RAPPORT DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE. 5, avenue Foch BREST

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1 RPPORT DE CERTIFICTION DU CENTRE HOSPITLIER UNIVERSITIRE 5, avenue Foch BREST Décembre 2006

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3 S O M M I R E PRÉSENTTION DE L ÉTBLISSEMENT p. 5 Chapitre IV Évaluations et dynamiques d amélioration p. 75 PRTIE 1 Pratiques professionnelles p. 77 DÉMRCHE QULITÉ ET CCRÉDITTION p. 9 B Ressources humaines p. 95 C Fonctions hôtelières et logistiques p. 86 I Historique et organisation de la démarche qualité p. 11 D Système d information p. 97 II Suivi des décisions de la première procédure E Qualité et gestion des risques p. 98 p. 12 d accréditation F Orientations stratégiques p. 101 III ssociation des usagers à la procédure d accréditation p. 16 IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité p. 16 PRTIE 3 COMMENTIRES SYNTHÉTIQUES p. 103 PRTIE 2 CONSTTTIONS PR CHPITRE p. 17 I Commentaires synthétiques par type de prise en charge p. 105 II ppréciation globale sur la dynamique qualité p. 109 Chapitre I Politique et qualité du management p. 19 III Liste des actions exemplaires p. 110 Chapitre II Ressources transversales p. 29 PRTIE 4 DÉCISIONS DE L HUTE UTORITÉ DE SNTÉ p. 111 Ressources humaines p. 31 B Fonctions hôtelières et logistiques p. 33 C Organisation de la qualité et de la gestion des risques p. 36 INDEX p. 113 D Qualité et sécurité de l environnement p. 40 E Système d information p. 45 Chapitre III Prise en charge du patient p. 49 Orientations stratégiques et management des secteurs d activité p. 51 B Parcours du patient p. 52

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5 PRÉSENTTION DE L ÉTBLISSEMENT Date de la visite : du 10 au 13, 16 au 20 et du 23 au 26 octobre 2006 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Centre hospitalier universitaire Ville : Brest Département : Finistère Public CHU Région : Bretagne Médecine et spécialités médicales : 584 lits et 12 places Chirurgie et spécialités chirurgicales : 411 lits et 12 places Obstétrique-gynécologie : 78 lits Néonatalogie réanimation néonatale : 38 lits Psychiatrie générale : 310 lits et 74 places Psychiatrie infantojuvénile : 7 lits et 82 places Soins de suite et réadaptation (SSR) : 120 lits Médecine physique et réadaptation fonctionnelle : 55 lits et 5 places Soins de longue durée (SLD) : 270 lits Soins palliatifs : 10 lits identifiés EHPD : 180 lits (non couverts par la procédure de certification) - 5/116 -

6 Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) 5 sites : - Sur Brest : Hôpital Morvan en centre-ville : Institut de cancérologie et hématologie Pôle femme (gynécologie) mère (maternité de niveau 3) enfant (pédiatrie et chirurgie pédiatrique) ORL Ophtalmologie Unité de psychiatrie pour jeunes de 15 à 25 ans, dont la prise en charge des suicidants (unité njela- Duval) Médecine physique et réadaptation (MPR) Services d imagerie (conventionnelle et scanner) Médecine nucléaire (TEP ; gammacaméra) Service de radiothérapie Explorations fonctionnelles (neurologiques ; respiratoires ; pulmonaires ; ORL) Laboratoires La Cavale-Blanche en périphérie de Brest : Toutes les disciplines médicales et chirurgicales pour adultes Services d imagerie (scanner ; IRM ; explorations vasculaires et interventionnelles) Médecine nucléaire (gammacaméras) Laboratoires Explorations fonctionnelles (neurologiques ; respiratoires ; pulmonaires ; digestives ; vasculaires) Hélistation, base d un hélicoptère à usage régional Résidence Delcourt-Ponchelet : Établissement d hébergement pour personnes âgées, activité ne relevant pas du champ de la certification - Sur Bohars : Un site de psychiatrie Un site de long séjour (centre René-Fortin) - Sur Guilers : Un site de soins de suite et réadaptation Soins de suite médicaux et chirurgicaux Médecine physique et réadaptation Soins palliatifs - 6/116 -

