Méningites. Définition. Clinique. Définition. Clinique. Clinique

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1 Méningites Définition Inflammation des méninges, les 3 membranes qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière 1- définition 2- démarche diagnostique : PL 3- méningites bactériennes 4- méningites virales 5- méningo-encéphalite herpetique responsable d un syndrome méningé urgence diagnostique +++ Définition Clinique Syndrome méningé: céphalées violentes en casque photophobie phonophobie raideur de nuque nausées/vomissements fièvre élevée Clinique Parfois diagnostic + difficile: sujet âgé, nourrisson clinique (sinusite, migraine, ) agitation, coma,... Clinique Suspicion de méningite => rechercher des signes de gravité: purpura signes d encéphalite associée ou d abcès (troubles des fonctions supérieures, signes de localisation neurologique) coma profond état de choc hypertension intra-crânienne 1

2 Méningites = Ponction lombaire 1- définition 2- démarche diagnostique : PL 3- méningites bactériennes 4- méningites virales 5- méningo-encéphalite herpétique à faire AVANT de débuter les antibiotiques ( si possible... ) indispensable au diagnostic Contre-indications: hypertension intra-crânienne lésion cérébrale avec effet de masse trouble de l hémostase (plaquettes< /mm3, traitement anti-coagulant) infection cutanée en regard de la région lombaire 2

3 demander: cytologie biochimie bactériologie +/- tubes supplémentaires => au - 3 tubes avec 10 gouttes de LCR par tube transport RAPIDE au laboratoire examen cytologique: Examen biochimique: protéinorachie (N < 0,40 g/l) GB = N< 10 /mm3 glycorachie (N> 1/2 glycémie sanguine) l augmentation des GB signe la méningite 3

4 Examen bactériologique: examen direct (coloration Gram) recherche d antigènes solubles (pneumocoque, meningocoque, haemophilus ) culture (en moyenne 24h) --> identification et antibiogramme +/- examen virologique: culture PCR (herpès, enterovirus) PCR Permet d éliminer: l hémorragie méningée: début brutal pas de syndrome infectieux PL hémorragique imagerie complémentaire le méningisme: Syndrome méningé + PL normale angine, pneumonie Complications: syndrome post-pl hématome infectieuses (abcès, méningite septique) DECES (engagement si HTIC non dépistée) PL GB>10/mm3 =méningite 2 grandes catégories Permet d affirmer le diagnostic de méningite la composition du LCR permet d orienter vers une origine BACTERIENNE ou VIRALE et donc de guider la prise en charge méningites BACTERIENNES le problème = GRAVITE PNN > 50% = PURULENTE protéinorachie élevée glycorachie abaissée ou Lc>50% prot élevée Glc abaissée méningites VIRALES les MOINS graves le problème = leur FREQUENCE Lc >50% protéinorachie modérément élevée glycorachie normale 4

5 Méningites Gravité ++++ traitement par antibiotiques 1- définition 2- démarche diagnostique : PL 3- méningites bactériennes 4- méningites virales 5- méningo-encéphalite herpétique le germe prédominant : pneumocoque (gravité +++) l urgence diagnostique et thérapeutique : PURPURA FULMINANS dû principalement au méningocoque méningite + Purpura => injection IV d amoxicilline ou C3G + hospitalisation en urgence Les germes responsables varient en fonction de l âge: nouveau-né : streptocoque du groupe B listeria monocytogenes entérobactéries (E.coli +++) -mortalité 25-30% -septicémies associées à des localisations méningées Les germes responsables varient en fonction de l âge: nourrisson et enfant de < 5ans: méningocoque pneumocoque haemophilus influenza Les germes responsables varient en fonction de l âge: adultes et enfants >5 ans : méningocoque pneumocoque listeria monocytogenes 5

6 2- Méningite à pneumocoque 3- Méningite à listeria 4- Méningite tuberculeuse 5- Méningite à haemophilus influenza 6- Méningite à BGN de l adulte Généralités: Neisseria meningitidis sérogroupe A,B ou C bactérie fragile cas de méningite/an en France (30% des méningites bact.) acquisition par sécrétions rhinopharyngées (toux, parole) fixation dans rhinopharynx soit synthèse d AC soit diffusion sanguine Épidémiologie: Épidémies communautaires (armée, écoles) à tout âge, pas de terrain particulier porteur sain méningite ou méningococcémie CONTAGIOSITE +++ => prévention incubation : 5 à 7 j pronostic : purpura extensif --> mauvais (septicémie à méningocoque) Clinique : début brutal purpura --> à surveiller +++ extensif en cas de Purpura Fulminans + choc septique signes de focalisation rares 6

7 Isolement masque PL GB > 10/mm3 PNN > 50% protéinorachie >0,4 g/l Glc < 0,5 examen direct rarement + car densité bactérienne faible PL parfois normale si très précoce Traitement curatif : (pas de pb de sensibilité aux béta-lactamines) amoxicilline pendant 7 jours ou C3G (Rocephine, Claforan ) si signes de gravité et/ou âge < 5ans 7

8 avant la sortie: éradication du portage chez le patient : ou rifampicine 600mg X 2/j - 2j spiramycine 3 MUI X 2/j - 5j Prophylaxie: --> déclaration obligatoire à DDASS --> sujets contacts: rifampicine 600mgX2/j - 2j spiramycine 3M UIX2/j - 5J ou vaccination si méningocoque A ou C 2- Méningite à pneumocoque 3- Méningite à listeria 4- Méningite tuberculeuse 5- Méningite à haemophilus 6- Méningite à BGN 2- Méningite à Pneumocoque Généralités: Streptococcus pneumoniae 60% des méningites communautaires de l adulte (500 cas / an en France) hiver +++ mortalité +++ (formes comateuses) : 20 à 40% 2- Méningite à Pneumocoque Généralités: foyer viscéral ou foyer ORL (poumon) 2- Méningite à Pneumocoque sur terrains particuliers: ATCD de TC, neurochirurgie ID: éthylisme, asplénie, VIH, âgé dissémination hématogène diffusion par contiguité (+++) brèche ostéo-durale infection ORL 8

