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1 «GERER UNE ENTREPRISE CULTURELLE» DOSSIER D INSCRIPTION Durée : 215 heures Du 2 février 2012 au 22 juin 2012 Effectif : 15 participants Lieu de formation : TOULOUSE ET SITES DU RESEAU PYRAMIDE Prénom : Nom : Document à renvoyer uniquement par avec ses pièces attachées au plus tard le 31 janvier à : Cépière Formation Unité culture CEPIERE FORMATION - Unité Culture 28, rue de l Aiguette TOULOUSE - Réception du public : 15, chemin de la Fronde TOULOUSE Tel : +33(0) Fax : +33(0)

2 Site : culture - Courriel : SIRET : Numéro formation continue :

3 A. QUELQUES RENSEIGNEMENTS ATTENTION : Ce document doit vous avoir été transmis par l animateur du site PYRAMIDE que vous avez choisi pour suivre cette formation. Si ce n est pas le cas veuillez nous contacter ou contacter l animateur du site que vous avez choisi. Ces renseignements sont destinés à Cépière Formation afin de satisfaire aux modalités de sélection et à la Région Midi-Pyrénées financeur de l action. Prénom & nom : Né(e) le : à : Adresse : Téléphone(s) : et : Situation de famille : Célibataire Marié(e), concubin Divorcé(e), séparé(e) Nombre d enfant(s) à charge : Scolarité : Date de fin de scolarité :... Dernier diplôme obtenu : Niveau (avec ou sans diplôme obtenu) : VI - Niveau fin de scolarité III - BTS DUT DEUG V - CAP/BEP II - Maîtrise ou Licence IV - Bac I - Ingénieur ou supérieur Situation actuelle : Actif occupé : Préciser la catégorie socioprofessionnelle : Préciser le type de contrat (CDD, CDI, aidé, apprentissage, etc ) Inactif (retraité, militaire, mère au foyer ) : A la recherche d un emploi : Demandeur d emploi primo (n ayant jamais travaillé) : Demandeur d emploi non primo : Durée chômage depuis dernier emploi : (en nombre de mois) Date d inscription Pôle Emploi (JJ/MM/AA) : Catégorie de demandeur d emploi : (fournir votre Avis de situation Pôle emploi) N Identifiant Pôle Emploi (7 chiffres, 1 lettre) : Bénéficiaire du RSA : Type de rémunération que vous percevez actuellement : AUCUNE : ASP : ARE : ASS : RSA : Autre, précisez : Vous êtes salarié (e) ou bénévole d une structure : Nom de la structure : Nom du responsable : Forme juridique : Adresse : Commune / Code postal : Téléphone : Statut personnel au sein de la structure : Dirigeant(e) bénévole autre bénévole Salarié (e) Type de contrat : Comment avez-vous eu connaissance de cette action? Par qui? Région Midi-Pyrénées Cépière Formation CIO, ONISEP, CRIJ Pôle Emploi Mission locale Réseau PYRAMIDE Presse Autre : préciser :

4 B. VOTRE PROFIL Formations initiales et complémentaires 1 Intitulé Lieu Date Expérience professionnelle secteur spectacle vivant et autres 1 Années Activités / Emploi Employeurs / lieu C. VOTRE SITUATION VIS-A-VIS DE LA FORMATION Cette formation est diffusée par le réseau PYRAMIDE de formation à distance de la région Midi-Pyrénées. Quelle connaissance avez-vous de l informatique? Niveau d utilisation des programmes : Débutant Moyen Bon Word : Excel : Navigation Internet : Utilisation du courrier électronique : Disposez-vous d un ordinateur et d une liaison à l Internet chez vous? Si non, quels moyens pensez-vous utiliser pour participer à cette formation? 1 Le site Pyramide que vous choisirez est peut-être éloigné de votre domicile, comment comptezvous vous y rendre? 3

5 Quel est votre (vos) mission (s) au sein de la structure? 1 D. DESCRIPTION DE LA STRUCTURE Quel est son domaine d activité? 1 Présentation rapide de la structure : 1 Quelle est sa démarche artistique, sa politique de programmation et de diffusion? 1 Quels sont les moyens dont dispose la structure pour la mise en œuvre de cette politique (matériel, humains)? 1 Quel est son chiffre d affaire annuel? 1 Est-elle titulaire d une licence d entrepreneur du spectacle? 1 Décrivez les perspectives de développement envisagées : 1 4

6 E. VOTRE PROJET Il s agit ici de votre projet personnel (éventuel), qu il se situe ou non dans le cadre de la structure à laquelle vous participez. Dans quel domaine artistique ou culturel se situe votre projet? 1 Quelles sont les prestations que vous avez déjà développées dans ce domaine? 1 Où en êtes-vous aujourd hui? 1 Quels sont vos atouts pour le développement de votre projet? 1 Quelles sont les compétences qu il vous semble nécessaire d acquérir? 1 Fait à : Le : Le candidat déclare que les informations fournies sont réelles et sincères Liste des pièces à fournir : - Photo d identité (photo numérique au format «jpeg») en pièce attachée au mail de retour du dossier. - Lettre de motivation - CV et autres documents présentant vos activités en pièces attachées au mail de retour du dossier. - Etat de situation Pôle emploi. - Liens vers les sites ou blogs présentant vos activités et/ou celles de votre employeur : Renvoyer ce dossier avec ses pièces attachées pour valider votre inscription au plus tard avant le 31 janvier 2012 à : L effectif de la formation est de 15 personnes réparties sur le territoire régional. Informations du Réseau Pyramide et contacts des sites de formation : 5

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