SOMMAIRE. OPC/MOD/320 Créé le : 12/03/2007 Modifié le : mars 2014 Version n 3 Page 1/21

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1 Lieux de diffusion : Urgences adultes Rédacteur(s) : Dr C.Leclerc (SMIT), Dr P. Brazille (SMIT), Dr Y.Welker (SMIT), Dr Guerrault-Moro (pharmacie), Dr M.Alves (Réanimation), P.Fangio (Réanimation), JP.Terville (Urgences-SMUR), JC.Séguier (SIGRHYQ) CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE POISSY-SAINT-GERMAIN-EN-LAYE Personnes concernées : Médecins, internes Vérificateur(s) : R.Getti, C.Pauwels, D.Thomas- Beaulieu, JC.Séguier, L.Mérian- Brosse, M.Diop 1/21 Approbateur(s) : CLIN CAI SOMMAIRE 1. Infections respiratoires basses 1.1. Bronchites 1.2. Pneumopathies 2. Infections urinaires 2.1. Infections urinaires basses 2.2. Infections urinaires hautes 2.3. Infections sur sonde 3. Infections ORL et stomatologiques 3.1. Infections ORL 3.2. Infections stomatologiques 4. Infections de la peau et des tissus mous 4.1. Infections de la peau 4.2. Infections des tissus mous 4.3. Morsures 5. Infections digestives 5.1. Infections digestives non chirurgicales 5.2. Infections digestives chirurgicales 6. Infections neuro-méningées 6.1. Méningites 6.2. Méningo-encéphalites et encéphalites 7. Infections ostéo-articulaires 8. Infections génitales 9. Syndrome septique grave sans porte d entrée 10. Endocardite

2 2/21 REMARQUES Ce protocole est un protocole probabiliste pour des patients n étant pas multi hospitalisés et n ayant pas de facteurs de risque de germes multirésistants. Si pour un patient, il existe une notion de germe multirésistant ou un antibiogamme disponible, IL FAUT COUVRIR LE GERME SUSPECTE, en plus des germes habituels, pris en compte par le protocole. Pour les patients ayant une antibiothérapie préalable, celle-ci doit être évaluée (compliance, dose, délai de début) avant d être considérée comme inefficace. Ce protocole est destiné aux urgences et comprend 2 situations : o Traitement instauré pour un patient non hospitalisé : antibiothérapie de sortie, dans ce cas la durée du traitement est stipulée dans le protocole. o Traitement instauré pour un patient hospitalisé : le protocole donne l antibiothérapie pour les 24 premières heures. Au-delà l antibiothérapie doit être réévaluée (en fonction de la clinique et des résultats microbiologiques) et adaptée au guide d antibiothérapie du centre hospitalier Poissy-Saint-Germain. Pour les fluoroquinolones : la voie orale doit être privilégiée. Pour toutes infections avec effraction cutanée et/ou muqueuse : PENSER au VAT (Vaccin Anti- Tétanique) Les médicaments sont en DCI, dénomination qui doit être privilégiée dans la prescription. DECT antibioconseil :

3 3/21 1. Infections respiratoires basses 1.1. BRONCHITES Bronchite : inflammation des bronches DEFINITION BPCO : toux et expectoration 3 mois par an depuis au moins 2 ans Exacerbation BPCO : majoration ou apparition de symptômes chez un patient BPCO connu (toux expectoration dyspnée). La purulence franche est un argument en faveur d une origine bactérienne. SITUATION INITIALE EXAMENS ANTIBIOTHERAPIE Sujet sain Aucun Aucune Aucune BPCO peu sévère - Toux et expectoration inconstantes - Absence de dyspnée - Quelque soit le VEMS/CV Aucun Aucune Aucune BPCO sévérité moyenne - Toux et expectoration fréquentes - Dyspnée d effort - VEMS/CV<70% et 30%<VEMS<80% Aucun ECBC si échec du TTT ou H récente Seulement si expectoration franchement purulente ou fièvre > 3 jours Azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg J2-J5 Seulement si expectoration franchement purulente ou fièvre > 3 jours 1 g x 3 /j 4j PO BPCO stade III (sévère) - Toux et expectoration quasi constantes - Dyspnée au moindre effort et de repos - VEMS < 30% RP si fièvre GDS et ECBC si gavité ECBC si échec du TTT ou H récente Antibiothérapie systématique Amoxicilline ac clavulanique = 1g x 3/j PO ou IV Ceftriaxone : 1g /j IV ou Antibiothérapie systématique 1 g x 3 /j PO Critères d hospitalisation - modification importante des symptômes telle que l apparition de dyspnée de repos - BPCO sévère - Cyanose ou oedèmes périphériques - Co-morbidité, âge > 70 ans - Apparition d une arythmie - Manque de ressource à domicile pour surveillance