7 ctivités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ctivités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité ccueil et traitement des urgences adultes avec une UHCD (5 unités d hospitalisation de courte durée) + SMU (centre 15)/SMUR et secours en mer sur le site de La Cavale-Blanche ccueil et traitement des urgences pédiatriques et gynéco-obstétricales sur l hôpital Morvan nesthésie et chirurgie ambulatoires Chirurgie cardiaque Consultations externes dans toutes les spécialités Hospitalisation de semaine en médecine et en chirurgie Hospitalisation de jour en psychiatrie Hospitalisations sous contrainte sur le site de psychiatrie Néonatalogie et réanimation néonatale Neurochirurgie Procréation médicalement assistée et diagnostic prénatal Réanimation, unité de soins intensifs cardiologiques Service intersectoriel alcool-toxiques Traitement de l insuffisance rénale chronique Transplantation d organes et greffes Traitement des affections cancéreuses par rayonnements ionisants de haute énergie UCCS avec consultations de spécialités (ophtalmologie, dentisterie, radiologie) Utilisation diagnostique et thérapeutique de radioéléments en sources non scellées Certificat EFI (European Federation for Immunogenetics) Laboratoire HL (Histocompatibilité et génétique moléculaire) : activité de greffe de moelle osseuse - 7/116 -

8 Conventions Communauté d établissements : centre de Perharidy ; CH de Landerneau ; CH Pays de Morlaix ; hôpital d instruction des armées de Brest Postes de praticiens hospitaliers à activité partagée : Morlaix ; Landerneau ; centre de rééducation pédiatrique Mathieu-Donnard ; hôpital local de Saint-Renan Contrats relais urgences : 18 conventions Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Participation à des réseaux Réseau de cancérologie du Ponant Réseau Onco Bretagne Réseau DIB-Iroise : prise en charge du diabète Réseau de gérontologie de Brest Réseau Muco Ouest : regroupement établissements de santé et associations Réseau régional sclérose en plaques Réseau de périnatalité Bretagne occidentale Réseau de soins palliatifs de la côte des Légendes (RESPECT) Réseau Palliance pour les soins palliatifs Réseau régional breton de soins palliatifs pédiatriques Zone de recrutement à l ouest d une ligne Lannion Lorient En 2004 : - 58,70 % des patients sont originaires du Finistère (population de habitants) ; - 33,20 % venant de la ville de Brest ( habitants) ; - 8,1 % des patients viennent d autres départements ou de l étranger Restructurations réalisées sur le site de l hôpital Morvan Projet de centralisation des activités de biologie sur le site de La Cavale-Blanche - 8/116 -

9 PRTIE 1 L DÉMRCHE QULITÉ ET L CCRÉDITTION - 9/116 -

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11 I. Historique et organisation de la démarche qualité Sous l impulsion de la CME et de la direction générale une commission de la qualité des soins et de l évaluation a été créée en 1995 et devient la commission qualité des soins et accréditation en En 2001 elle prend sa forme actuelle de commission qualité, laquelle est chargée de gérer les démarches qualité. Sa composition est pluriprofessionnelle (médecins, paramédicaux, administratifs). Un bureau qualité, son émanation, en est la structure opérationnelle. Il est chargé de préparer les dossiers pour la commission qualité. Dans les missions de cette dernière, on relève : un rôle de coordination et de mise en cohérence de la démarche qualité ; une force de proposition des objectifs et des moyens pour la politique d amélioration de la qualité ; elle se prononce sur les EPP, sur les formations et travaille à valoriser le travail des équipes de terrain. Elle valide les projets qualité et gestion des risques (les PQR : puis et 2006). Le rapport V1 a été utilisé pour établir des PQR à partir des propositions d amélioration et en priorisant les actions relevant d une réserve ou d une recommandation. Une unité d évaluation de la qualité des soins et de l accréditation (UEQS) apporte un appui méthodologique aux groupes de travail, qui sont autant de cellules qualité, pour la réalisation des enquêtes, des audits et des évaluations des pratiques professionnelles. - 11/116 -

12 II. Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Réserve 1 Réserve 2 Libellé de la décision Mettre en œuvre dans tous les secteurs la politique du dossier du patient comprenant notamment : - la définition des responsabilités dans sa tenue ; - la traçabilité des informations nécessaires à la continuité des soins ; - la transmission rapide du compte rendu d hospitalisation au médecin traitant ; - la gestion des archives permettant la sécurisation des données et l accès rapide aux dossiers ; - l évaluation du dossier Généraliser les prescriptions identifiées, datées, signées. Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) OUI OUI/en cours Commentaires Transformation en recommandation : Veiller à la mise en œuvre de la réflexion bénéfice-risque et à sa traçabilité Transformation en recommandation : systématiser l identification et la signature des prescriptions - 12/116 - ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) OUI/en cours OUI/en cours Commentaires Le support et la constitution du dossier du patient sont maintenant communs à tous les services. Toutefois il existe toujours un dossier par service. La centralisation de l archivage qui est en cours permet d unifier les dossiers au fur et à mesure de leur intégration. Le système d archivage qui a été mis en place permet un accès rapide et fiable au dossier. Le guide définissant les responsabilités n est pas encore finalisé (24a). Les délais de transmission du compte rendu d hospitalisation se sont notablement raccourcis. Si la réflexion bénéfice-risque est bien menée, en revanche sa traçabilité n est pas encore exhaustive (29d). Un audit a permis de montrer une nette augmentation du taux de prescriptions datées et signées.

