Sepsis sévère et choc septique. Claude Carbon Paris (F)

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1 Sepsis sévère et choc septique Claude Carbon Paris (F)

2 Définitions Infection: invasion d un ou plusieurs organes (ou d un tissu) par un ou plusieurs microorganismes Sepsis: réponse systémique complexe de l hôte à l infection caractérisée par l association de plusieurs signes/symptômes Sepsis sévère: sepsis + défaillance d organe(s)

3 Définitions (suite) Choc septique: sepsis sévère associé à une défaillance circulatoire nécessitant l administration de substances vaso-actives. Le concept de SIRS (systemic inflammatory response syndrome) n est plus retenu: critères trop sensibles et simplistes; incidence pratique douteuse

4 Sepsis: signes et symptômes (I) SG: fièvre (ou hypothermie), frissons, tachypnée (alcalose respiratoire) S.inflammatoires: hyperleucocytose (leucopénie), élévation de la CRP, IL-6, procalcitonine Altérations hémodynamiques: tachycardie, hypotension, augmentation du débit cardiaque, diminution des résistances vasculaires périphériques, oligurie.

5 (II) Signes de dysfonction d organes: hypoxémie hyperlactatémie troubles de la vigilance altération des fonctions rénales et hépatiques hyperglycémie thrombocytopénie intolérance nutritionnelle (troubles de la motricité intestinale)

6 The PIRO concept (I) Classification type TNM Presdisposing factors;infection;response; Organ dysfunction. P: chaque patient a ses particularités:âge, pathologies chroniques, immunosuppression et un fond génétique (TNF, IL-1ra,Toll recepteurs) I: type de bactérie, d organe atteint, degré d extension de l infection

7 (II) R: réponse de l hôte notée en fonction des signes présents et de la valeur des signes biologiques (CRP, leucocytes ) O: la perturbation du fonctionnement des organes est définie selon un score de cotation Intérêts du PIRO: description des pts, études cliniques, évaluation des prises en charge...

8 Epidémiologie Etude EPIC: prévalence sepsis à jour donné pts (1417 USI en Europe) 45% pts infectés (20.6% inf. nosocomiale) NL: sepsis sévère: 13/1000 admissions; choc: 4,6/1000 admissions USA: mortalité du sepsis sévère: 28% CH: mortalité: sepsis:16%, SS: 20%, choc: 46%, 60% si défaillances viscérales multiples

9 Epidémiologie en France admissions en USI. 22 Hopitaux Etude sur 8 ans. Fréquence du choc septique: 7 % en ,7% en 2000 Augmentation des chocs d origine pulmonaire, des infections à bactéries multirésistantes. Mortalité globale: 62% en 93; 55% en 2000

10 Facteurs associés à la mortalité Mortalité précoce: retard au Tt efficace nombre d organes atteints choc acidose métabolique Mortalité tardive: pathologie(s) sous-jacente(s) type de bactérie; nombre de foyers infectieux hypothermie

11 Choc septique et VIH Etude faite à Paris (Bichat-Cl Bernard) Le choc est plus sévère quand il survient chez un patient VIH +: plus grande fréquence de la défaillance multiviscérale mortalité à J 28: 93% vs 46% (VIH négatifs) Importance d un diagnostic précoce de l infection bactérienne

12 Microbiologie (I) Sepsis: hémocultures positives: bactéries à Gram positif: 39 % bactéries à Gram négatif: 35 % infections mixtes: 21 % microorganismes autres: 5 % (levures, anaérobies, mycobactéries) Choc septique: 50% dus à Gram +.

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14 Bacilles/cocci à Gram négatif E. coli; Klebsiella spp;pseudomonas aeruginosa Neisseria meningitidis Sources principales: tractus urinaire abdomen poumon et voies respiratoires supérieures Rôle des lipopolysaccharides de paroi

15 Cas particulier du méningocoque Facteurs de risque : asplénisme déficit en complément Manifestations cliniques: enfant ou adolescent purpura fébrile, puis manifestations hémorragiques choc sévère avec défaillance multi-viscérale

16 Lésions cutanées lors d une méningococcémie

17 Nécrose des extremités (choc méningococcique)

18 Infections mixtes Association de BGN et de bactéries anaérobies (Bacteroides, Clostridium.) Foyer initial: abdominal: perforations, post-chirurgie gynécologique (post-abortum ou post-partum) cutané post-traumatique: gangrène gazeuse, fasciite nécrosante

19 Bactéries à Gram positif Staphylocoques (S.aureus, SCN) Streptococcus pneumoniae Streptocoques (S.pyogenes, streptocoques viridans) Sources: peau et tissus sous-cutanés, corps étrangers intravasculaires, poumon Role majeur des composants de la paroi et des exotoxines (superantigènes)