4 4/ BRONCHO-PNEUMOPATHIES SITUATION INITIALE EXAMENS ANTIBIOTHERAPIE Pneumopathie virale nasal ET/OU ALLERGIE VRAIE AUX BETALACTAMINES Oseltamivir 75 mg : 1 gélule x 2 5 j PO Lors d épidémie, à débuter moins de 48h après le début des symptômes Fine I Patient sain, <50 ans, sans co-morbidité Fine II non hospitalisé Sans comorbidité Avec comorbidités ou en institution Radio thorax Radio thorax NFS, PCT, Amoxicilline : 1g x 3/j 7 j PO Si échec d un TTT antérieur : Pristinamycine Amoxicilline : 1 g x 3/j 7 j PO si échec d un TTT antérieur : Pristinamycine Amoxicilline ac clavulanique: 1g x 3/j 7 j PO ou Ceftriaxone : 1g /j 7j IV ou IM 1g x3 7j PO 1g x3/j 7j PO 1gx3/j 7j PO Patient hospitalisé en médecine (non sévère) (Fine II à IV) Patients avec signe de gavité ou Fine à V Pneumopathie d inhalation Légionellose Pleurésie purulente ou abcès Si immunodéprimé Avec suspicion de pyocyanique ou BMR RP NFS, PCT ECBC, hémoc, Ag Légionnelle Avis réa RP Idem avec liq pleural Si échec d un TTT antérieur : analyse des TTT ant - si traitement antérieur mal pris, essayer Ceftriaxone - si traitement antérieur bien pris et/ou clinique évoquant un germe intracellulaire Ceftriaxone Spiramycine Ceftriaxone : 1g/j IV Spiramycine : 1.5UIx 3/j 7j IV ATB dans les 4H suivant l admission Amoxicilline ac clavulanique: 1g x 3/j PO ou IV Ofloxacine : 200mgx2/j PO (ou IV) Rifampicine si forme grave 600 mg x 2 PO (ou IV) Drainage / ponction évacuatrice Ceftriaxone : 1g /j IV Métronidazole : 500mgx3/j IV ou PO Pipéracilline tazobactam 4g x 3 /j IV Amikacine 15mg/kg (puis adaptation à la fonction rénale) ou Ciprofloxacine : 500 mg x 2/j PO 1gx3/j 7j PO Si voie PO impossible : Levofloxacine : 500 mgx1/j 7j IV (passage peros dès que possible) Ceftriaxone : 1g /j IV Si allergie aux Bétalactamines Clindamycine : 600 mg x 3 PO ou IV si < 80 kg Ou Clindamycine : 600 mg x 4 PO ou IV si > 80 kg Ofloxacine : 200mgx2/j PO Clindamycine : 600 mg x 3 PO ou IV si < 80 kg Ou Clindamycine : 600 mg x 4 PO ou IV si > 80 kg Ofloxacine : 200mgx2/j PO Céfépime 2g 3 x / j IV Amikacine 15mg/kg (Puis adaptation à la fonction rénale) ou Ciprofloxacine : 500 mg x 2/j PO Si patient Immunodéprimé avec CD4 < 200 (ou lymphocytes < 300) et/ou < 15% des lymphocytes -> penser à la pneumocystose

5 5/21 Critères d hospitalisation - Score de Fine à III ou IV - Score de Fine à II l un des critères suivants : Décompensation co-morbidité Hypoxie aigüe Problèmes sociaux ou psy Incapacité de prendre un TTT PO Critères d hospitalisation en réa - Score de fine à V - Sepsis sévère ou choc septique - Nécessité d une ventilation mécanique - 2 critères parmi les 3 suivants : Pa02/FiO2 < 250 Atteinte plurilobaire PAS < 90 mmhg Evolution de la mortalité en fonction du stade de Fine Points Mortalité Stade I 0,1% Stade II < 70 0,6 0,7% Stade III ,9 2,8% Stade IV ,2 9,3% Stade V > %

6 6/21 2. Infections urinaires 2.1. INFECTIONS URINAIRES BASSES SITUATION INITIALE EXAMENS ANTIBIOTHERAPIE Cystite Femme < 65 ans, non enceinte, pas de récidive Femme avec comorbidité : age >65, diabète, ID, uropathie BU Pas d ECBU sauf si échec ou récidive BU ECBU Fosfomycine-Trométamol 3 g ( Monuril ou Uridoz ) 1 sachet à jeun en 1 prise unique (en ville) ou Ofloxacine 200 mg: 400 mg (soit 2cp) en 1 prise PO Cefixime 200 mg : 1cp x 2 /j 5j PO Sulfaméthoxazole 800mg Triméthoprime 160 mg: 3cp en 1 fois PO Ofloxacine 200 mg: 1cp x 2/j 5j PO Cystite récidivante non compliquée de la femme - ECBU - Examen gynécologique - Avis spécialisé Ofloxacine 200 mg : 1cp x 2/j 5j PO Adaptée à l antibiogramme antérieur Femme enceinte Cystite ou bactériurie asymptomatique ECBU Nitrofuradantine 50 mg : 1cpx3/j 10 j PO Cefixime 200 mg: 1 cp x2/j 10j PO Infection urinaire basse asymptomatique en particulier chez la femme âgée (en dehors de: diabète, uropathie) BU pas d ECBU Pas de traitement Conseil : Cranberry /- Vitamine C Pas de traitement Conseil : Cranberry /- Vitamine C Orchi-épididymite BU ECBU Ofloxacine : 200 mg x 2 /j 10 j PO Urétrite NB : si MST, faire traiter le(s) partenaire(s) urétral si possible Si MST : Ceftriaxone : 0,5 g IM 1 dose Azithromycine : 1 dose unique de 1g (soit 4 cp de 250mg) Ofloxacine : 200 mg x 2 /j 10 j PO Prostatite Réévaluation à 48 H BU, ECBU Echo prostate, testicule et rein Si globe : KT suspubien Ofloxacine : 200 mgx2 /j PO 3 sem (aiguë) à 3 mois (chronique) Si hospitalisation : Ceftriaxone : 1g/j IV Gentamicine : 3 mg/kg/j en 1fois /j IV (Puis adaptation à la fonction rénale) Sulfaméthoxazole 800mg Triméthoprime 160 mg: 1 cp x 2 PO 3 sem à 3 mois

