport intermédiaire» (600 à 1000 mg/jour) et «apport élevé» (> 1000 mg/jour). Chaque femme a également été assignée à une des quatre tranches d âge (45 à 49 ans, 50 à 59 ans, 60 à 79 ans et 80 ans). Les comparaisons intergroupes ont été effectuées au moyen du test exact du 2 de Fisher et les variables quantitatives ont été testées en analyse de variance par le test de Wilcoxon. Les données ont été contrôlées, validées et analysées de façon centralisée au moyen du logiciel SAS version 8,2 (SAS, Cary, États-Unis) sous Unix (Tableau 1) Considérations éthiques L étude a été conduite selon les directives réglementaires internationales et françaises et les recommandations en vigueur des bonnes pratiques épidémiologiques. La prise en charge des patientes n ayant pas été modifiée par leur inclusion dans l étude, l approbation du comité d éthique n était pas nécessaire. En ce

3 184 P. Fardellone et al. / Revue du rhumatisme 77 (2010) Tableau 1 Caractéristiques démographiques et cliniques de l échantillon. Échantillon total (n = 2613) Ostéoporose (n = 254) Fractures (n = 115) Diagnostic autorapporté d ostéoporose 254 (9,7 %) 254 (100 %) Antécédents de fracture autorapportés 509 (19,5 %) 115 (45,3 %) 115 (100 %) Âge (ans) 62,0 ± 11,7 67,9 ± 10,0 69,4 ± 10,5 Milieu urbain/rural (% rural a ) 668 (25,6 %) 51 (20,1 %) 21 (18,3 %) Indice de masse corporelle (kg/m 2 ) 25,8 ± 5,1 25,1 ± 4,9 25,9 ± 5,5 Fumeur ou ex-fumeur NA 68 (26,8 %) 29 (25,2 %) Prise régulière d alcool NA 48 (18,9 %) 20 (17,4 %) Antécédents de maladie cardio-vasculaire NA 51 (20,1 %) 34 (29,6 %) Diabète sucré de Type (9,6 %) 20 (7,9 %) 14 (12,2 %) Les données sont fournies pour l échantillon total de 2613 femmes de 45 ans ou plus, pour le sous-groupe de 254 de ces femmes annonçant un diagnostic d ostéoporose et les 115 parmi elles qui ont également mentionné avoir souffert d une fracture. NA : ces données ne sont pas disponibles pour l échantillon total, puisque les questions concernées étaient absentes du questionnaire de sélection. Les données sont présentées comme valeurs moyennes ± SD pour les variables continues et comme pourcentages (%) pour les variables catégorielles. a Rural se réfère à la vie dans une ville ou un village de moins de 2000 habitants. qui concerne la confidentialité des données, l étude a été déclarée auprès de la Commission nationale informatique et libertés. 3. Résultats 3.1. Échantillon d étude L étude a été réalisée auprès de 2613 femmes âgées de plus de 45 ans, identifiées dans l échantillon aléatoire de sujets interviewés au cours de l étude INSTANT. L âge moyen de ces 2613 femmes a été évalué à 67,9 ± 10,0 ans. Parmi elles, 254 (9,7 %) ont rapporté avoir eu un diagnostic d ostéoporose par densitométrie osseuse. Cent quinze femmes dans ce cas (45,3 %) ont rapporté au moins une fracture antérieure. Des fractures ont été également rapportées par 394 femmes (16,7 %) n ayant pas mentionné avoir reçu un diagnostic d ostéoporose Apport de calcium La consommation totale quotidienne de calcium alimentaire dans la population d étude était de 754 mg/jour (Tableau 2), avec peu de différence entre les tranches d âge. Les produits laitiers (lait, fromage et autres) représentaient la majeure partie de cette consommation de calcium (438 mg ; 58,1 %). La contribution des sources nutritives calciques individuelles est restée relativement stable parmi les tranches d âge. Cependant, lorsque les données ont été analysées par classe de consommation de calcium (< 600 mg/jour, 600 à 1000 mg/jour et 1000 mg/jour), la proportion de femmes avec une consommation de calcium basse (< 600 mg/jour) semblait augmenter avec l âge (Fig. 1). La distribution des trois classes d apport calcique différait significativement entre les quatre tranches d âge (p = 0,0028). Globalement, 37,2 % de l échantillon consommaient moins de 600 mg/jour et 20,1 % plus de 1000 mg/jour. Fig. 1. Consommation de calcium par classe d âge. Colonnes transparentes : < 600 mg Ca ++ /jour ; colonnes grisées : 600 à 1000 mg Ca ++ /jour ; colonnes noires : > 1000 mg Ca ++ /jour. Les chiffres au-dessus de chaque colonne représentent le nombre absolu de sujets Apport de calcium et ostéoporose Aucune différence dans la consommation de calcium n a été observée entre les 254 femmes avec ostéoporose et celles sans (p = 0,43 ; Fig. 2). La consommation quotidienne moyenne de calcium dans les deux groupes était respectivement de 795 ± 418 mg/jour et 749 ± 357 mg/jour. Aucune différence n a été identifiée quel que soit le type nutritif individuel (données non présentées). Néanmoins, 83 femmes dans le groupe ostéoporose (32,7 %) ont indiqué avoir augmenté leur consommation quotidienne de calcium alimentaire après le diagnostic. De plus, 106 femmes dans ce même groupe (41,7 %) ont mentionné une supplémentation en calcium et en vitamine D comme partie inté- Fig. 2. Consommation de calcium chez les femmes de plus de 45 ans selon le statut d ostéoporose autorapporté. Colonnes transparentes : femmes ne reportant pas d ostéoporose (n = 1917) ; colonnes grisées : femmes ayant rapporté une ostéoporose (n = 218). Les chiffres au-dessus de chaque colonne représentent le nombre absolu de sujets.

