Accompagner la femme dans sa contraception. Novembre 2007

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1 Accompagner la femme dans sa contraception Novembre 2007

2 Programme Après-midi 1 : séquence 1 : rappeler la législation séquence 2 : proposer la méthode contraceptive la mieux adaptée à chaque patiente séquence 3 : bilan de la journée 2

3 Après-midi 1

4 Législation sur la contraception La loi Neuwirth du 28 décembre 1967 légalise la contraception interdite depuis 1920 Loi du 4 juillet 2001 relative à la fois à l interruption volontaire de grossesse et à la contraception 4

5 Éducation à la santé et à la Articles 22 et 23 sexualité 3 séances obligatoires annuelles d éducation à la sexualité Écoles, collèges, lycées Structures accueillant personnes handicapées 5

6 Prescription, délivrance et administration des contraceptifs Articles 21,24,25 Prescription médicale : contraceptifs hormonaux (sauf Norlévo, contraceptif d urgence) Contraceptifs intra-utérins Diaphragmes et capes cervicales 6

7 Prescription, délivrance et administration des contraceptifs aux mineures Article 24 Plus besoin d autorisation parentale Décret n du 27 mars 2001 : administration de contraception d urgence par les infirmières scolaires Délivrance gratuite par pharmacies sans justification d identité 7

8 Stérilisation à visée contraceptive La personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d une information claire et complète sur ses conséquences 8

9 Stérilisation à visée contraceptive La ligature des trompes ou des canaux déférents ne peut être pratiquée sur une personne mineure Sur personne majeure dont les facultés mentales sont altérées : décision du juge des tutelles, qui entend la personne et ses parents et recueille l avis d un comité d experts 9

10 Stérilisation LOI 4 Juillet La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure. -Consultation préalable avec information. -Délai de réflexion de 4 mois et confirmation écrite. -Un médecin n est pas tenu de pratiquer l acte mais doit en informer la patiente dès le début. 10

11 Délivrance des contraceptifs Décret du 16 décembre 2004 : pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l exécution de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois, quel que soit leur conditionnement. 11

12 Liste des médicaments autorisés aux sages femmes Arrêté du 12 octobre 2005 Spermicides Contraceptifs d urgence : levonorgestrel seul ou associé à l éthinyl estradiol Contraceptifs hormonaux : estroprogestatifs par voie orale, transdermique et anneau vaginal; progestatifs par voie orale, injectable ou implant 12

13 Corrigé des cas

14 PREMIERE CONSULTATION

15 Première consultation adolescente SEULE au moins partiellement Secret médical Examen gynéco non obligatoire Examen clinique INTERROGATOIRE Age, habitudes de vie, rapports?... -ATCD personnels et familiaux (diabète, hyperlipidémie, thrombo-embolie, HTA) : contre-indication? -Poids, taille (IMC), TA 15

16 Première consultation adolescente Évoquer les freins à l utilisation : coût, peur de grossir, peur stérilité Observance : conseils (portable) et que faire en cas d oubli Parler de la CU En cas d arrêt de pilule, mettre en garde contre Ogino Préservatifs seuls efficace IST Remise de documents 16

17 Première consultation adolescente Examen gynécologique proposé, non imposé Peut être différé (après les rapports) Peut rassurer sur la normalité Servir au dépistage : frottis, IST (chlamydiae) Suivi à 3 mois ( BGL+ Rub), puis annuel 17

18 Première consultation Méthodes de choix OP effets + sur Régularité du cycle Dysménorrhée Ménorragie Acné Kystes ovariens adolescente Préservatifs (IST) DIU au cuivre possible mais cdts Stérilisation interdite chez mineure 18

19 Pilule et acné Très fréquent ( 90% ado) Préférer pilule 3ème génération, Drospirénone (Jasmine ), Ac. Chlormadinone (Belara ) Progestatifs 1ère et 2ème génération + androgènique Préférer 30 µg EE2 Trait spécifique (Ac. Cyprotérone : Diane & Co) Triafémi et Tricilest agissent par 30µg d EE 19

20 Contraception et obésité Obésité = IMC > 30 IMC = poids (kg) / taille au carré Efficacité hormonale diminuée : Patch(déconseillés si > 90 kg), Implant ( 2 ans au lieu de 3) Tour de taille > 90 cm = facteur de risque CV MICRO-PROGESTATIF ou méthode mécanique 20

21 Hyperlipidémie TRIGLYCERIDES - 2 à 4 g/l : CI relative( bilan complet à faire) - > 4g/l : CI absolue CHOLESTEROL TOTAL/HDL >5,5 : CI LDL CT -1,6 à 2,2 g/l : CI relative -> 2,2 : CI absolue MICROPROGESTATIF - DIU 21

22 Contraception et diabète rechercher une contraception très efficace en raison des risques DIABETE et GROSSESSE, ne doit pas aggraver le diabète toutes les contraceptions hormonales influent +/- sur la tolérance glucidique et peuvent entraîner un hyperinsulinisme mais risque principal associé à la contraception hormonale=risque CARDIOVASCULAIRE 22

23 Contraception et diabète DIU au Cuivre : recommandé en 1ère intention(hors CI), risque infectieux n est pas différent que chez femmes non diabétiques OP ou P : utilisables quand diabète SANS COMPLICATION Diabète ID récent bien équilibré(en général pas de complication), Diabète NID,ancienneté difficile à préciser, souvent accompagné de surcharge pondérale en cas de diabète avec COMPLICATION VASCULAIRES : OP sont CI P possible surveiller régulièrement la glycémie tenir compte des autres facteurs de risques associés(hta, tabac,hyperlipidémie) ATCD de DIABETE GESTATIONNEL : toutes les méthodes sont utilisables 23