7 7/ INFECTIONS URINAIRES HAUTES SITUATION INITIALE EXAMENS ANTIBIOTHERAPIE Ceftriaxone : 1 g /j - IV ou SC 3j Pyélonéphrite communautaire non compliquée ECBU Echo voies urinaires Puis relais PO, si apyrexie et selon sensibilité par Durée totale du TTT : 7 jours Aztréonam 1 g 2 fois par jour pdt 7 jours Si pas d apyrexie à J3 : Conseil de nouvelle consultation Pyélonéphrite communautaire compliquée hospitalisée En pratique, pyélonéphrite hospitalisée ECBU Echo voies urinaires Ceftriaxone : 1 g /j IV Gentamicine : 3 mg/kg/j en 1fois /j IV en 45 min (Puis adaptation à la fonction rénale) puis relais PO après 24h d apyrexie et selon sensibilité dès que possible Ofloxacine : 200 mg x 2 /j PO ou Cefixime 200 mg x2 /j Si allergie aux C3G : Ofloxacine : 200 mg x 2 /j PO Gentamicine : 3 mg/kg/j en 1fois /j IV en 45 minutes (Puis adaptation à la fonction rénale) 2.3. INFECTIONS URINAIRES SUR SONDE SITUATION INITIALE EXAMENS ANTIBIOTHERAPIE Infection urinaire non fébrile sur sonde Infection urinaire fébrile sur sonde ECBU / ultures Echo rénale PAS de changement de sonde en urgence (risque de décharge bactérienne) pas d'antibiotique Si sepsis gave ou choc septique : TTT comme une pyélo compliquée Ceftriaxone Gentamicine Sinon : avis spécialisé ATB à adapter à l antibiogramme Référence : Recommandations AFSSAPS juin 2008 Pré requis : 1. BU positive si leucocytes positifs /- nitrites positifs 2. Nitrites positifs si bactéries pourvues de nitrate réductase comme les Entérocoques et les Escherichia coli 3. ECBU positifs si leucocyturie 10 4 éléments/ml ou 10 éléments par mm 3 et : bactériurie 10 3 UFC par ml pour les cystites à entérobactéries (E coli, Klebsiella, Enterobacter) ou à Staphylococcus saprophyticus bactériurie 10 5 UFC/ml pour les cystites à autres germes dont Entérocoques bactériurie 10 4 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites L utilisation des quinolones dans les trois mois précédents doit conduire à ne pas prescrire un traitement par quinolones en probabiliste.

8 8/21 3. Infections ORL et stomatologiques 3.1. INFECTIONS ORL SITUATION INITIALE EXAMENS ANTIBIOTHERAPIE Rhinites Rhinopharyngites, trachéites, laryngites Angine érythémateuse ou érythématopultacée Aucun TDR Abstention Si TDR positif ou si TDR indisponible Amoxicilline : 1g x 2 /j PO 6j Azithromycine 500 mg pendant 3 jours Angine récidivante (>3 angines/hiver) Angine ulcéro nécrotique Angine de Vincent Phlegmon amygdalien NB : vérifier VAT Aucun de gorge Scanner Avis ORL Si TDR positif ou si TDR indisponible AmoxicillineAc Clavulanique: 1g x 3 /j PO 7 j Peni V : 1MUI x 3 /j 10j PO AmoxicillineAc Clavulanique: 1g x 3 /j IV puis PO Azithromycine 500 mg pendant 3 jours Métronidazole : 500 mg x 3 /j 10j PO Clindamycine : 600 mg x 3 PO ou IV si < 80 kg Ou Clindamycine : 600 mg x 4 PO ou IV si > 80 kg Otite externe Otite moyenne aigüe Otite moyenne chronique Sinusite aiguë Sinusite chronique Si pas d amélioration Avis ORL Aucun Radio, Avis ORL POLYDEXA ( Néomycine,Polymyxine B,Dexaméthasone): 1 goutte x 2 5 jours AmoxicillineAc Clavulanique: 1g x 3 /j PO 5 à 7j AmoxicillineAc Clavulanique: 1g x 2 ou 3 /j 7j PO Prednisone pendant 3 jours 0.5 mg/kg AmoxicillineAc Clavulanique: 1g x 2 ou 3 /j 8 à 10j PO 1g x 3 /j 5 à 7j PO 1g x 3 /j 7j PO 1g x3 /j 8j PO 3.2. INFECTIONS STOMATO SITUATION INITIALE Infection dentaire Trauma dentaire Méchage ORL EXAMENS Panoramique Avis Stomato urgent ANTIBIOTHERAPIE Amoxicilline 1 g 3 fois / j pendant 7 jours AmoxicillineAc Clavulanique: 1g x 2 ou 3 /j 2j PO Métronidazole 250 mg spiramycine 1,5 MUI : 1cp x 3/j 5j PO