13 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires Toutefois, lors de la visite, il a encore été retrouvé des documents non signés, dans certains services (36c). Reco. 1 Reco 2 Formaliser, mettre en œuvre et évaluer une politique des droits et de l information du patient comprenant la réflexion bénéfice-risque et sa traçabilité. Formaliser, mettre en œuvre et évaluer une politique institutionnelle permettant le respect de la confidentialité due au patient. OUI/en cours OUI/en cours ctions de formation et de sensibilisation. Supports spécifiques d information dans certains secteurs. Le questionnaire de sortie comporte maintenant des items sur la qualité de l information délivrée. udit ayant permis d identifier les non-conformités. Programme de formations élaboré. OUI OUI/en cours Un groupe de travail a été constitué. Une enquête a été menée. Un guide diffusé aux praticiens et aux cadres a été élaboré («Paroles de médecins, témoignages de patients»). Il vise à sensibiliser les professionnels au devoir d information du patient. Un groupe éthique est en place et met l accent sur la qualité de l information et de la relation soignant-soigné. La réflexion menée a abouti à un dispositif de transport des dossiers permettant de respecter la confidentialité. Lorsque des pancartes sont présentes au pied du lit, elles comportent un rabat et ne mentionnent ni diagnostic ni traitement. En SSR sur Guilers les noms des patients figurent sur la porte des chambres mais l accord du patient est requis. Une réflexion est initiée sur l intérêt de conserver cette mesure dont le but est de favoriser - 13/116 -

14 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Libellé de la décision Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) Commentaires l orientation du patient (26a). Reco 3 Reco 4 Reco 5 Reco 6 ssurer l évaluation systématique de l ensemble du personnel. ssurer le suivi des recommandations issues des organismes de contrôle. ssurer l efficacité du système d identification et de gestion des risques. Rendre opérationnelle la pharmacovigilance En cours Un atelier évaluation/notation a émis des avis sur une procédure d évaluation commune. Mise en place de nouvelles fiches à partir du répertoire des métiers hospitaliers. OUI/en cours En cours Tableaux de bord mis en place OUI/en cours En cours Cellule de gestion des risques en place. NON Pas de changement. OUI OUI/en cours Évaluation initiée et en cours. Les contrôles sont faits aux périodicités définies, les recommandations sont soit réalisées soit en cours. C est le cas de l obligation d une équipe de sécurité 24 heures/24 qui n est pas encore opérationnelle mais dont l organisation est définie (19b). Document unique sur les risques professionnels en place. Dispositif de signalement des événements indésirables opérationnel. La gestion des risques a priori n est que partielle (14b). Il n y a pas encore de gestion globale des risques avec une coordination des vigilances (14a). Toutes les vigilances étaient opérationnelles au moment de la visite. Il n y a pas encore de coordination des vigilances entre elles (15d). - 14/116 -

15 Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Reco 7 Reco 8 Libellé de la décision Évaluer l efficacité et la sécurité des processus de prise en charge des patients, du matériel, des dispositifs médicaux et des pratiques professionnelles dans l ensemble des blocs opératoires. Mettre en place l évaluation du fonctionnement de la biberonnerie et du lactarium. Réponses de l établissement Suivi de la décision (Oui/non/en cours) OUI/en cours OUI/en cours Commentaires Rédaction et réactualisation des procédures sur les deux sites sur toute la problématique propre aux blocs opératoires. Évaluation de pratiques. Formations. Restructuration des locaux et réorganisation du fonctionnement. ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision (Oui/non/en cours) OUI Commentaires La stérilisation est maintenant en assurance qualité avec une traçabilité assurée. Des déprogrammations sont encore observées au bloc opératoire du site de La Cavale-Blanche (37a). Structure et fonctionnement conformes aux règles prescrites. - 15/116 -