4 P. Fardellone et al. / Revue du rhumatisme 77 (2010) Tableau 2 Apport quotidien de calcium. Classes d âge (ans) Apport moyen quotidien de calcium (mg/jour) Lait Fromage Autres produits laitiers Eau minérale Autres aliments ou boissons Total (n = 336) 132,8 ± 233,6 [107,9 ; 157,8] 152,4 ± 142,7 [137,1 ; 167,6] 175,0 ± 130,9 [161,0 ; 189,0] 73,1 ± 107,8 [61,5 ; 84,6] 252,0 ± 117,3 [239,5 ; 264,6] 785,3 ± 366,8 [746,1 ; 825,5] (n = 695) 127,5 ± 223,2 [110,9 ; 144,1] 132,5 ± 137,7 [122,2 ; 142,7] 179,2 ± 150,4 [168,0 ; 190,4] 91,2 ± 135,6 [81,2 ; 101,3] 232,1 ± 107,1 [224,2 ; 240,1] 762,5 ± 378,2 [734 ; 790,6] (n = 902) 140,9 ± 224,0 [126,2 ; 155,5] 118,4 ± 117,8 [110,7 ; 126,1] 164,3 ± 131,4 [155,7 ; 172,9] 86,7 ± 129,7 [78,2 ; 95,1] 227,4 ± 103,9 [220,6 ; 234,2] 737,7 ± 345,0 [715,1 ; 760,2] > 80(n = 202) 165,5 ± 277,9 [127,2 ; 203,8] 134,7 ± 122,6 [117,8 ; 151,6] 163,7 ± 125,8 [146,3 ; 181,0] 72,0 ± 102,7 [57,9 ; 86,2] 210,3 ± 94,3 [197,3 ; 223,3] 746,2 ± 391,4 [692,2 ; 800,1] Total (n = 2135) 137,6 ± 230,9 [127,8 ; 147,4] 129,9 ± 129,5 [124,4 ; 135,4] 170,8 ± 137,4 [165,0 ; 176,6] 84,6 ± 126,3 [79,3 ; 90,0] 231,2 ± 106,8 [226,7 ; 235,7] 754,1 ± 364,2 [738,6 ; 769,5] Les données sont présentées comme valeurs moyennes ± SD (intervalle de confiance à 95 %). Fig. 3. Consommation de calcium chez les femmes avec ostéoporose selon le statut de fracture. À gauche : tous types de fractures. À droite : fractures périphériques. Colonnes transparentes : femmes sans fractures ; colonnes grisées : femmes avec fractures. Les données sont présentées comme valeurs moyennes avec des intervalles de confiance à 95 %. L astérisque indique une différence significative entre les deux groupes (p < 0,05 ; test du 2 ). grante de leur traitement contre l ostéoporose. La proportion de femmes avec ostéoporose ayant rapporté soit une consommation de calcium quotidienne supérieure ou égale à 1500 mg/jour (apport recommandé), soit une prise de suppléments calciques, était de 44,5 % Apport de calcium et fractures De même, aucune différence dans la consommation de calcium quotidienne moyenne entre des femmes ostéoporotiques avec ou sans fractures n a pu être mise en évidence (respectivement 778 ± 458 mg/jour et 810 ± 380 mg/jour ; p = 0,24). La proportion de femmes avec une consommation de calcium quotidienne supérieure ou égale à 1500 mg/jour provenant du régime alimentaire seul correspondait à 6,1 % chez celles sans fractures et 5,8 % chez celles avec fractures. La proportion de femmes prenant des suppléments calciques ou ayant déclaré avoir augmenté leur consommation de calcium alimentaire, ne différait pas entre femmes ostéoporotiques avec ou sans fractures (données non présentées). La répartition de la consommation de calcium entre femmes ostéoporotiques avec et sans fractures est présentée (Fig. 3). Les femmes avec fractures ont reporté consommer moins d eau minérale (p = 0,027) et moins d autres aliments et boissons (incluant l eau du robinet) (p = 0,033). Cette analyse a été réitérée pour comparer uniquement les 41 femmes avec et les 213 femmes sans fractures périphériques, en partant du principe que l évaluation des fractures vertébrales autorapportées allait probablement être incomplète. De nouveau, aucune différence n a été constatée dans la consommation quotidienne moyenne de calcium (785 ± 362 mg/jour chez les femmes avec fractures périphériques et 847 ± 632 mg/jour chez les femmes sans ; p = 0,56) ou dans la proportion utilisant des suppléments de calcium (respectivement 51,2 % et 39,9 % ; p = 0,23). La proportion de femmes avec un apport calcique quotidien supérieur ou égal à 1500 mg/jour provenant uniquement du régime alimentaire était quelque peu plus élevée (p = 0,04) dans le groupe avec fractures périphériques (4,4 %) comparé au groupe sans fractures périphériques (13,9 %), bien qu une différence significative n ait plus été observée quand on considérait la consommation totale de calcium (régime et suppléments) (p = 0,28). La seule différence spécifique aux aliments était observée chez les femmes avec fractures qui consommaient moins d eau minérale (p = 0,015 ; Fig. 3). 4. Discussion Deux conclusions principales ressortent de cette étude : premièrement, la consommation moyenne de calcium alimentaire chez les femmes postménopausées de plus de 45 ans est bien en dessous de celle recommandée par les directives nationales actuelles et deuxièmement, il semble n y avoir aucune corrélation, dans cette population, entre la consommation de calcium et un diagnostic autorapporté d ostéoporose ou la présence de fractures.