9 9/21 4. Infections de la peau et des tissus mous 4.1. INFECTIONS DE LA PEAU SITUATION INITIALE EXAMENS ANTIBIOTHERAPIE Plaies sales Avis chir si plaie importante AmoxicillineAc Clavulanique: 1g x 2 ou 3 /j 5 à 8 j PO 1g x 3 /j 7 j PO Furoncle Pas d antibiothérapie systémique ou pommade (risque de mutation) Antiseptiques locaux Anthrax/ furoncle compliqué Impétigo systématique Avis chir Cloxacilline : 1 g x 3/j PO 1gx3 /j PO Lymphangite local si pus Cloxacilline : 1 g x 3/j PO 7j 1g x 3 /j 7j PO Veinite Pas d antibiothérapie Soins locaux 4.2. INFECTIONS DES TISSUS MOUS SITUATION INITIALE EXAMENS ANTIBIOTHERAPIE Erysipèle Bilan coag Amoxicilline : PO/IV 50 mg/kg/j 10j 1g x 3 /j 7j PO Si suspicion de staph Cellulite de la face ultures, prélèv, NFS Avis ORL Cloxacilline : 100 mg/kg/j en 4 fois IV puis PO Gentamicine : 3 mg/kg/j en 45 min IV (Puis adaptation à la fonction rénale Clindamycine : 600 x 4 /j IV puis PO Gentamicine : 3 mg/kg/j en 45 min - IVL (Puis adaptation à la fonction rénale Cellulites Gangrène Fasciite Membres et cervicofaciales local AmoxicillineAc Clavulanique: (flacon de 2g/200mg) 2g x 6 /j IV Clindamycine : 600 x 4 /j IV Gentamicine : 5 mg/kg/jour en 1fois IV (Puis adaptation à la fonction rénale Vancomycine : 30 mg/kg en 1h puis 40 mg/kg/24h IVSE Métronidazole : 500 mg x 3 IV Gentamicine : 5 mg/kg/jour en 1 fois IV (puis adaptation à la fonction rénale) Cellulites GRAVE Gangrène Fasciite abdominale et périnéale Cellulites avec suspicion SARM Avis CHIR Avis REA Si signes neuro logiques scanner injecté (thrombophlébite) Pipéracilline tazobactam : 4g x 3 /j Amikacine : 15 mg/kg/j (Puis adaptation à la fonction rénale Idem cellulite Vancomycine : 30mg/kg en 1h puis 40mg/kg en continu sur 24h IVSE Fosfomycine : 4g (en 4h) x 3/j Imipénème : 500 mg x 4 /j Amikacine : 15 mg/kg/j (Puis adaptation à la fonction rénale

10 10/ MORSURES SITUATION INITIALE EXAMENS ANTIBIOTHERAPIE Morsure humaine Ttmt préventif Amoxicilline 1g x 3 par jour pdt 3 jours Doxycycline* : 100 mg x 2 /j 3 jours Morsure de Chat ou de chien Ttmt préventif Doxycycline* : 100 mg x 2 /j 3 jours AmoxicillineAc Clavulanique: 1g x 2 ou 3 /j PO 3 jours Indication du TTT antibiotique dans les morsures : morsures à haut risque infectieux Morsures des extrémités (mains et pieds). Plaies ponctiformes profondes (Le risque d infection est corrélé à la profondeur de la morsure). Patients immuno déprimés ou sous traitement immuno dépresseur. Morsures datant de plus de 12h avant la prise en charge aux urgences. Les simples griffures ne sont pas une indication Morsure de Tique Aucun si érythème migans Amoxicilline : 1g x3 /j 14 j - PO Pas d indication à un traitement préventif si érythème migans Doxycycline* : 100mg x2 /j 14 j - PO Contre-indication femme enceinte et enfant < 8 ans Contraception obligatoire Pas d indication à un traitement préventif Si les morsures sont vues avant la 12 ème heure et qu il n y a pas de signe d infection, une antibioprophylaxie de 3 jours est recommandée en cas de blessure à risque (plaies déjà suturées, punctiformes ou profondes difficiles à parer, morsure de chat, plaies des mains, poignets et organes génitaux) ou de patients à risque (diabète, splénectomie ). Les plaies et morsures infectées nécessitent un parage chirurgical avec prélèvements bactériologiques et une antibiothérapie de 10 à 14 jours voire 3-6 semaines si atteinte ostéo-articulaire