24 Contraception et risque thrombo-embolique ATCD familiaux Exploration de la coagulation à la recherche d une THROMBOPHILIE : NFS,PLAQUETTES, TP, TCA ANTITHROMBINE PROTEINE C et S recherche de mutations : - G20210 A du facteur II - Leiden du facteur V 24

25 Contraception et tabac TABAC n est pas CI si seul facteur de risque ASSOCIE à l âge (>35 ans) ou autre facteur de risque = CI 25

26 Contraception post IVG À débuter dans les suites immédiates Laisser la femme choisir sa contraception Consultation pré IVG:informer,analyser l échec de la contraception,prescrire une contraception Consultation de contrôle:vérifier si bien tolérée,bien utilisée 26

27 Contraception post IVG Choix de la contraception Après une IVG chirurgicale : toutes les méthodes,sauf méthodes vaginales CONTRACEPTION HORMONALE:OP ou progestative -pilule habituelle bien supportée débuter le soir même(normodosée inutile) -patch:idem -implant:peut être posé en post IVG immédiat 27

28 Contraception post IVG Choix de la contraception Après une IVG chirurgicale:toutes les méthodes,sauf vaginales DIU:au cuivre ou hormonal Peut être posé en post IVG immédiat,sauf en cas d avortement septique PRESERVATIFS:dès les 1ers rapports METHODES VAGINALES:CI,saignements peuvent être abondants 28

29 Contraception post IVG Choix de la contraception Après une IVG médicamenteuse: CONTRACEPTION HORMONALE: Oestroprogestative ou progestative -pilule habituelle bien supportée commencer le jour du Misoprostol -patch:idem -anneau : relais après 15 j pilule -implant:après un cycle de pilule 29

30 Contraception post IVG Choix de la contraception Après une IVG médicamenteuse: DIU au cuivre ou hormonal:après vérification de la vacuité utérine,en l absence de complications infectieuses PRESERVATIFS:dès les 1ers rapports METHODES VAGINALES:CI,saignements souvent abondants 30

31 La contraception du post partum

32 Allaitement artificiel PARLODEL 21 jrs puis contraception OP (risque cardio vasculaire revenu à la normale) Micropilules progestatives(ou IMPLANT) à commencer au 21ème jour Micropilules progestatives(ou IMPLANT) à commencer dès le 10ème jour DIU(cuivre ou hormonal) à poser : soit dans les 48 heures soit attendre : 4 semaines après l accouchement 8 semaines après une césarienne Spermicides, préservatifs 32

33 Allaitement maternel ALLAITEMENT COMPLET (>= 6 tétées/jour et pas plus de 6 mois, pas de retour de couches) : Pas besoin de contraception ALLAITEMENT MIXTE : - Pas de Contraception OP (passage dans le lait) - Micro progestatifs à commencer au 21ème jour - Implant à éviter DIU (cuivre ou hormonal) attendre : 4 semaines après accouchement 8 semaines après césarienne - Spermicides (seul le chlorure de benzalkonium), Préservatifs 33

34 Contraception du post partum et allaitement maternel Pas de consensus sur OP et allaitement maternel : Inconvénients : diminue quantité de lait perturbe croissance du bébé Avantages : OP minidosées>passage dans le lait est minime pas de conséquence sur la production de lait si données après le 15ème jour conséquences nulles chez le bébé, diminution des lochies et des spotting, retour de couches plus précoce (dès la fin de la plaquette) 34

35 Contraception du post partum et allaitement maternel Implant : manque de recul, à éviter Passage d une micropilule progestative à pilule OP après allaitement : MICROVAL : si pas de règles : enchaîner avec pilule OP + contraception locale 7 jrs si règles : commencer pilule OP le 1er jour des règles CERAZETTE : enchaîner avec pilule OP, sans jours d arrêt 35

36 Contraception post partum Information sur la contraception à donner par la sage femme pendant la grossesse et pendant les suites de couches Voir contexte familial, vie sexuelle, contraception antérieure et sa tolérance Demande de la femme, choix de la femme 36

37 Contraception post partum Contre indications : HTA gravidique ou préeclampsie : CI temporaire aux OP (microprogestatifs et DIU autorisés) - Cholestase gravidique, HELLP syndrome, ictère gravidique : CI temporaire aux OP et microprogestatifs Diabète gestationnel : CI temporaire OP(microprogestatifs et DIU autorisés) Accident thromboembolique : CI définitive aux OP(microprogestatifs et DIU autorisés) 37

38 Contraception d urgence et allaitement Possibilité de rattrapage en cas de rapport sexuel mal ou non protégé ou oubli de pilule CONTRACEPTION HORMONALE : NORLEVO : 1 cp à prendre le plus rapidement possible jusqu à 5 jours après le rapport En cas d allaitement maternel,il est recommandé d allaiter juste avant la prise de Norlevo et d éviter de donner le sein dans les 6 heures suivantes CONTRACEPTION MECANIQUE : DIU au cuivre ou hormonal, peut être posé dans les 5 jours suivant le rapport, respect des contre- indications, très bonne efficacité 38

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