9 2- Méningite à Pneumocoque Clinique: début brutal purpura possible mais + rare fréquent : coma signes de focalisation 2- Méningite à Pneumocoque PL GB > 10/mm3 PNN très élevés protéinorachie très élevée glc effondrée examen direct souvent + 2- Méningite à Pneumocoque 2- Méningite à Pneumocoque Traitement : résistance à pénicilline +++ => préférer C3G +/- vancomycine en attendant antibiogramme après ATBgramme, si souche sensible: on peut mettre amoxicilline durée: 10 jours Prophylaxie : pas de transmission interhumaine => pas de mesures pour l entourage => pas d isolement masque splénectomisé récent : pénicilline en préventif 3- Méningite à Listeria 2- Méningite à pneumocoque 3- Méningite à listeria 4- Méningite tuberculeuse 5- Méningite à haemophilus 6- Méningite à BGN Généralités : Listeria monocytogenes facteurs favorisants : âge grossesse éthylisme déficit immunitaire 9

10 3- Méningite à Listeria colonisation temporaire du tube digestif si aliments contaminés (crudités, fromages) dissémination hématogène 3- Méningite à Listeria Clinique : début progressif atteint surtout le Tronc cérébral => paralysie d un ou pls nerfs crâniens troubles de conscience atteinte du SNC 3- Méningite à Listeria PL GB > 10/mm3 prot élevée Glc abaissée 3- Méningite à Listeria Traitement: association de 2 antibiotiques amoxicilline + gentamicine (7j) ( C3G inefficaces) typique : formule panachée PNN et Lc en proportion proche lymphocytaire purulente (PNN +++) durée: 2 à 3 semaines IV 3- Méningite à Listeria prophylaxie : pas de transmission interhumaine => pas de mesure pour l entourage => pas d isolement masque précaution chez femme enceinte 2- Méningite à pneumocoque 3- Méningite à listeria 4- Méningite tuberculeuse 5- Méningite à haemophilus 6- Méningite à BGN 10

11 4- Méningite tuberculeuse 4- Méningite tuberculeuse Généralités : surtout chez patients immigrés et ID présentation clinique différente pronostic réservé: -->mortalité >séquelles +++ Clinique: début progressif AEG signes de focalisation fréquents tableau psychiatrique sd infectieux moins marqué 4- Méningite tuberculeuse PL GB> 10/mm3 lymphocytaire (10 à 500/mm3) prot élevées glc abaissée 4- Méningite tuberculeuse Traitement: isolement masque association de 3 ou 4 anti-tuberculeux pendant 2 mois puis bi-thérapie rifampicine + isoniazide 10 mois +/- corticothérapie 5- Méningite à Haemophilus influenzae Enfant de 3 mois à 5 ans en depuis vaccination souvent associée à une infection ORL (otite) LCR typique de méningite purulente 5- Méningite à Haemophilus influenzae Évolution en général favorable sous traitement risque de SURDITE +++ traitement : C3G (rocephine, claforan) +/- corticothérapie isolement masque 11

12 6- Méningite à BGN de l adulte Méningites Pronostic réservé (mortalité > 50%) terrain : sujet âgé, post-trauma ou postneurochirurgical traitement: fonction du germe ( risque de résistances +++) isolement blouse - gants 1- définition 2- démarche diagnostique : PL 3- méningites bactériennes 4- méningites virales 5- méningo-encéphalite herpetique Méningites virales étiologie : oreillons, entérovirus +++ clinique: tableau souvent intense, conscience conservée PL obligatoire évolution favorable en qqs jours méningites BACTERIENNES le problème = GRAVITE PNN > 50% = PURULENTE protéinorachie élevée glycorachie abaissée ou Lc>50% prot élevée Glc abaissée PL GB>10/mm3 =méningite 2 grandes catégories méningites VIRALES les MOINS graves le problème = leur FREQUENCE Lc >50% protéinorachie modérément élevée glycorachie normale Méningites virales Méningites Traitement: pas de traitement étiologique hospitalisation jusqu à la négativité des cultures bactériennes (72h) par prudence 1- définition 2- démarche diagnostique : PL 3- méningites bactériennes 4- méningites virales 5- méningo-encéphalite herpétique 12

13 Méningo-encéphalite herpétique Syndrome encéphalitique: isolé ou associé au sd méningé témoin de l inflammation de l encéphale => dysfonctionnement du SNC Méningo-encéphalite herpétique Syndrome encéphalitique : troubles de conscience : troubles de vigilance -> coma crises convulsives focalisées ou généralisées (état de mal = pronostic péjoratif ) signes de focalisation : mono ou hémiplégie, paralysie des nerfs crâniens, mouvements anormaux (tremblement, myoclonies) troubles du comportement troubles neurovégétatifs : irrégularité du pouls, de la TA, de la température Méningo-encéphalite herpétique Méningo-encéphalite herpétique Clinique: Diagnostic : fièvre élevée : c troubles du comportement hallucinations troubles mnésiques crises convulsives PL : méningite lymphocytaire + PCR herpès scanner ou IRM cérébrale électroencéphalogramme Méningo-encéphalite herpétique Traitement : urgence +++ à débuter au moindre doute aciclovir (ZOVIRAX ) IV : 10 à 15 mg/kg/8h durée 15 à 21 j 13

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