11 11/21 5. Infections digestives 5.1. INFECTIONS DE L APPAREIL DIGESTIF NON CHIRURGICALES SITUATION INITIALE EXAMENS ANTIBIOTHERAPIE Diarrhée infectieuse Si > 65ans, ID, prothèse articulaire ou cardio-vasc, > 3j, sang dans selles, retour de pays d endémie Colite post antibiotique Ou patient vivant en EPADH Sigmoïdite diverticulaire Au vu des reco HAS 2006 et de l ecologie bacterienne de l hopital Ecoli 50% resistant à l AmoxicillineAcide clavulanique Augmentin Copro NFS Recherche C difficile toxine dans selles, Scanner Gastroscopie Avis CHIR Si hospitalisé Ceftriaxone 1g /24h 5 à 7 jours Si non hospitalisé Azithromycine 10 mg/kg/j-5 à 7 jours Devra être adapté selon antibiogramme en ville Métronidazole : 250 mg x 4 /j PO Ceftriaxone : 1g /24h 7-10 jours Métronidazole : 500 mg x 3 PO ou IV 7-10 jours Ciprofloxacine 500 mg 2 fois / jours pendant 7 jours Vancomycine 250 mg x 4 / jour- PO Si allergie C3G Ciprofloxacine : 400 mg x 2 / j IV 10j Ou 500 mg x 2 PO 10j Metronidazole : 500 mg x 3 PO ou IV 10j Infection du liquide d ascite chez le cirrhotique ou dans les syndromes néphrotiques Si PN > 250/mm ou PN > 75 mm3 avec signes de gavité (encéphalopathie, ictère, fièvre, hémorragie digestive) Ponction d ascite sang avec liq d ascite Si pas de norfloxacine au long cours : AmoxicillineAc Clavulanique: 1g x3 /j IV Ofloxacine : 200 mg x 2 /j PO Si norfloxacine au long cours : Ceftriaxone : 1g /24h Métronidazole : 500 mg x 3 PO ou IV Ciprofloxacine : 400 mg x 2 / j IV Ou 500 mg x 2 PO Métronidazole : 500 mg x 3 PO ou IV Pancréatite aigüe Scanner entre J0 et J2 Avis CHIR Pas d antibiotique sauf si origine biliaire, dans ce cas, TTT comme angiocholite Recommandations HAS 2006 ttt complications Sigmoidite Diverticulaire En ambulatoire, il est recommandé d utiliser en premièreintention une antibiothérapie orale associant une pénicilline Aet un inhibiteur de bêta-lactamase ou en cas d allergie une fluoroquinolone(ofloxacine) associé à un nitro-imidazolé pendant7 à 10 jours. La durée est à évaluer en fonction de l évolution. En hospitalisation, il est recommandé d utiliser une antibiothérapie,initialement intraveineuse, pendant une durée totale de7 à 10 jours. La durée est à évaluer en fonction de l évolution.en l absence de contre-indication aux bêta-lactamines, les deuxschémas suivants peuvent être utilisés : penicilline A/inhibiteur de bêta-lactamase ; céphalosporines de 3e génération (cefotaxime, ceftriaxone) en association à un nitro-imidazolés. En cas d allergie aux bêta-lactamines, il est recommandé d utiliser une association fluoroquinolone (ofloxacine) et nitroimidazoléou l association d un aminoside et soit d un nitroimidazolé,soit d un lincosamide.lors du relais oral, on peut utiliser soit une pénicilline A/inhibiteurde bêta-lactamase, soit l association fluoroquinolone et nitro-imidazolé.

12 12/ INFECTIONS CHIRURGICALES DE L APPAREIL DIGESTIF SITUATION INITIALE EXAMENS ANTIBIOTHERAPIE Ciprofloxacine : 400 mg x 2 / j IV Cholécystite Angiocholite Echo ou scanner Avis CHIR Ceftriaxone : 1 g /j - IV Métronidazole : 500mg x 3 /j PO ou IV Ceftriaxone : 1 g/j - IV Métronidazole : 500mg x 3 /j PO ou IV Gentamicine : 3 mg/kg/j en 1f IV (Puis adaptation à la fonction rénale) 48 H ou 500mg x 2/j-PO Métronidazole : 500 mg x 3 PO ou IV Ciprofloxacine : 400 mg x 2 / j IV ou 500mg x 2/j-PO Métronidazole : 500mg x 3 /j PO ou IV Gentamicine: 3mg/kg/j en 1f IV 3j (puis adaptation à la fonction rénale) 48 H Appendicite simple Aucun antibiotique Péritonite communautaire SANS signe de choc Péritonite communautaires AVEC choc ou Péritonite nosocomiale (dans les 3 mois suivants une chir abdominale) Echo ou scanner Avis CHIR Ceftriaxone : 1 g/j - IV Métronidazole : 500mg x 3 /j IV Abcès de paroi Avis chir Pas d antibiotique Pipéracilline tazobactam : 4g x 3 /j IV Amikacine : 15 mg/kg/j en 1 injection IV /- Fluconazole : 400mg / j Ciprofloxacine : 400 mg x 2 /j IV Métronidazole : 500mg x 3 /j IV Imipénème : 500 mg x 3 ou 4/j IV Amikacine : 15 mg/kg/j en 1 injection IV (Adaptation à la fonction rénale) /- Fluconazole : 400mg / j NB : pas d AmoxicillineAc Clavulanique dans les pathologies abdominales car nombreux germes résistants sur Poissy St Germain toujours d actualité en vu avec la bacteriologie

