Liste des actions et activités soumises à l appel à candidatures

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1 Liste des actions et activités soumises à l appel à candidatures Action 1 : Améliorer l accessibilité à l offre de soins pour les personnes âgées et personnes en situation de handicap isolées notamment (problématique des transports) Organiser le covoiturage Action 4 : Soutenir les aidants familiaux Réaliser une formation de niveau 1 pour les aidants (centrée sur leur bien être psychologique) Réaliser une formation de niveau 2 pour les aidants (centrée sur les besoins de la personne aidée) Organiser dans les quartiers des séances d échanges et d information autour des aidants familiaux 1

2 Il existe sur le Nord Atlantique, une offre médico-sociale à consolider : 2 EHPAD (Robert, Trinité), 1 EHPA (Basse Pointe), 2 SESSAD des dispositifs de maintien à domicile, 3 SSIAD (ASADEC/Trinité, VOLONTERRE /Sainte-Marie, APROQUAVIE/Lorrain), un accueil de jour au Lorrain, Un dispositif médico-social qui vient compléter l offre : maison pour l Autonomie et l Intégration des malades Alzheimer (MAIA) localisée à Fort de France mais assurant une couverture sur l ensemble du territoire. Une offre hospitalière : Unité de soins longue durée (USLD- TRINITE), deux établissements de soins de suite et de réadaptation(ssr) (Trinité, Lorrain) avec Consultation gériatrique et mémoire assurée en hôpital de jour par le CHUM sur le site de Mangot Vulcin au Lamentin, une Maison Médicale de Garde (MMG) à Trinité. Une alternative à l hospitalisation pour une période donnée : l hospitalisation à domicile (HAD) : elle assure au domicile du malade des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. L accroissement du nombre de personnes âgées et dépendantes va entrainer des conséquences sur les prises en charge en institution et à domicile sans oublier la question des aidants familiaux Une dynamique associative reconnue : personnes âgées, aidants Priorité SROMS : Améliorer et développer les conditions de prise en charge des personnes âgées en tenant compte de l évolution démographique de la Martinique : Objectif général 1 : Améliorer le maintien à domicile Objectif spécifique 1 : Développer les structures et services permettant le maintien à domicile Objectif spécifique 2 : Accompagner les aidants intervenant auprès des personnes âgées à domicile Objectif spécifique 3 : Accompagner la réflexion pour une adaptation du cadre de vie (habitat) ACTIONS RETENUES PAR LE TERRITOIRE : Action 1 : Action 2 : Action 3 : Action 4 : Améliorer l accessibilité à l offre de soins pour les personnes âgées et personnes en situation de handicap isolées notamment (problématique des transports) Développer l offre de soins dans les hôpitaux de proximité, dans l objectif de prévenir la perte d autonomie : soins de suite et de réadaptation, consultations mémoire, consultations avancées de spécialistes Développer l offre médico-sociale en établissement et en services adaptés. Soutenir les aidants familiaux 2

3 FICHE ACTION 1 : Améliorer l accessibilité à l offre de soins pour les personnes âgées et personnes en situation de handicap isolées notamment (problématique du transport) Objectifs régionaux de référence : SRP/AXE 3 : Objectif : Faciliter le parcours de vie des personnes âgées et des personnes en perte d autonomie. Argumentaire territorialisé de l action Un phénomène de vieillissement qui ira croissant et qui fera de la Martinique le deuxième département le plus âgé de France en Les acteurs et partenaires du territoire de proximité nord atlantique ainsi que l ARS ont bien identifié et priorisé cette thématique. Elle constitue, une priorité du Schéma Régional de Prévention. Le territoire de proximité nord atlantique touché par l exode rural ne déroge pas à la règle. Toutefois, des personnes âgées majoritairement propriétaires, ont choisi le maintien à domicile profitant du lien social et de la solidarité naturelle qui perdurent dans les communes de la pointe nord. Cependant, on constate une progression des maladies chroniques qui implique une prise en charge quotidienne et pluridisciplinaire des patients. A cela, s ajoute une difficulté d accès aux soins liée à la démographie médicale et à la problématique du transport (déplacement de la population). Territoire d action L ensemble du territoire du Nord-Atlantique doit être concerné par l action et plus particulièrement les communes d Ajoupa-Bouillon, Basse pointe, Grand-Rivière et Macouba, situées au cœur du désert médical. Leviers particuliers sur territoire Le Grand Nord est prioritaire pour le rééquilibrage pour les inégalités sociales de santé, il s agit d une forte volonté politique. Il existe des ateliers de sensibilisation et d éducation à la nutrition et l activité physique auprès des personnes âgées et des associations de 3ème âge très dynamiques et présentes sur tout le territoire qui animent entre autres, des activités intergénérationnelles dans le milieu scolaire. Des programmes innovants déjà mis en œuvre : Ecole Séniors Municipale et Géner actif : programme lutte contre l isolement des personnes âgées du Lorrain, et bien vieillir dans ma ville à Sainte Marie, schéma communal d action sociale auprès des seniors. Le rôle des infirmiers libéraux est significatif sur le territoire : ils entretiennent une relation privilégiée avec les patients. 3

