Présentation IST Overview de. mains chronique. Dr. Philipp Spring, Dermatologie CHUV

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1 Présentation IST 2014 Overview de l eczéma des mains chronique Dr. Philipp Spring, Dermatologie CHUV

2 L eczéma de contact Généralités Physiopathologie de l eczéma de contact allergique/irritatif Traitements dans l eczéma chronique des mains

3 Prévalence 6 11 % Incidence 5/1 000 /année Diepgen TL et al. Int Arch Occup Environ Health 1999

4 Un problème socio économique i

5 Classification i Eczema de contact allergique (20%) Immunologique Développement rapide Concentration faible de produit allergénisant requise Eczema de contact irritatif (80%) Non immunologique Développement progressif Effet cummulatif des substances irritantes, pas de sensibilisation requise.

6 Présentation clinique variée

7 Eczema de contact tde mains?

8 Dermatite actinique i chronique UVA UVB

9 L eczéma de contact Généralités Physiopathologie de l eczéma de contact allergique/irritatif Traitements dans l eczéma chronique des mains

10 méchanicien Aide soignante Employé en restauration Peintre en bâtiment Employé en atelier

11 Point commun TE positif au MCI/MI (3:1) Methylchloroisothiazolinone /Methyisothiazolinone = Kathon CG

12 Les isothiazolinones Substances chimiques sensibilisantes, le kathon CG, le n-octyl-isothiazolinone, le BIT. -Savons, nettoyants, crèmes de protection et dans de nombreux secteurs professionnels: -Agriculture : pesticides, insecticides. - Métallurgie et mécanique :huiles de coupe,liquides de refroidissement, lubrifiants, kérosène. - Bois : peintures et vernis pour bois. - Construction: peintures à l eau, laques, émulsions de latex, colles et adhésifs, eaux de refroidissement. - Santé :savons, désinfectants. - Nettoyage :détergents. - Cosmétiques, shampoings, lotions, gels pour cheveux, crèmes, lingettes nettoyantes - Papier (fabrication) :pâte à papier - Imprimerie : encres. SERIE STANDARD - Photographie et radiologie : produits de développement. INDUSTRIELLE ET CONSERVATEURS

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15 Conclusions: le Methylisothiazolinone seul est lui aussi allergénisant. A une dose de 50 ppm, il ya des sensibilisations de contact décrites, alors que c est cest la moitié de la dose autorisée dans les produits cosmétiques Dans les produits industriels, pas de restriction sur le plan de la p, p p concentration.

16 Dentiste Prothésiste dentaire CHUV technicien Technicienne i en onglerie

17 Point commun ++ 2-(Hydroxyéthyl)-méthacrylate (HEMA) ++ 2-(Hydroxypropyl)-méthacrylate (2HPMA) ++ Ethylèneglycol-diméthacrylate (EGDMA) Les (méth)acrylates

18 Les acrylates Monomères d'acrylates et de méthacrylates Irritants et forts sensibilisants professionnels. Présents en dentisterie (prothèses dentaires, ciment de scellement,résines composites de restauration dentaire) Colles et adhésifs Produits d'étanchéité Ongles artificiels SERIE Peintures et revêtements. Acrylates/technique dentaire

19 Physiopathologie h i (Nosbaum A. et al. Eur J Dermatol 2009)

20 Dermatite de contact allergique et Vont souvent de pair Polysensibilisation Irritation chronique et effet détergeant des irritants Passage plus aisé des microallergènes (nickel) Certaines substances agissent comme irritants et sensibilisants à la fois, par exemple le chrome, nickel, la térébenthine et certains composés du mercure Atopiques plus facilement sensibilisés aux métaux (Malajian D, Belsito DV. J Am Acad Dermatol. 2013) irritative Basketter D et al. Skin Pharmacol Physiol 2008

21 Physiopathologie h i Point commun physiopathologique p gq DIC/DAC (Nosbaum A. et al. Eur J Dermatol 2009)

22 Cytokines pathogéniques produites par les cellules du système immunitaire inné: Dermatite decontact irritative Kératinocytes, macrophages, cellules NKs, cellules dendritiques : IL 1α, IL 1β, IL 6, IL 8, TNF α