13 13/21 6. Infections neuro-méningées 6.1. MENINGITES Méningite : inflammation des méninges et de l espace sous arachnoidien. Méningite aigüe : syndrome infectieux LCR > 10 éléments /- sd méningé PL normale : Protéines : 0,10 0,40 g/l Glycorachie : > 60% de la glycémie Eléments : 0 5 /ml Bactériens : 0/mm3 A) Situation d extrême urgence Tout signe de gravité impose une hospitalisation en milieu de réanimation. Signes de gravité : Signes d'encéphalite au cours d'une méningite ; Purpura extensif ; Aggravation progressive du coma ; Troubles respiratoires : Cheynes-Stokes, pauses respiratoires, encombrement broncho-pulmonaire, insuffisance respiratoire ; Troubles végétatifs : bradycardie et poussées hypertensives par hypertension intracrânienne ou hypercapnie, collapsus d'origine centrale ou respiratoire, hypothermie ; Hypertension intracrânienne pouvant témoigner d'un blocage à l'écoulement du LCS avec hydrocéphalie liée au feutrage arachnoïdien ; Choc septique ou pathologie sous-jacente susceptible de se décompenser. La ponction lombaire confirme le diagnostic de méningite. Scanner cérébral avant PL si : signes de focalisation ou d'hypertension intracrânienne ; troubles de la conscience (Glasgow 11) ; immunodépression ; convulsions focales, notamment chez l'enfant de moins de 5 ans. L'initiation du traitement antibiotique est une urgence absolue et le pronostic de la méningite est fonction du délai d'institution du traitement antibiotique (dans l'idéal dans l'heure). Corticothérapie par dexaméthasone administrée avant ou de façon concomitante à l'antibiothérapie si : diagnostic microbiologique initial de méningite à pneumocoque ou à méningocoque posé ; aspect purulent du LCR avant les résultats de l'examen direct ; diagnostic présumé de méningite bactérienne reste sans certitude microbiologique mais que la décision est prise d'une antibiothérapie probabiliste.

14 14/21 CLINIQUE GERMES ANTIBIOTHERAPIE EXAMENS Purpura fulminans PL purulente à l œil nu Méningocoque Pneumocoque Meningocoque Pneumocoque Listeria si >50 ans âge >50 ans, grossesse, immunodépression, épidémie, atteinte des paires crâniennes, évolution progressive Céfotaxime : 2 g puis 200 à 300 mg/kg/24h en 4 fois Remplissage vasculaire Dexaméthasone 10 mg avant ATB puis 10 mg x 4/j Céfotaxime : 2 g dose de charge puis 300 mg/kg/24h en 4 fois Puis attendre direct PL pour autre ATB Avis REA IMMEDIAT, PL Avis REA URGENT B) Autres méningites ANTIBIOTHERAPIE DANS L HEURE AVIS REA DANS L HEURE (sauf si profil viral) Indication du scanner avant PL si signes de localisations neurologiques, ID risque de processus expansif intra-cérébral INTERET des ANTIGENES solubles (méningocoque, pneumocoque, haemophilus et cryptocoque): intérêt si ATB préalable ou direct négatif HEMOC x2, NFS, CRP, PCT, iono, BHC, hémostase