5 186 P. Fardellone et al. / Revue du rhumatisme 77 (2010) Dans notre population d étude, la consommation de calcium quotidienne moyenne était de 754 mg/jour. Selon les directives nationales, la consommation minimale quotidienne recommandée dans cette population devrait être de 1000 ou 1500 mg/jour, selon l âge. Cependant, comme cela a été explicitement reconnu par le groupe de travail qui a préparé le document de synthèse français [19], une consommation de calcium quotidienne de 1500 mg/jour peut être difficile à atteindre avec un régime normal et un objectif de 1200 mg/jour pourrait être plus réaliste. En fait, seulement un cinquième des femmes interviewées consommaient plus de 1000 mg/jour et il n y avait aucune preuve d augmentation de la consommation de calcium alimentaire avec l âge croissant. De surcroît, plus d un tiers des interviewées avaient un apport alimentaire au-dessous de 600 mg/jour. Ces données peuvent être comparées avec celles de l Enquête nationale sur l alimentation et la nutrition au Royaume-Uni, où la consommation de calcium quotidienne moyenne n était pas supérieure à 700 mg/jour chez les femmes de plus de 65 ans [23], bien que des comparaisons internationales soient difficiles puisque des outils différents sont utilisés pour collecter les informations sur les apports de calcium. L utilisation de suppléments de calcium a été reportée par 41,7 % des femmes qui ont annoncé avoir eu un diagnostic d ostéoporose. Un biais de l étude réside dans le fait que cette question a été posée aux femmes seulement pendant la deuxième phase de l interview (c est-à-dire seulement aux femmes avec ostéoporose diagnostiquée). Il ne peut pas être exclu que l utilisation de suppléments de calcium et ainsi la consommation de calcium totale (alimentation et suppléments), puisse différer entre le groupe «ostéoporose diagnostiquée» et les autres femmes dans notre enquête. Il est aussi possible que les femmes utilisant des suppléments de calcium aient pu décider de réduire leur consommation de calcium alimentaire. De telles interactions dynamiques entre les différentes sources de calcium sont en dehors du champ d investigation d études transversales comme la nôtre, mais ne peuvent pas être exclues. Une étude récente en France a montré des différences dans l utilisation des suppléments de calcium entre les femmes ostéoporotiques qui ont souffert ou non d une fracture [24], bien que cette différence n ait pas été reproduite dans la présente étude. Le niveau d utilisation annoncé est considérablement plus bas qu aux États- Unis, où 67 % de toutes les femmes de plus de 65 ans, sans tenir compte du statut ostéoporotique, ont mentionné prendre de tels suppléments dans une grande enquête postale auprès d adhérents du système d assurance de santé Medicare [25]. Cependant, on doit souligner que les directives françaises actuelles recommandent formellement une supplémentation en calcium pour la prévention des fractures dans l ostéoporose seulement dans le cas où il n est pas possible d atteindre l apport recommandé à partir des sources alimentaires [19]. L absence d une quelconque différence dans la consommation de calcium alimentaire entre les femmes avec et sans ostéoporose autorapportée suggère que le diagnostic d ostéoporose n influence pas la consommation de calcium et ainsi que lorsque le diagnostic est fait, les informations sur les apports recommandés de calcium alimentaire ne sont pas fournies ou bien elles le sont de façon non convaincante. Les médecins devraient être conscients de l importance de s assurer que les femmes diagnostiquées soient informées de façon adéquate sur les moyens d adapter leur régime pour atteindre les niveaux recommandés de calcium alimentaire. L absence d une relation entre consommation de calcium et incidence des fractures peut à première vue laisser supposer que le calcium