Suivi tumoral après chimiothérapie et thérapies ciblées : la contribu6on de la TEP

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1 Suivi tumoral après chimiothérapie et thérapies ciblées : la contribu6on de la TEP Point de vue du clinicien François Chomy Ins6tut Bergonié - Bordeaux

2 Evalua6on de la réponse Réalité OMS RECIST D après E. Quoix

3 Evalua6on de la réponse Nishino. Radiology 2014

4 Probléma6que de la réponse Nishino. Radiology 2014

5 Evalua6on ini6ale

6 Réponse 10 % Réévalua6on

7 Réévalua6on A 2 cycles A 4 cycles

8 Réévalua6on

9 Réévalua6on Avant Après

10 Prédic6on de la réponse Évalua<on des traitements d'induc<on Etudes Traitement Paramètre Résultat Niveau de preuve PoMgen (2006) CT ou CT- RT SUVmax Corrél. avec la réponse histo. B2 Dooms (2008) CT SUVmax Corrél. avec la réponse histo. B2 Eschmann (2007) CT ou CT- RT SUVmax Corrél. avec la réponse histo. B2 Cerfolio (2006) CT- RT SUVmax Corrél. avec la réponse histo. B2 Yamamoto (2006) CT- RT SUVmoy Corrél. avec la réponse histo. C Ohtsuka (2006) CT- RT Assim FDG Corrél. avec la réponse histo. C

11 Prédic6on de la réponse Évalua<on des chimiothérapies de stades avancés Etudes T? Paramètre Résultat Niv. de preuve Gagel (2006) CT (2, 3C) SUVmax, SUVmoy Correl. SUVmax et radio C Riely (2007) CT (2, 3C) SUVmax Correl. SUVmax et radio C Sunaga (2008) CT (2, 3C) SUVmax Correl. SUVmax et radio C Dimitrakopoulou (2007) CT (1C) SUVmoy, SUVméd Pas de conclusion possible C de Geus- Oei (2007) CT (2, 3C) SUVmoy, TGM Pas de conclusion possible B2

12 Reproduc6bilité des mesures Prépara6on du pa6ent (repos) Dose Glycémie Temps injec6on lecture Machine Protocole d'acquisi6on Paramètre mesuré (SUVmax, SUVmoy, SUVpeak, SUVmax- N, TGM, etc) Préciser le paramètre et son incer6tude

13 Prédic6on de la réponse Évalua<on précoce des EGFR- TKI pour des stades avancés (études prospec<ves) Etudes n SUV <ming Réponse SSP RP vs pas de RP Mileshkin (2011) 51 max 14 j 26 % 5,5 mois vs 2,5 mois Zander (2011) 34 max 7 j 24 % 7,8 mois vs 1,5 mois Benz (2011) 22 max 14 j 27 % 11,1 mois vs 2,4 mois Takahashi (2011) 20 max 2 j 50 % 10,4 mois vs 1,7 mois

14 Réponse sous TKI Remarkable Tumor Response to Crizo6nib in a 14- Year- Old Girl With ALK- Posi6ve Non Small- Cell Lung Cancer Kim. JCO 2012

15 Muta6ons EGFR

16 Probléma6que de la progression Sous es6mée par RECIST vs OMS (volume +73 % vs +40%) Guide pourtant les changements de traitements Intérêt du dépistage des progressions "pauci- sites" Cas des progressions "indolentes" Mécanisme de progression (diagnos6c et iden6fica6on) TEP et rebiopsie sites progressifs Biopsies liquides (ADN circulants) Evalua6on des immunothérapies (pseudo- progression) Oxnard JNCI 2012

17 Mme R. Mme R. Carole, 37 ans prise en charge initiale à Vannes ATCD RCH en 2003 "spondylarthrite ankylosante" en 2009 Non fumeuse En mars 2010 Toux persistante Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique Découverte d'une opacité LIG avec micronodules pulmonaires bilatéraux (ct2an0m1a)

18 Mme R.

19 Mme R. Diagnostic par biopsie transpariétale sous TDM Adénocarcinome cytok7+ TTF1+ Décision de CT par cisplatine - pemetrexed

20 Mme R. A trois cycles

21 A six cycles Mme R.

22 Mme R. Réponse 80% sur T Stabilité de l'ensemble des micronodules pulmonaires Réapparition de l'hippocratisme digital et du syndrome de Pierre Marie à 6 semaines de l'arrêt de la chimiothérapie Chirurgie envisagée puisque les micronodules restent stables Déménagement sur Bordeaux