15 15/21 LCR de type bactérien, type purulente Hyperproteino rachie > 1g/l RESULTATS PL GERMES ANTIBIOTHERAPIE Hypoglycorachie < 40% Glycémie > 10 éléments avec prédominance de PN Direct - ou nuit et WE Ag soluble Diplocoque GN Diplocoque GP BGN SANS signe de gavité : Méningocoque Pneumocoque AVEC signe de gavité : Idem Listéria, Méningocoque Pneumocoque Haemophilus Dexaméthasone 10 mg avant ATB Puis 10 mg x 4/j Céfotaxime : dose de charge 50 mg / kg sur 1 h puis 300 mg/kg/j IV Idem amoxicilline 200mg/kg/j IV Dexaméthasone 10 mg avant ATB Puis 10 mg x 4/j Céfotaxime : 2g puis 200 mg/kg/j IV Dexaméthasone 10 mg avant ATB Puis 10 mg x 4/j Céfotaxime : dose de charge 50 mg / kg sur 1 h puis 300 mg/kg/j IV Vancomycine : 50mg/kg/j après dose de charge de 15mg/kg Céfotaxime : 2 g puis 200 mg/kg/j IV Dexaméthasone 10 mg avant ATB Puis 10 mg x 4/j Levofloxacine 500 mg x 2 IV Vancomycine : 50mg/kg/j après dose de charge de 15mg/kg Idem Triméthoprime 20mg/kg/j et sulfaméthoxazole 100 mg/kg/j en 4 perfusions Dexaméthasone 10 mg avant ATB Puis 10 mg x 4/j Levofloxacine 500 mg x 2 IV Dexaméthasone 10 mg avant ATB Puis 10 mg x 4/j Imipénème : 50 mg/kg en 4 fois Ciprofloxacine : 400 mg x 3 /j LCR panaché BGP BGP Listéria Amoxicilline : 200mg/kg/j IV Gentamicine : 3 à 5mg/kg/j - IV Triméthoprime 20mg/kg/j et sulfaméthoxazole 100 mg/kg/j en 4 perfusions Hyperprotéinorachie = ou > 1 g/l Hypo ou normo glycorachie > 10 éléments à prédominance lymphocytaire LCR de type viral Hyperprotéino rachie < 1g/l NormoGachie >10 élts à prédom lymphocyt Si ID direct négatif ou nuit et WE Examen direct négatif Quelque soit le LCR Encre de chine Listéria Tuberculose Virus NB : on peut avoir une prédominance de PN au début de l épisode viral cryptococcose Amoxicilline : 200mg/kg/j IV Si suspicion de tuberculose Quadrithérapie pas en urgence SI DOUTE TTT LA SITUATION LA PLUS GAVE : Amoxicilline : 200mg/kg/j IV Aciclovir : 10 mg/kg x 3 Amphotericine B : 1mg/kg Triméthoprime 20mg/kg/j et sulfaméthoxazole 100 mg/kg/j en 4 perfusions Si suspicion de tuberculose Quadrithérapie pas en urgence Pas d antibiothérapie Surveillance de 24-48h Refaire PL à 48h si évolution défavorable Fluconazole : 800 mg le 1 er jour puis 400 mg/j

16 16/21 - REEVALUER l antibiothérapie avec les résultats bactériologiques et l antibiogramme - ATTENTION avec le Imipénèmecilastine : 30% de convulsions C) Cas particuliers 1) LCR marron ou hémorragique : culture systématique du LCR. Et en dehors des hémorragies méningées (liquide xanthochromique dans les 3 tubes) TRAITER comme une méningite bactérienne 2) LCR normal en dehors d une hyperprotéinorachie : peut être empyème, Osler, migraine, hématome intra-cranien, tumeur, épidurite, lymphome, hémorragie méningée SCANNER avec injection de produit de contraste 6.2. MENINGO-ENCEPHALITES ET ENCEPHALITES Encéphalites et méningo-encéphalites : inflammation du parenchyme cérébral. Troubles comportement, convulsions, signes focaux fièvre SCANNER en 1 ère intention PL : LCR peut être normal dans une encéphalite, une formule lymphocytaire ou panachée n exclut pas l origine bactérienne, purulent en cas d infection bactérienne cultures et PCR dans le LCR (en fonction de la clinique), interféron positif en faveur d une origine virale HEMOC, sérologies, (VZV, HIV, CMV, EBV, enterovirus, lyme ), recherche tuberculose, recherche virus dans gorge et selles EEG : souffrance diffuse ou localisée. Rythme pseudo-périodique à prédominance fronto-pariétale en faveur de l herpès AVIS SPECIALISE REA ou SMIT Méningoencéphalite sans orientation Test rapide VIH en urgence PL : pas d orientation Listéria Herpes Méningites bactériennes décapitées Amoxicilline : 200mg/kg/j IV Aciclovir : 10mg/kg x 3 Pyriméthamine : 50 à 75 mg/j, après une dose de charge initiale de 100 mg le premier jour - PO Sulfadiazine : 4 à 6 g/j PO Abcès Test rapide VIH en urgence Si HIV Si HIV - Toxoplasmose Pyogène Si allergie aux sulfamides : Clindamycine : 600 mg x 4 /j Pyriméthamine : 50 à 75 mg/j, après une dose de charge initiale de 100 mg le premier jour - PO Céfotaxime 300 mg/kg / j en 4 perfusions sans dépasser 24 g / jour Métronidazole : 500mg x 3 /j PO

17 17/21 7. INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES L antibiothérapie N EST PAS UNE URGENCE Les prélèvements (hémocultures, prélèvements profonds, os, ponction) sont une urgence