23 Cytokines pathogéniques produites par les lymphocytes T: Dermatite de contact allergique CD4 Th1 IFN γ/tnf α α CD8 Tc1 IFNγ, Granzyme B, perforines Dermatite atopique: CD4 Th2 (phase précoce) IL 4/IL 5/ IL 13 Th1 (phase tardive) IFN γ/tnf α CD8 Tc1 IFNγ, Granzyme B, perforines

24 Dermatite atopique des mains

25 Génétiqueé Mutations/polymorphisme des gènes: - Filaggrine (constitutionnel) - N-acetyltransferase (Production dans la peau d hydroxylamines similaires à la PPD) - Glutathione-S-transferase M and T (métabolisation et détoxification ti excès de Thimerosal, sensibilisant) Schnuch A et al. Contact Dermatitis. 2011

26 Nickel et eczéma des mains

27 Pi Prise en charge

28 Traitements topiques: Les corticostéroïdes Soost S et al.. J Dtsch Dermatol Ges Anciennement: 1/j pour 9 semaines puis 3/semaine sur 9 mois sans effets secondaires significatifs (Veien NK et al. Br J Dermatol 1999) Actuellement: Classe 2 minimum, 6 semaines max, si ttt par intervalle nécessaire: 2-3 j de ttt, 4-5 j de pause (Ballmer-Weber BK et al. 2012)

29 Autres modalités établies Balneo UVA: Efficacité prouvée dans des études randomisées (Diepgen TL et al. J Dtsch Dermatol Ges 2009, Stege H et al. Hautarzt 2008) Montre ses limites dans le traitement des eczemas chroniques hyperkératotiques (Behrens S. et al. Photodermatol photoimmunol photomed Tacrolimus topique: 1999) Bithérapie ihé i avec les corticoïdes (Schnopp C et al. J Am Acad Dermatol 2002) Pas encore d études randomisées disponibles en monothérapiemaisefficace mais efficace selon deux études pilotes (Schliemann S. et al. Contact dermatitis 2008, Thelmo et al. J Dermatolog Treat 2003)

30 Autres traitements t (efficacité ité documentée) Cyclosporine (Granlund H et al. Acta Dermatol Venerol 1996) Méthotrexate (Egan CA et al. J Am Acad Dermatol 1999) Acitretine ti (Thestrup-Pedersen K et al. Acta Dermatol Venerol 2001) MMF (Neuber K. et al. Br J Dermatol 2000) Rayons Grenz (Cartwright PH et al. Br J Dermatol 1987)

31 Rétinoïdes Dérivés de la vitamine A Rexinoïdes (bexarotène) Lymphome cutané à cellules T Alitrétinoïne Rétinoïdes (isotrétinoïne, acitrétine) Acné Psoriasis P i i Ichtyose Latin: alius, a, ud ud = "autre" Eczéma chronique des mains

32 Récepteurs des rétinoïdes éi RAR (responsable pour la prolifération cellulaire) pour l acide rétinoïque et l adapalène (differine). RXR (responsable de l apoptose) pour le bexarotène L Alitretinoïne a une affinité pour les deux types de récepteurs

33 Alitrétinoïne une thérapie systémique à double action Irritant Allergène Effets antiinflammatoires i et immunomodulatrices Activité des lymphocytes T Présentation d antigène Chimiotaxie Atopie Effets épidermiques Régulation de la différentiation Peu ou pas de dessèchement cutané Cascades inflammatoires efficaces en amont pour toutes les formes de l eczéma chronique des mains Bissonnette R., Diepgen T.L., Elsner P., English J., Graham-Brown R., Homey B., Luger T., Lynde C., Maares J., Maibach H.I. Redefining treatment options in chronic hand eczema (CHE) Journal European Academy of Dermatology and Venereology :SUPPL. 3 (1-20)