23 Mme R. Rechute du syndrome paranéoplasique prédictive d'évolutivité Récupération des résultats de la recherche de mutation EGFR : Délétion exon 19 Décision de traitement par géfitinib

24 Mme R. Disparition des micronodules à 6 semaines Disparition de la symptomatologie ostéo-articulaire Maladie toujours contrôlée en février 2012 (18 mois)

25 Mme R. Tep pré RF : ré- ac6va6on T uniquement Radiofréquence pulmonaire sur T Biopsie : del 19 (18 nucléo.), muta6on T790M exon 20

26 Traitement local après la 1 ère progression et poursuite de l'egfr TKI 15 patients en réévolution locale après bénéfice d'un traitement par TKI Radiothérapie local et poursuite du TKI Survie sans progression avant traitement local Médiane : 14,85 mois Survie sans progression après traitement local Médiane : 10,9 mois Conforti et al. Lung Cancer 2013

27 Madame B. Décembre 2008 Pa6ente de 42 ans,adressée tumeur du LIG adénocarcinome Cyto K7+ TTF1+ métastases hépa6ques (thrombose portale), péricardiques, osseuses, surrénalienne G et ganglionnaires sous diaphragma6ques Décision de chimiothérapie Cispla6ne pemetrexed 4 cycles Demande de biologie moléculaire

28 Madame B. Réponse par6elle sur l'ensemble des cibles Biologie moléculaire : Délé6on exon 19 Décision de traitement par TKI an6- EGFR Améliora6on "par6elle" de la réponse TDM et neme améliora6on clinique (EG et ascite) Janvier 2010 reprogression de 2 nodules hépa6ques, stabilité apparente par ailleurs

29 Madame B

30 Madame B.

31 Madame B. Biopsie hépa6que Délé6on exon 19 connue Appari6on d'une muta6on T790M

32 Progression chez les pa6ents EGFR + N = 93 mutés EGFR, en progression après traitement par Erlo6nib et rebiopsiés 62% de muta6on T790M retrouvées Evolu<on clinique selon le statut muta<onel T790M T790M pos (n=58) T790 neg (n=35) Médiane SG (mois) ,007 Médiane SSP (mois) ,10 Type de progression nouvel organe envahi Réévolu<on sur site a?eint KPS à progression 80-90% 60-70% 30-50%) Temps médian jusqu'à une extension à un nouvel organe, mois 8 (14%) 50 (86%) 53 (91%) 5 (9%) 0 (0%) 15 (43%) 20 (57%) 26 (74%) 4 (11%) 5 (14%) p 0,003 0, ,005 Médiane SG, mois après progression ,04 Percent survival T790M neg T790M pos HR 0,56, p = 0, Post progression survival (months) GR. Oxnard et al. ASCO Abstract 7520

33 Inhibiteurs de l'egfr de 3 ème G Prior treatment lines Pa6ents on treatment Disease progression T790M nega6ve T790M posi6ve Rash T790M unknown Phase I AZD9291 Données non enregistrées pour AZD9291, CO-1686 Diarrhée Phase I CO1686 Ranson, ECC 2013 and WCLC 2013; Soria, WCLC 2013

34 RR T790M + Efficacité et toxicité des TKI "an6 T790M" Comparaison préliminaire d'efficacité CO % é AZD % é SSP Comparaison de toxicité Tous grades (Gr3) Diarrhée Rash PID/dyspnée * ì glycémie QTc CO % 4% NR 55% (22%) 15% (7%) AZD mg 20% 27% 3% 1% 1% D'après Lynch ASCO 2014 discussion

35 Conclusions Réponse et progression : concepts évolu6fs Ce ne sont que des "ou6ls" d'évalua6on La progression "drive" les stratégies An6ciper les évènements devrait pouvoir améliorer la stratégie Intérêt des évalua6on fonc6onnelles et métaboliques Evalua6ons adaptées aux modalités thérapeu6ques Nécessaire standardisa6on (et reproduc6bilité) Mesurer précisément, c'est aussi dire son incer6tude Nécessité, à terme, d'essais randomisé pour "chiffrer" le gain de ces nouvelles évalua6ons

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