16 III. ssociation des usagers à la procédure d accréditation Les représentants des usagers ont participé aux groupes de travail traitant des droits et information du patient ; du dossier du patient ; de la politique qualité et gestion des risques ; de la prise en charge mais aussi des orientations stratégiques et de la communication. Il a été noté une participation assidue et active. Les représentants des usagers faisaient aussi partie des groupes de synthèse rencontrés au même titre que les professionnels de l établissement. Une rencontre avait été organisée entre les experts-visiteurs et les associations d usagers et de malades. Il est à noter que toutes les personnes présentes ont reconnu avoir été étroitement associées au travail des groupes et qu elles souhaitent que cette place qui leur a été faite soit pérenne et qu elle leur permette de continuer à émettre des avis. IV. Interface avec les tutelles en matière de sécurité La fiche navette a été produite par l établissement et retournée par la MRIICE qui n a pas formulé d observation. Toutefois, il a été relevé dans les fiches synthèse sécurité que l hôpital Morvan, classé maintenant ERP 1, devait disposer d une équipe de sécurité 24 heures/24. u moment de la visite, celle-ci n était pas encore en place mais un report des détections est assuré sur le site de La Cavale-Blanche qui bénéficie d un poste de contrôle centralisé, avec une équipe de sécurité 24 heures/24. D autre part la réflexion menée définit un redéploiement de personnel pour répondre à cette obligation. - 16/116 -

17 PRTIE 2 LES CONSTTTIONS PR CHPITRE - 17/116 -

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19 CHPITRE I POLITIQUE ET QULITÉ DU MNGEMENT - 19/116 -

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21 Réf. 1 L établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques Cotations 1 a 1 b 1 c 1 d Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de population, en termes de soins et de prévention. Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. La direction, les instances délibératives et consultatives, et les responsables s impliquent dans la définition des orientations stratégiques. La direction et les responsables mettent en œuvre leur politique en conformité avec les orientations stratégiques. Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les données relatives à l état de santé de la population. Les orientations stratégiques de l établissement prévoient la poursuite et/ou la mise en œuvre de partenariats formalisés avec d autres établissements ainsi que la participation aux réseaux de santé. Le processus d élaboration des orientations stratégiques (projet d établissement) favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs sont définis et la transmission d informations organisée. Leur implication est effective. Dans les différents domaines d activité, la direction et les responsables précisent les choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur réalisation. Ils en assurent l information et le suivi. - 21/116 -

22 Réf. 2 L établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage Cotations 2 a Le respect des droits et l information du patient sont inscrits dans les priorités de l établissement. L établissement intègre le respect des droits et de l information du patient dans la mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La sensibilisation des professionnels est assurée. 2 b L expression du patient et de son entourage est favorisée. Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage sont réalisés dans des conditions propices à l expression. Des locaux adaptés sont disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé. 2 c Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. L établissement identifie et traite les sujets nécessitant une réflexion éthique. 2 d La politique hôtelière prend en compte les attentes des patients. Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte. Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière. 2 e Les représentants des patients participent à l évaluation et à l amélioration des services rendus par l établissement. Les représentants d usagers sont désignés. Ils siègent aux instances et participent à la vie de l établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis n est pas pleinement pris en compte dans le cadre d un espace de concertation organisé avec l administration et les médecins pour améliorer le service rendu aux patients. B - 22/116 -

23 Réf. 3 La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de l établissement Cotations 3 a Les responsabilités dans la gestion des ressources humaines sont identifiées. Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant au niveau de l établissement que des secteurs d activité ; leurs rôles respectifs et leurs interfaces sont définis et connus de l ensemble du personnel de l établissement. 3 b 3 c 3 d Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. La motivation des personnels est recherchée en favorisant leur adhésion et leur implication. Il existe une politique d anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de l établissement et des secteurs d activité sur la base d outils partagés. Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués et un plan d amélioration des conditions de travail est élaboré. Des actions de suivi et d évaluation sont planifiées. Des actions sont définies et conduites au sein de l établissement de santé pour favoriser l adhésion, la participation et la motivation des personnels. Il n existe pas actuellement de politique d intéressement. B - 23/116 -