4 Freins particuliers sur territoire Le problème des transports, frein au déplacement de la population doit trouver une alternative d autant plus pour les communes les plus éloignées. Coordination des acteurs : le partage des données médicales (observance de traitement) et sociales, communication au service d une meilleure information des usagers. Points de vigilance particuliers sur le territoire La question du transport relève de la compétence de CAP NORD. Cependant, les communes devraient être associées en tant qu acteurs de proximité. Résultats attendus sur le territoire Augmenter le nombre de personnes âgées et personnes en situation de handicap ayant accès aux services permettant le maintien à domicile. ACTIVITES A DEVELOPPER SUR LE TERRITOIRE : Mettre à la disposition du public visé, un transport organisé par la collectivité (CAP NORD) sur la Pointe Nord : Macouba, Ajoupa Bouillon, Grand Rivière Organiser le covoiturage 4

5 FICHE ACTION 2 : Développer l offre de soins dans les hôpitaux de proximité, en prévention de la perte d autonomie : soins de suite et de réadaptation, consultations mémoire, consultations avancées de spécialistes Objectifs régionaux de référence : SRP/AXE 3 /Objectif 12 : Adapter l ensemble du système de santé au vieillissement de la population, aux fortes prévalences de certaines maladies chroniques, aux besoins de certaines personnes handicapées : - en programmant la réalisation progressive des structures manquantes - et en diversifiant l offre par des prises en charge ambulatoire et à domicile Argumentaire territorialisé de l action La densité des médecins libéraux et généralistes du territoire de proximité du nord atlantique est inférieure à la moyenne régionale. Il s agit d organiser un maillage territorial autour de l hôpital de proximité (Centre Hospitalier Intercommunal Lorrain Basse Pointe). Le CHI lorrain Basse Pointe se positionnerait ainsi comme l interface du 1er recours du secteur médico social, social et sanitaire en complément du Centre hospitalier Louis Domergue de Trinité. Il pourrait s impliquer dans cette prise en charge, établir un projet spécifique et une formation de l équipe soutenue par le Centre mémoire de Mangot Vulcin en lien avec le CHUM. Certaines zones infra territoriales rurales (Macouba, Ajoupa Bouillon) ou excentrée (Grand Rivière) connaissent plus de difficultés. Il s agit d organiser la gradation des soins depuis l hôpital de proximité jusqu à l établissement de santé de référence (centre hospitalier Louis Domergue de Trinité) avec la mise en place de filières de soins. Territoire d action L infra territoire (Ajoupa Bouillon, Macouba et Grand Rivière) du Nord-Atlantique. 5

6 Leviers particuliers sur territoire Une offre de soins ambulatoire assurée par des professionnels paramédicaux libéraux (infirmiers, kinésithérapeutes.) Existence d un réseau gérontologique. Un point majeur est que les patients comme leur famille souhaitent vivre à proximité de leur réseau familial et social. Les CCAS du territoire assurent le relais avec les différents dispositifs au service des personnes âgées (centre Local d Information et de Coordination (CLIC) MAIA (Maison pour l'autonomie et l intégration des malades Alzheimer), services d aide à domicile. Points de vigilance particuliers sur le territoire Le problème des transports est un frein à la fréquentation des ressources d autant plus pour les communes les plus éloignées Veiller à la communication autour de l offre de soins qui sera mise en place pour son utilisation optimale. Résultats attendus sur le territoire L amélioration de la répartition de l offre sanitaire, médico-sociale et des professionnels de santé Le renforcement et la cohérence dans la mise en œuvre des politiques à la fois du Conseil général, des collectivités locales et de l ARS Martinique. La continuité dans le parcours de santé du patient entre les structures hospitalières ou médico-sociales et le domicile ACTIVITES A DEVELOPPER SUR LE TERRITOIRE : Mettre en place des consultations avancées de spécialités médicales (spécialités gériatriques, consultation mémoire, pied diabétique) Mettre en place un service itinérant avec des professionnels de santé Mise en place d une équipe mobile de soins palliatifs Développer des alternatives à l hospitalisation (hospitalisation à domicile) 6