alimentaire ne protège pas contre des fractures ostéoporotiques. Cependant, une telle conclusion n est pas justifiée puisque, chez la grande majorité de femmes de l échantillon, la consommation de calcium alimentaire était bien en dessous des exigences minimales recommandées. De plus, dans ce type d étude transversale, les informations sur la consommation de calcium avant la survenue des fractures ne sont pas disponibles. De surcroît, nous ne pouvons pas exclure que les femmes aient pu augmenter leur consommation de calcium après le diagnostic d ostéoporose ou après une fracture et ainsi que les femmes avec fractures aient une consommation de calcium inférieure avant la fracture par rapport aux femmes sans fractures. La seule différence notée entre les femmes avec ou sans fractures était la consommation plus importante de calcium provenant de l eau minérale dans le dernier groupe. Une relation entre la consommation d eau minérale et un certain nombre d autres bénéfices pour la santé a été notée dans de précédentes études [26 28] et peut refléter un engagement dans un mode de vie sain ou, probablement, des effets sur le métabolisme osseux [29]. Une limitation de l étude réside dans le fait que le diagnostic d ostéoporose confirmé par densitométrie est attribué sur la base de l autorapport. Cette définition exclut de facto les femmes qui ont reçu un diagnostic sur la base d une fracture et les cas non diagnostiqués. Étant donné l utilisation relativement faible en France de la densitométrie [30], non remboursée au moment où l étude a été réalisée, l identification de femmes avec ostéoporose dans notre échantillon est probablement incomplète. De plus, nous n avons aucun moyen de vérifier si les femmes rapportant avoir reçu un diagnostic sur la base d une densitométrie remplissaient en fait réellement ces critères diagnostiques. Cela a une importance à la lumière de la faible mémorisation des résultats de diagnostic par densitométrie par des femmes avec suspicion d ostéoporose reportée précédemment [31]. Un problème semblable a trait à la capture précise d informations sur les fractures, particulièrement les fractures vertébrales, connues pour être fréquemment non diagnostiquées [32], et qui sont ainsi probablement minimisées dans notre étude. Une autre limite de cette étude réside dans le fait que la population évaluée provient d un échantillon vivant en société. Cela exclut de facto des individus vivant en institution, par exemple en résidence médicalisée, qui représentent 4 % des personnes de plus de 65 ans en France. Il a été observé dans l Enquête Nationale de Nutrition au Royaume-Uni que les femmes âgées vivant en institution, et qui présentent probablement un risque plus élevé de fracture pour un certain nombre de raisons, avaient une consommation de calcium alimentaire plus importante que les femmes d âge similaire se préparant elles-mêmes les repas au sein de leur foyer [23]. D un autre côté, une enquête française a montré une consommation de calcium plus basse que la moyenne chez des individus vivant en résidence médicalisée (552 mg/jour) [33]. Les valeurs que nous avons obtenues pour la consommation de calcium quotidienne moyenne peuvent donc ne pas refléter la valeur effective pour toutes les femmes de plus de 45 ans vivant en France. Pour conclure, la consommation de calcium alimentaire moyenne chez les femmes postménopausées âgées de 45 ans ou plus est bien en dessous de celle recommandée par les directives nationales actuelles, notamment pour celles présentant le plus de risques de fractures, comme les femmes avec un diagnostic d ostéoporose ou celles appartenant aux classes d âge plus élevées. Conflit d intérêt Cette étude a été financée par le laboratoire GlaxoSmithKline et le laboratoire Roche, commercialisant l ibandronate, un traitement de l ostéoporose. AFG est salarié du laboratoire GlaxoSmithKline. FEC est salarié à temps partiel du laboratoire GlaxoSmithKline. CR, PF et EL ont reçu des honoraires d expert et une rémunération du Laboratoire GlaxoSmithKline pour leur contribution à ce projet. La prestation de FM pour l analyse des données a été réglée par le laboratoire GlaxoSmithKline.

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