24 Réf. 4 4 a 4 b 4 c 4 d 4 e La politique du système d information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement Le schéma directeur du système d information s appuie sur les orientations stratégiques de l établissement. Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l adhésion des professionnels concernés et, en cas d informatisation, de la maturité du marché. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d information. Les professionnels concernés reçoivent un accompagnement et une formation pour traiter et utiliser les données. Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Des orientations de politique du système d information ont été élaborées et approuvées en s appuyant sur l identification et la hiérarchisation des besoins stratégiques de l établissement. Pour autant, l établissement ne dispose pas d un schéma directeur du système d information formalisé. Les projets du SI sont définis et hiérarchisés à partir d une identification des domaines et processus à optimiser, en tenant compte de la maturité du marché. Les différents utilisateurs y sont associés. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs sont utilisées. Leur efficacité est régulièrement évaluée. Les personnels utilisateurs bénéficient d une formation adaptée et d un accompagnement personnalisé permettant un traitement et une utilisation efficace des données. Une politique du dossier du patient cohérente avec les orientations stratégiques est définie en associant les instances et les professionnels concernés. Cette politique favorise la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d activité. Cotations B - 24/116 -

25 Réf. 5 L établissement définit et met en œuvre une politique de communication Cotations 5 a 5 b 5 c La direction et les responsables développent une politique de communication interne. Les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats sont connus de l ensemble des professionnels de l établissement. La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l objet d une communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre en œuvre la politique de communication. L organisation de la communication est en place dans l établissement. Elle permet de s assurer que l ensemble des professionnels connaît les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats. Un dispositif est défini et mis en place afin que le public et les correspondants externes aient accès aux orientations stratégiques et à la vie de l établissement. - 25/116 -

26 Réf. 6 6 a 6 b 6 c L établissement définit une politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intègre l évaluation des pratiques professionnelles. Les responsabilités concernant la gestion de la qualité et des risques sont identifiées. Les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques sont définis et hiérarchisés de manière concertée entre la direction et les instances. Ils sont communiqués aux professionnels. L EPP fait partie intégrante de la démarche d amélioration de la qualité et de la gestion des risques de l établissement. Dans ce cadre, une stratégie de développement, notamment des actions de communication et de formation sont mises en œuvre. Le suivi d actions concernant l évaluation des pratiques professionnelles n est pas encore engagé. Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques sont définies quel que soit leur niveau d intervention (responsable hiérarchique, responsable de fonction transversale, professionnel). Cotations B - 26/116 -

27 Réf. 7 L établissement met en œuvre une politique d optimisation de ses ressources et de ses moyens en adéquation avec les orientations stratégiques Cotations 7 a Les coûts des activités sont connus et leur maîtrise est assurée. Les coûts des activités sont connus et transmis aux responsables. À partir de l exploitation et de l analyse des résultats, des mesures d ajustement sont mises en œuvre avec les responsables des services afin d assurer la maîtrise des coûts. 7 b La réalisation et le financement des investissements sont planifiés de façon pluriannuelle. La prévision et l organisation des investissements à réaliser et à financer permettent une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des responsables identifiés de l établissement. 7 c Une politique d optimisation des équipements est mise en œuvre. Les modalités d utilisation des équipements permettent leur optimisation. La mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée. - 27/116 -

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29 CHPITRE II RESSOURCES TRNSVERSLES - 29/116 -

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31 RESSOURCES HUMINES Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l établissement Cotations 8 a 8 b Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité définie et traitent des questions relevant de leur compétence. D autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l objet de leurs avis et suggestions. u-delà des instances représentatives, d autres modalités sont définies et mises en œuvre pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Le suivi de ces actions est assuré. - 31/116 -

32 Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés Cotations 9 a Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé. Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les modalités de recrutement sont formalisées intégrant l adéquation des compétences aux conditions d exercice. 9 b 9 c 9 d L accueil et l intégration des personnels sont assurés. La formation continue, y compris médicale, contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des personnels. L évaluation des personnels est mise en œuvre. Une politique d accueil et d intégration est organisée à l échelle institutionnelle pour les personnels soignants, mais elle n est pas finalisée pour les personnels administratifs, logistiques et techniques. Son impact est régulièrement évalué et son programme réajusté. Il existe un plan de formation pour les personnels non médicaux, mais non formalisé pour les personnels médicaux, qui permet de répondre aux orientations stratégiques de l établissement de santé et des secteurs d activité, aux besoins individuels, notamment en termes de promotion, et qui associe dans son élaboration les différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est maîtrisée (critères de priorisation, politique de choix et d achat de formations, etc.) et évaluée. Toutefois le recueil de besoins individuels n est pas homogène. L évaluation des personnels mise en place n est pas homogène dans les secteurs d activité. Les résultats obtenus sont utilisés dans le cadre de la politique de gestion des ressources humaines. Il n existe pas d évaluation des personnels médicaux. B B B 9 e La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles. Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par l ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de disponibilité, d intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel. - 32/116 -