7 FICHE ACTION 3 : Développer l offre médico-sociale en établissement et en services adaptés Objectifs régionaux de référence : SROMS /Axe 2 : Développer les prises en charge spécifiques Objectif spécifique 1 : Favoriser l information et la prise en charge des malades d Alzheimer par des dispositifs adaptés Objectif spécifique 2 : Etendre la prise en charge en établissement de la maladie d Alzheimer et des troubles apparentés Accompagner et prendre en charge des personnes âgées dans les filières gériatriques et gérontologiques. Argumentaire territorialisé de l action : La population du territoire bien que vieillissante, souhaite un maintien à domicile. Cependant, elle ignore le plus souvent les services offerts dans le territoire. L offre s avère en partie inadaptée en raison d une méconnaissance des structures alternatives, d accueils ponctuels et d organisation du maintien à domicile. La mise en œuvre des réponses qui permettent d optimiser les ressources des actions visant la mutualisation et la coopération entre les établissements sanitaires et médicosociaux éviterait les ruptures de soins. Territoire d action : La pointe nord du territoire de proximité Ajoupa Bouillon, Grand Rivière, Macouba, Basse Pointe Leviers particuliers sur territoire : Bonne connaissance du terrain et de la population par les professionnels de santé libéraux. 7

8 Points de vigilance particuliers sur le territoire : TERRITOIRE NORD ATLANTIQUE Qualité de la prise en charge des personnes âgées en pré et post hospitalisation passe par l articulation entre hospitalisation à domicile (HAD) / Services de soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) / IDEL Cibler des consultations avancées ainsi que les actions de prévention vers les populations les plus vulnérables Résultats attendus sur le territoire : Développement des structures de services innovantes permettant le maintien à domicile (ex : accueil occasionnel week-end, la nuit, quelques heures) Adaptation et amélioration du cadre de vie des personnes âgées en lien avec la CGSS. Amélioration de la qualité de la prise en charge des personnes âgées handicapées ou présentant des troubles psychologiques ACTIVITES A DEVELOPPER SUR LE TERRITOIRE : Etudier la possibilité de création d une structure d hébergement pour les malades Alzheimer de moins de 60 ans Encourager et accompagner la création d une Maison d accueil spécialisée (MAS) dans le territoire nord atlantique. Organiser une campagne d information en direction du grand public et des professionnels de santé pour valoriser et imposer la place de cette structure Poursuivre les expérimentations de solutions innovantes d hébergement à domicile 8

9 Fiche action 4 : Soutenir les aidants familiaux Objectifs régionaux de référence : SROMS : Améliorer le maintien à domicile Objectif spécifique : Accompagner les aidants intervenant auprès des personnes âgées à domicile Argumentaire territorialisé de l action Souvent, l aidant occupe une place particulière dans l organisation des soins et services à domicile. Il doit pouvoir faire face à des problèmes spécifiques comme par exemple concilier l accompagnement d un parent et l exercice d une profession. Il peut s agir aussi des voisins ou amis mais ils sont généralement moins nombreux et leur aide est plus limitée. Un membre de la famille ou de l entourage est souvent plus présent que les autres auprès du parent âgé, il est souvent le premier à réaliser les démarches nécessaires pour son parent et à prendre en charge diverses tâches. De ce fait, cette personne se désigne et/ou est désignée par tous comme étant l aidant naturel. Cette «désignation» est souvent inscrite dans l histoire de la famille. Elle apparaît dans un contexte particulier d émotions, de valeurs, d épisodes familiaux et d ancrages spécifiques propres à la famille. Pour accompagner les aidants familiaux à vivre ce temps si particulier, il convient de leur permettre de repérer leurs capacités et leurs limites. Il s agit de soutenir et d assurer la formation des aidants familiaux pour la prévention de ces risques. Ces actions de prévention doivent aussi être assorties d actions d évaluation des risques physiques et psychosociaux, notamment liés à l isolement. Ce repérage nécessite une meilleure formation des professionnels de santé et des aidants. Territoire d action : L ensemble du territoire du Nord-Atlantique notamment la pointe nord et le Gros Morne. 9

10 Leviers particuliers sur le territoire : TERRITOIRE NORD ATLANTIQUE Des CCAS déjà investis dans des programmes de soutien aux aidants familiaux Des associations travaillent en proximité pour la formation des aidants naturels (AMAF, association des personnes âgées des communes. accueil de jour du Lorrain APROQUAVIE) Points de vigilance particuliers sur le territoire : Veiller à la montée en compétence des associations en lien avec la thématique (professionnalisation des acteurs) Important : toujours mettre l Humain au cœur du dispositif Résultats attendus sur le territoire : Une population âgée en bonne santé physique et mentale dans un environnement favorable. L accompagnement, la formation et la prise en charge des aidants qui ont tendance à s épuiser et s isoler socialement Le Soutien des acteurs organisant des moments de répit afin de rendre efficient le maintien à domicile. Des aidants épanouis et réactifs qui pourraient partager leur pratique dans un lieu identifié. ACTIVITES A DEVELOPPER SUR LE TERRITOIRE : Organiser une rencontre d information sur les aides et les ressources disponibles Réaliser une formation pour les aidants de niveau 1 (centrée sur leur bien être psychologique) Réaliser une formation pour les aidants de niveau 2 (centrée sur les besoins de la personne aidée) Organiser dans les quartiers des séances d échanges et d information autour des aidants familiaux 10

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