18 SITUATION INITIALE Arthrite aigue Ostéite et ostéomyélite Spondylodiscite Arthrite aigue, Ostéite, ostéomyélite, spondylodiscite AVEC suspicion de SARM Pied diabétique avec ostéite Infection sur matériel Ostéite chronique et spondylodiscite chronique CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE POISSY-SAINT-GERMAIN-EN-LAYE EXAMENS EXAMENS ANTIBIOTHERAPIE FAIRE HEMOCULTURES ET PRELEVEMENTS (dont ensemencement liquide articulaire dans flacons hémocultures aérobie et anaérobie) AVANT TOUTE ANTIBIOTHERAPIE Avis CHIR Radio profond Avis CHIR avis CHIR Oxacilline : 100 à 150 mg/kg en 3 fois Gentamicine : 3 mg/kg/j - IV articulation AVANT ATB Drainage lavage immobilisation Oxacilline : 100 à 150 mg/kg en 3 fois Gentamicine : 3 mg/kg/j - IV Oxacilline : 100 à 150 mg/kg en 3 fois Gentamicine : 3 mg/kg/j - IV Immobilisation /- contention Vancomycine : 15mg/kg en 1h puis 40 mg/kg/j Rifampicine : 600x2 /j PO AmoxicillineAc Clavulanique: 1gx3 /j IV 10j puis PO Ofloxacine : 200 mgx3/j PO Chirurgie Pas d antibiotique avant lavage au bloc Sauf si sepsis sévère Oxacilline genta si SAMS Vanco rifam si SARM Attendre résultats des prélèvements pour adapter ATB 18/21 Ofloxacine : 200 mgx3 /j PO Rifampicine : 600x2 /j PO articulation AVANT ATB drainage lavage immobilisation Ofloxacine : 200 mgx3 /j PO Rifampicine : 600x2 /j PO Ofloxacine : 200 mgx3 /j PO Rifampicine : 600x2 /j PO Immobilisation /- contention Suspicion de SARM : infection post-op, multih dans l année, ATCD de SARM connu, ATB antistaph dans les 3 mois (ofloxacine, augmentin ) Si antibiothérapie préalable par penicilline ou fluoroquinolone : penser au pyocyanique PipéracillineTazobactam 4g x3 /j IV Cifloprofoxacine 500 mg x2/j PO Si allergie aux Bétalactamines Clindamycine : 600 mg x 3 PO ou IV si < 80 kg Ou Clindamycine : 600 mg x 4 PO ou IV si > 80 kg Ofloxacine : 200mgx3/j PO

19 19/21 8. INFECTIONS GENITALES SITUATION INITIALE Syphilis Primaire ou secondaire Tertiaire EXAMENS ANTIBIOTHERAPIE sérologie syphilis Extencillline: 2,4 MUI en IM Faire traiter le(s) 1 injection partenaire(s) PL Peni G : 16 à 20 MUI/24h en 4 à 6 fois IV 21j Doxycycline : 100mg x2/j 15 j Doxycycline : 100mg x2/j 28 j Urétrite aiguë ou Cervicite Chancre mou local ECBU Faire traiter le(s) partenaire(s) Ceftriaxone : 1 g IM, 1 dose Azithromycine : 1 dose unique de 1g (soit 4cp de 250mg) Ceftriaxone : 1 g IM, 1 dose Ofloxacine : 200 mg x2 10 j- PO Ofloxacine : 200 mg x2 3 j- PO Salpingite aigue Avis Gynéco Coelioscopie ultures endocol urétral serologies Céftriaxone 1 g/j Doxycycline 100 mg x 2 / j Métronidazole 500 mg x 2 Ofloxacine : 200 mg x2 PO Métronidazole 500 mg x 2 Orchiépididymite BU NB : si MST, faire traiter le(s) partenaire(s) Si MST : Ceftriaxone : 1 g IM 1 dose Doxycycline : 100mgx2/j 21j PO Ofloxacine : 200 mg x 2 /j 21 j PO Mycoses vaginales Econazole LP : 1 ovule le soir Econazole crème localement

20 20/21 9. SYNDROME INFECTIEUX GRAVE SANS PORTE D ENTREE SITUATION INITIALE GERMES EXAMENS ANTIBIOTHERAPIE Syndrome septique grave communautaire Cocci à Gram dont Staph BGN ultures NFS ECBU Céfotaxime : 2g puis 1g/6 h IV Gentamicine : 5 mg/kg/24 h IV - en 1 fois Syndrome septique grave potentiellement nosocomial SAMR BGN ultures NFS ECBU PipéracillineTazobactam : 4g x 3 /j amikacine : 15 mg/kg Vancomycine : 15 mg/kg en 1h puis 40mg/kg/j IVSE si suspicion d infection de KT AVIS REA PipéracillineTazobactam : 4g x 3 /j amikacine : 15 mg/kg /- Vancomycine : 15 mg/kg en 1h puis 40mg/kg/j IVSE si suspicion d infection de KT AVIS REA Si Insuffisance rénale Remplacer amikacine par Ciprofloxacine : 750 mg x 2 PO Fièvre chez le neutropénique PN < 0, / L Variable ultures : peripheriques et sur KT ECBU RP Si allergie à la PipéracillineTazobactam : imipénème 500 mg x 3 ou 4/j ISOLEMENT en chambre seul (voir protocole CLIN) Ou Retour à domicile avec : après avis hémato ou cancéro AmoxicillineAc Clavulanique: 1 g x 3/J IV puis PO 10j Ciprofloxacine : 500 mgx 2 10j Avec conseil si aggravation et reconsultation fréquente Fièvre aiguë chez le splénectomisé et drépanocytaire Pneumocoque Haemophilus BGN ultures NFS Radio pulmonaire Ceftriaxone : 1 g/24 h IV 10j Gentamicine : 3 mg/kg/24 h IV - en 1 fois

21 21/ ENDOCARDITE L endocardite aigüe est une urgence. L antibiothérapie doit être introduite après réalisation de 3 ultures à 1 heure d intervalle et après AVIS SPECIALISE : infectiologie ou réanimation. Il s agit d une URGENCE.