33 B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf a 10 b 10 c 10 d Les fonctions hôtelières, assurées par l établissement ou externalisées, sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et de son entourage Les conditions d hébergement permettent le respect de la dignité et de l intimité du patient. Les conditions d hébergement des personnes handicapées ou dépendantes sont adaptées. La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, et prend en compte les préférences et les convictions du patient. Des solutions d hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants. Les locaux et l organisation des soins permettent le respect de l intimité et de la dignité du patient tout au long de sa prise en charge et dans tous les secteurs de l établissement. Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème. Les locaux et l organisation des soins sont adaptés aux besoins des patients handicapés ou dépendants. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la spécificité de cette prise en charge. Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent de façon coordonnée. Des possibilités d hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants. À défaut de formalisation, celles-ci ne sont pas systématiquement connues des professionnels, des patients et de leur entourage. Cotations B - 33/116 -

34 Réf. 11 Les fonctions logistiques, assurées par l établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations Cotations 11 a La qualité et l hygiène de la restauration sont assurées. Une évaluation externe permet de vérifier l existence d un système d assurance qualité de la restauration. À défaut, le système d assurance qualité comporte l existence d une démarche HCCP, de protocoles et d audits. La distribution est organisée. L établissement assure l adaptation des prestations aux attentes des patients. 11 b 11 c La qualité et l hygiène en blanchisserie, et dans le circuit de traitement du linge, sont assurées. Le transport du patient entre les secteurs d activité internes et/ou externe de l établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l hygiène. Le programme qualité est assuré par l application des protocoles établis à toutes les étapes de la fonction blanchisserie. L établissement assure la formation des personnels, la diffusion des protocoles et l évaluation à périodicité définie. La fonction transport (interne et externe) est organisée et le personnel est formé dans le but d assurer l hygiène, la continuité des soins et le respect des droits du patient. - 34/116 -

35 Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés Cotations 12 a Les besoins des secteurs d activité sont évalués sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif. Les besoins des secteurs d activité sont régulièrement évalués et pris en compte. Les procédures tiennent compte des évolutions de l activité et du contexte. Les professionnels sont satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins. 12 b Les personnels utilisateurs sont associés aux procédures d achat. L association des utilisateurs est définie dans les procédures d achats et elle est effective. 12 c Les secteurs d activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et des dispositions d approvisionnement en urgence sont établies. Les procédures d approvisionnements réguliers et en urgence sont opérationnelles. - 35/116 -

36 C ORGNISTION DE L QULITÉ ET DE L GESTION DES RISQUES Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place Cotations 13 a L écoute des patients est organisée. L établissement dispose d une organisation permettant le recueil et l analyse des besoins, des attentes, de la satisfaction et des plaintes des patients. Ce système permet la mise en place d actions d amélioration. 13 b 13 c Le programme d amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps. Le programme d amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d évaluation internes et externes. L établissement dispose d un programme d amélioration de la qualité comportant des objectifs précis. Les échéances et les modalités de suivi sont définies. La communication sur le programme est assurée. L établissement dispose d une visibilité sur les différentes évaluations internes et externes réalisées et utilise leurs résultats pour élaborer le programme d amélioration de la qualité. 13 d La formation des professionnels à la qualité est assurée. L établissement analyse les besoins de formation à la qualité et met en œuvre une formation adaptée aux besoins du programme qualité. 13 e Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé. 13 f La gestion documentaire est organisée. L établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche qualité dans les secteurs d activité. Des référents par secteurs sont identifiés et leurs responsabilités clarifiées. Des actions sont conduites dans les différents secteurs. Une gestion documentaire interne et externe est en place sous forme de classeurs et dans un intranet. Le dispositif est connu des professionnels mais il n y a pas eu de formation à la gestion documentaire. La procédure des procédures n est pas systématiquement utilisée. Cette gestion n est pas centralisée et les modalités de classement non formalisées. Les documents papier sont accessibles dans tous les services. L équipement informatique actuel ne facilite pas toujours l accès à l intranet. C 13 g Le suivi du programme d amélioration de la qualité est assuré. L établissement a mis en place des dispositions permettant d assurer le suivi du programme d amélioration de la qualité. Ces dispositions sont appliquées. - 36/116 -

