PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS FONGIQUES EN HEMATOLOGIE A PROPOS DE CAS F TALBI K DJOUADI N.OULD KABLIA PR F/Z ARDJOUN- H ADJMI*

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1 PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS FONGIQUES EN HEMATOLOGIE A PROPOS DE CAS F TALBI K DJOUADI N.OULD KABLIA PR F/Z ARDJOUN- H ADJMI* Service d Hématologie, Service de Parasitologie * HCA

2 INTRODUCTION Les infections fongiques systémiques (candidoses,aspergilloses) Morbidité + Mortalité en Hématologie. H 30 à 60 % à 3 mois.

3 MATERIELS ET METHODES Patients suivis pour hémopathie h maligne. Neutropénie fébrile. f Examen clinique (foyer infectieux,porte d entrée e, localisations secondaires). Ex biologiques + bactériologiques (hémocultures+), Rx.

4 Étude rétrospective. r Janvier Avril patients neutropénie nie fébrile. f 53 =infection microbiologiquement documentée: e: 50,47% Bactériennes 28 cas (52,8 %) Fongiques 25 cas (47,2%)

5 REPARTITION DES PTS (NF) EN FCT DU TYPE D HEMOPATHIE Neutropénie fébrile: 105cas LA 1. LA 2. LMNH 62 cas LMNH 12cas 3. AM 25 cas LA LMNH AM LA LMNH AM

6 Les infections fongiques (candidoses) N= 25. Age moyen = 36 ans :(16: - 69) /H 33 / F. Prédominance masculine :22H: / 3F. (biais de recrutement) Une infection Bact concomitante : 6 cas ( 25 Pathologie %). LAM LAL LMNH AM N=

7 Porte d entrée Endogène +++ exogène inconnue - voie de perfusion ktc 68 % cas. - C. Parapsitosis - Voie digestive : C.Tropicalis 11%. -nutrition parentérale. 43% -manuportée C.Albicans, C.Parapsitosis

8 Facteurs de risque: Type de néoplasie: hémopathie NEUTROPENIE DUREE NEUTROPENIE >7j CHIMIOTHERAPIE ATB LARGE SPECTRE ECOG >2 PHASE TRT ( 1er, 2eme ) CTC à forte dose LESIONS MUQUEUSES AGE > 65 ANS GMO

9 F. Risques Neutropénie 1- Age > 60 ans. 2-Faible statut de performance (ECOG, comorbidité ++). 3- Début de traitement: 1et 2 éme cycle 4- de la LDH. 5- Nombre de neutrophiles avt début CHE. 6 - Albumine <35g/l 7- Nombre de monocyte (bon Pc) 8 - Atteinte médullaire. 9 -Type de néoplasie (hémopathie ++) 10 - Déficit en (IGg qui risque d infection /HV et bactéries encapsulées) Durée de la neutropénie KT centraux KT urinaires 14 - Diabète Corticothérapie ATB à large spectre. 17-Ventillation mécanique Durée séjour en réanimation C Glabrata Hémodialyse

10 TABLEAU CLINIQUE Début insidieux (50%) AEG : 80% Myalgies : 20% Fièvre résistante r aux ATB: 100% Début brutal (50%) Syndrome septique sévère: 1. Fièvre: 100% 2. Frissons: 30% vs 25% Hypotension :40%: Troubles de la conscience : 15%vs (25%)

11 localisations secondaires probables Cutanée (papulopustules ) PULMONAIRE 1 cas 6 cas LMNH 3 LAM - 1LMNH2 AM Orbitaire 1 cas AM Hépato splénomégalie douloureuse + choléstase biologique 1 cas LMNH

12 LOCALISATIONS SECONDAIRES DES CANDIDOSES 1- Candidose hépatoh pato- splénique : Incidence : 3-77 %. Culture positive 45 % des cas. 2- Cardiaques: -Endocardite : sd infectieux, cpl emboliques (végétations 3- Cutanées : incidence : 10% - C.Tropicalis. Tropicalis. - papulopustules inflammatoires avec centre nécrotique. n 4 Endophtalmie : % cas C.Albicans. Parfois de l acuitl acuité visuelle, Scotomes, douleurs. FO: exsudat cotonneux du vitré blanc +/- atteinte du vitré ( 59% -7%). 5- Rénales : tableau de pyélon lonéphrite. 6 - Ostéo - articulaires

13 CARACTERISTIQUES BIOLOGIQUES Neutropénie < > 1000 Durée de la neutropénie <7J 7J N %

14 DIAGNOSTIC POSITIF HEMOCULTURE (+) : 25 cas Sérodiagnostic (+) : 2 cas candida Type de levure non précisé

15 Diagnostic Biologique: Hémoculture Sensibilité : 50-90%, Délai: 1-8 ( 5 jours). Séro -immunologie : PCR Antigénémie. Recherche d AC dirigés contre les AG exprimés par les levures Combinaison des 2 techniques sensibilité 80 %, spécificité 93 %.

16 Discussion L incidence des infections fongiques a considérablement augmenté ces dernières res années. 1. Ceci est en rapport avec la révolution r des modalités s thérapeutiques. 2. Reposant sur l utilisation l de protocoles cycliques de plus en plus agressifs.

17 Épidémiologie -Les candidoses: représentent les premiéres res causes d infection d fongiques. En France, leur incidence est de l ordre l de 7% (DR Béatrice B Pélligrino P ). -Aspergillose : incidence 3 3 en 15 an (GMO 3-5% autogreffe, 8à12% 8 allo) Fumigatus > 70%.

18 Candidoses Espèces selon la maladie sous-jacente Tumeurs solides Hémopathi es Total C.Albicans 70% (1) 36% (1) 49% C.Parapsilos is C.Tropicalis 9% (2) 7% (3) 13% (3) 14% (2) 11% 11% C.Glabrata 4% (4) 13% (3) 10% C.Krusei 2% (5) 13% (3) 9% Autres 8% 12% 10%

19 Mortalité liée e aux mycoses systémiques Aspergillose invasive :CID 2001: 1995 : - globale :58% - greffés s de MO : 86.7 % - dissémination ou atteinte du SNC: 88.1%. Candidémies: Guldlaugsson et al CID Globale :61 % (66/108). -Attribuable : 49 % (95 %, 38%, 60%). -Cryptococcose + HIV:pr :précoce 17 %.

20 Traitement préventif Hygiène corporelle et vestimentaire. Isolement (chambre individuelle et propre). Bain de bouche à la Fungizone. Facteurs de croissance: ( disponibilité, type de pathologie )

21 Prise en charge thérapeutique TRIFLUCAN NB 14 Évolution favorable 4 Évolution défavorabl e 10 -TRT 2éme ligne Diflucan Amp-B CANCIDAS DCD avt TRT

22 Conclusion Le pronostic des patients présentant une infection fongique sur hémopathie h maligne demeure très s sombre avec un mortalité qui avoisine les 50 %. Dans notre série s, elle est de l ordre l de 56 %. (Difficultés s diagnostiques). la prophylaxie des infections fongiques représente un objectif prioritaire en Hématologie. Développement de nouvelles stratégies thérapeutiques.