34 Profil de sécurité clinique: dose-dépendant, réversible et contrôlable Effets indésirables (EI)apparus pendant le traitement avec une Placebo (%) Alitrétinoïne (%) fréquence 2 % (n = 205) 10 mg 30 mg (n = 418) (n = 409) Troubles cutanés et des tissus sous-cutanés Érythème Eczéma Dermatite Peau sèche Troubles gastro-intestinaux Sécheresse des lèvres Sécheresse de la bouche (chéilite) Troubles du système nerveux Céphalées 6,4 10,8 19,8 Troubles vasculaires Bouffées vasomotrices 1,0 1,2 4,4 1,5 4,9 25 2,5 1,0 2,0 1,0 1,7 3,8 17 1,7 1,7 2,2 2,4 7,3 3,2 17 1,7 2,4 3,7 2,4 Effets cutanéo-muqueux moindre par rapport aux autres rétinoïdes Effet secondaire le plus fréquent : les céphalées (surtout au début), généralement transitoires, soulagées par la prise d'antalgiques (par ex. Ibuprofène) ou par l'administration du traitement le soir 1 Ruzicka et al., Br J Dermatol, 2008

35 Variations de valeurs de laboratoire: dose-dépendantes et réversibles après l'arrêt du traitement t Placebo (%) (n = 205) Alitrétinoïne (%) 10 mg 30 mg (n = 418) (n = 409) TSH basse 2% 5% 7% <0,6 mui/l ( 20 a) ou <0,3 mui/l (>20 a) Thyroxine (T4) basse 0% 1% 1% <8,3 pmol/l ( 65 a) ou <8,0 pmol/l (>65 a) Cholestérol élevé >7,77 mmol/l 3% 3% 14% Taux de triglycérides élevé 2% 4% 8% >5,66 mmol/l ALAT (GPT) élevé > 96 UI/l Taux accru de bilirubine >37 µmol/l 2 % 1% 1% 1% 1% 0% ALAT = alanine aminotransférase = GPTglutamate-pyruvate-transaminase; TSH = thyroid stimulating hormone = thyréostimuline = thyréotropine Contrôler les lipides sanguins Chez les patients à risques : diabète, forte surcharge pondérale, antécédents cardio-vasculaires ou trouble du métabolisme des lipides: dose initiale de 10 mg d'alitrétinoïne 1x par jour, éventuellement augmentation à 30 mg d'alitrétinoïne après contrôle 1 Ruzicka et al., Br J Dermatol, 2008

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37 249 patients Moyenned âge dâge 48ans 227: eczéma hyperkératosique 54: pompholyx 80: pulpite sèche 40: autre 159 des patients n ont pas du tout répondu aux stéroïdes topiques

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40 Experience personnelle avec le Toctino

41 A è 2 i d t it t h Après 2 mois de traitement chez ce patient atopique

42 Après 3 mois de traitement

43 Patiente atopique infirmière cheffe Patiente atopique, infirmière cheffe de service

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45 Après 2 mois de traitement

46 Patient agriculteur

47 3 mois Toctino 10 mg

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50 Eczéma dyshidrosique i

51 Patient, 34 ans Atopique Sensibilisation de contact au fragrance mix I Conducteur de camion Anamnèse personnelle s.p Traitements préalables: Stéroides topiques, emollients, UVB 311 nm.

52 Introduction ti d alitretinoïne ti 30 mg t=3 mo

53 Synopsis L alitretinoine est un traitement bien établi dans l eczéma chronique des mains (English( J, Aldridge R, Gawkrodger DJ, Kownacki S, Statham B, White JM, et al. Consensus statement on the management of chronic hand eczema. Clinical and experimental dermatology Oct;34(7):761-9.) Alitretinoin is efficace dans le traitement de la dermatite atopique des mains (aussi extrapalmaire) (Grahovac M, Molin S, Prinz JC, Ruzicka T, Wollenberg A. Treatment of atopic eczema with oral alitretinoin. The British journal of dermatology Jan;162(1):217-8.)

54 Cas rebelles

55 Conclusions Pathway commun entre irritation/allergie it ti i Les lymphocytes CD8+ produisent l IFNγ dans la réaction allergique retard. Ce méchanisme est spécifique pour cette pathologie Des gènes associés à un risque élevé é pour une sensibilisation de contact ont été identifiés Cave: isothiazolinones Le traitement t de choix topique reste le corticosteroïde t classe III L alitretinoine est un médicament de réserve de choix (30 mg chez le patient en BSH, 10 mg pour les risques cardiovasculaires) Une substitution en fer peut faire diminuer i les taux sériques de Nickel Re-PUVA avec l alitretinoine

56 Merci pour votre attention ti