37 Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée Cotations 14 a Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées. L établissement ne dispose pas d une visibilité d ensemble de ses risques. Le regroupement des informations n est pas formalisé à ce jour. Il n y a pas de réelle hiérarchisation. Un gestionnaire de risque, rattaché à la direction générale, n est pas formellement identifié. Les vigilances sont opérationnelles, les risques professionnels sont recensés dans le document unique. Il n a pas été établi de document de synthèse des activités et secteurs à risque. La veille réglementaire relative à la sécurité est assurée. Le bilan annuel des signalements d événements indésirables et de l activité des vigilances est réalisé et diffusé aux instances et aux professionnels notamment par un intranet dont l accès est tributaire des performances de l équipement informatique du service. En l absence de gestion globale des risques l information est morcelée. La commission qualité a engagé le recensement des informations relatives aux risques. C 14 b Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques. L établissement met en œuvre une démarche structurée d identification et d analyse de certains risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de risques (vigilances réglementaires et risques professionnels). B 14 c Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques. L établissement met en œuvre une démarche structurée d identification et d analyse des incidents et accidents survenus. Les responsabilités sont définies pour l identification, le signalement et l analyse. 14 d Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. Des actions de réduction des risques sont hiérarchisées et mises en œuvre. Les instances et les professionnels sont impliqués. 14 e La gestion d une éventuelle crise est organisée. Une organisation est en place pour faire face à une situation de crise : cellule de crise, circuits d alerte, formation des professionnels, scénarios de crise, exercices de crises, modalités de communication. Elle est connue des professionnels. - 37/116 -

38 Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée Cotations 14 f L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. L établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans d urgence sont formalisés et actualisés ; les professionnels connaissent les modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif par la formation et la participation à des simulations. Des actions de communication complètent cette organisation. - 38/116 -

39 Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel Cotations 15 a Les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable sont en place et sont connues des professionnels. L établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable. Les responsabilités sont identifiées. Les procédures sont connues des professionnels. 15 b La traçabilité des produits de santé est assurée. L établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des professionnels concernés. L établissement s assure de la fiabilité et de l exhaustivité du système. 15 c 15 d 15 e Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée. Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances. L établissement a mis en place une organisation lui permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé. Les responsabilités sont définies et les professionnels concernés formés. Toutefois la gestion des alertes descendantes n est pas assurée 24 heures/24 et 7 jours/7. L établissement a élaboré un programme de gestion des risques mais il n a pas mis en place d organisation permettant la coordination des vigilances entre elles et des vigilances avec la gestion des risques. Le partage des informations et des méthodes n est de ce fait pas totalement réalisé. La commission qualité a engagé le recensement des informations relatives aux risques et aux vigilances et mène une réflexion sur la mise en place d une coordination des vigilances. L établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance. B C - 39/116 -

40 D QULITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT Réf a 16 b 16 c Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Une formation de l ensemble des professionnels à l hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés. Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d établissement, a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est assuré. Toutefois il a été relevé que le dépistage des patients à risque de maladie de Creutzfeldt-Jakob n était pas systématique. L établissement a organisé pour l ensemble du personnel une formation régulière adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du CLIN. L évaluation n est pas encore systématisée dans l apport et l application des connaissances et recommandations. Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le CLIN, adaptés aux activités de l établissement. Leur utilisation est évaluée. Cotations B B 16 d Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé. Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées, concernant l usage des antibiotiques et l antibioprophylaxie. Elles font l objet d une actualisation régulière. 16 e 16 f 16 g Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, y compris les professionnels temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail. Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel. Un dispositif permettant l alerte, l identification, la gestion d un phénomène épidémique est en place. Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires) est évalué à périodicité définie, et un programme concerté de prévention et de prise en charge des infections est élaboré et mis en œuvre. Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel. Les professionnels de l établissement le connaissent. Il repose sur la formation et l information de tous les professionnels de l établissement. Une information et une formation de l ensemble des professionnels permettent de connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un phénomène épidémique. Des mesures préventives permettent d éviter la survenue ou la récidive d un tel phénomène. - 40/116 -

41 Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée Cotations 17 a 17 b Le prétraitement et la désinfection des équipements et dispositifs médicaux font l objet de dispositions connues des professionnels concernés. En stérilisation, la maîtrise de la qualité est assurée. Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux et des équipements sont formés et utilisent des protocoles validés. Un protocole de traitement est bien en place mais le dépistage des patients à risque de maladie de Creutzfeldt-Jakob n est pas systématique dans les services cliniques. L établissement a mis en place un système d assurance qualité en stérilisation basé sur la formation et l information des personnels concernés, l actualisation des pratiques, le recueil des dysfonctionnements et la mise en place des actions d amélioration correspondantes. B 17 c La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée. La politique est définie et l organisation de la maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les dysfonctionnements sont analysés et les actions d amélioration mises en œuvre. - 41/116 -

42 Réf. 18 La gestion des risques liés à l environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée Cotations 18 a L hygiène des locaux est assurée. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer l hygiène des locaux, basée sur l adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du risque. Les personnels concernés sont formés. Des contrôles et des évaluations sont effectués et des actions d amélioration mises en œuvre. 18 b 18 c 18 d 18 e La maintenance et le contrôle de la qualité de l eau sont adaptés à ses différentes utilisations. La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est organisée. Le CLIN et l équipe opérationnelle d hygiène sont associés à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer la qualité de l eau dans ses différentes utilisations, basée sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. L établissement a mis en place une démarche permettant d assurer la qualité de l air, adaptée aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. Elle est basée sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. Une organisation d élimination des déchets est en place. Les professionnels sont formés, des mesures de protection sont en place. Les dysfonctionnements sont régulièrement analysés et suivi d actions d amélioration. Cependant les locaux de stockage intermédiaires des DSRI ne sont pas tous sécurisés. Le CLIN n est pas systématiquement associé à tout nouveau projet d aménagement des locaux ou pour un nouvel achat d équipement ou dispositif médical pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux. L EOHH et le CLIN sont sollicités ponctuellement par les responsables de service. B C - 42/116 -

43 Réf. 19 La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont assurées Cotations 19 a 19 b 19 c 19 d La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l objet d un suivi. La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d une formation programmée et régulièrement actualisée. La maintenance préventive et curative est assurée. Les protocoles d alerte et d intervention concernant la sécurité des infrastructures sont disponibles et connus des professionnels. Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités. L établissement s assure du passage régulier de la commission de sécurité et met en œuvre les mesures prescrites. Le nouveau classement du site de Morvan exige maintenant une équipe de sécurité 24 heures/24. Celle-ci n est pas encore en place. La formation actualisée, la connaissance des consignes de sécurité et des protocoles d alerte, les exercices de simulation complètent le dispositif de prévention. Les dispositifs vis-à-vis du tabagisme sont différemment respectés dans l établissement. L organisation mise en place permet d assurer la maintenance préventive des infrastructures et des équipements. Le dispositif relatif à la coordination de la maintenance curative non urgente ne permet pas d en assurer systématiquement la traçabilité. L efficacité du dispositif est évaluée. Il existe des protocoles d alerte et d intervention, diffusés à l ensemble des professionnels sauf pour ce qui concerne les intrusions sur les sites de Bohars, Guilers et René-Fortin. Leur appropriation par les professionnels est effective. B B B - 43/116 -

44 Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée Cotations 20 a La conservation des biens des patients et des professionnels est organisée. Des dispositions, tant à l intérieur qu à l extérieur de l établissement, sont mises en œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels. 20 b Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre. L établissement a mis en œuvre les mesures préventives de sécurité des personnes sur le site de La Cavale-Blanche et de Morvan. Il n y a pas de dispositif anti-intrusion sur les deux autres sites de l établissement. B 20 c Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont en place et connues de tous. Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et de personnes sont mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage) sont connus. - 44/116 -

45 E SYSTÈME D INFORMTION Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l information sont organisés dans l établissement Cotations 21 a 21 b 21 c 21 d Les bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités sont à la disposition des professionnels. Les données nécessaires à la prise en charge des patients sont communiquées en temps utile et de façon adaptée aux besoins. Le système de communication interne permet la coordination des acteurs de la prise en charge en temps voulu. Les données nécessaires au suivi des activités et au pilotage de l établissement sont recueillies et transmises aux responsables. Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs est réalisé de façon non formelle et non structurée. Les supports et le mode de communication en permettent l accès aux professionnels. L organisation permet la mise à disposition des professionnels concernés des données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient. Cette organisation est opérationnelle dans les différents secteurs d activité, sous une forme adaptée aux besoins. L accès à la disponibilité des lits n est pas toujours effectif en temps réel. L établissement n a pas mis en œuvre d identification spécifique des besoins mais l organisation et l adaptation des moyens de communication interne favorisent la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du patient. L établissement a identifié et recueilli les données nécessaires au suivi de son activité. Les adaptations nécessaires au découpage en pôles ne sont pas finalisées. Les responsables des secteurs d activité en sont destinataires. B B B B 21 e Le contrôle qualité des données est en place. Un contrôle de la qualité des données est effectué régulièrement dans les différents champs du système d information. L analyse et l exploitation de ces contrôles sont également effectuées. - 45/116 -