20 Streptocoques A Scarlatine maligne: enfant de 4 à 10 ans, après une pharyngite Toxic shock syndrome streptococcique: adulte. Porte d entrée cutanée parfois profonde bactériémie dans 60% des cas. Rôle des AINS 3 stades:(i)prolifération du germe, douleurs signes inflammatoires; (ii) fièvre, début des S. toxiques, douleurs ; (iii) choc, signes locaux majeurs (nécrose, gangrène cutanée )

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22 Staphylocoque TSS lié à la production d entérotoxines: TSS-1 (75% des cas) ; B et C Deux formes majeures: chez l enfant ou l adolescent: porte d entrée digestive ou cutanée chez la femme: utilisation de tampons superabsorbants Fièvre, hypotension, exanthème, choc desquamation

23 Pneumocoque Le choc survient sur des terrains particuliers: splénectomie drépanocytose hypogammaglobulinémie Tableau clinique voisin de celui lié au méningocoque. Importance de la prévention

24 Paludisme et choc septique Bichat-Claude Bernard, Paris 14 patients avec un paludisme à P. falciparum + choc 7 ont également une bactériémie 7/14 sont décédés: 5 décès directement liés au choc septique tous les 5 avaient une bactériémie L association est donc à connaitre

25 Physiopathologie (I) Composants pariétaux, endotoxines et exotoxines sont des activateurs puissants du système immunitaire (SI) de l hôte Interaction avec les récepteurs Toll du SI. Les cytokines jouent une rôle majeur La sensibilité au choc est liée à des mutations dans les gènes du SI Le choc est une réponse inadaptée de l hôte à l invasion bactérienne

26 Physiopathologie (II) Selon la bactérie, la réponse inflammatoire de l hôte varie de façon spécifique: molécule déclenchante (ligand) / récepteur. La présentation clinique varie selon: la nature de la bactérie la source de l infection le terrain sur lequel survient l infection Importance de ces concepts pour le traitement

27 BGN CGP LPS CGDNA, flagelline, peptidoglycane Ac. lipoteichoic TLR4 TLR9 TLR5 TLR6 TLR2 CD14 CD14 Signal non spéc. Signal spécifique Réponse 1 Réponse 2

28 Prise en charge Reconnaître le sepsis et la menace de choc choc «chaud» vs choc «froid» Détecter les signes de gravité Rechercher la porte d entrée et des arguments pour le pathogène en cause Décider des examens à faire Organiser la surveillance Mettre en route sans délai le traitement

29 Investigations Microbiologiques: hémocultures prélèvements au niveau de la porte d entrée Biologiques (selon l équipement du laboratoire): NFS, glycémie, coagulation, créatinine et électrolytes, gaz du sang,crp, lactates Radiologiques:(selon la porte d entrée): RP, CT scan, échographie...

30 Sepsis sévère Contrôle de l infection Stabilisation hémodynamique AB Porte entrée Fluides Vaso-actifs rapc Immunomodulation stéroïdes

31 Contrôle de l infection 2 aspects: antibiothérapie + Tt de la source de l infection Tt de la source: retrait d un corps étranger, drainage d un abcès, excision de tissus nécrosés. Choix AB: site de l infection, immunosuppression, Tts déjà reçus, risques de résistance, notion d intolérance

32 Choix empirique initial (infections communautaires) Pneumonie Tractus urinaire Peau/tissus mous Inf. intra-abdominale Neutropénique Pas de porte d entrée CSP3 + Macrolide Co-amox + AG (CSP3) Pen M CSP3 + Flagyl (uréidopénicilline) ceftriaxone (+ AG) ou uréidopenicilline + AG (ceftazidime) CSP 2 ou 3 (+ AG?)

33 Cas particuliers Toxic shock syndrome: staphylocoque: pen M streptocoque: pen G + clindamycine associés au retrait de corps étrangers et au débridement large des tissus nécrosés Méningococcémie (purpura fulminans): pénicilline G (amoxycilline ou CSP 3) Tt urgent +++

34 Stabilisation hémodynamique Maintenir: pression veineuse centrale entre 8 et 12 mm Hg pression artérielle moyenne > 65 mm Hg débit urinaire: 0,5mL/min Remplissage par Ringer Lactate ou colloïde Agents vaso-actifs: dopamine : 2-25 µg/kg/min ou noradrénaline : 2-8 µg/min Oxygénation: assurer saturation Hb > 90%

35 Immunomodulation Deux traitements ont fait la preuve de leur efficacité sur la mortalité: correction d une insuffisance surrénale par hydrocortisone (50 mg IV /6h) + fludrocortisone (50µg/j) pendant 7j protéine C activée recombinante (Drotrecogin α) Poblèmes: 1/3 des patients n ont pas d insuffisance surrénale. Le coût de la PCAR est très élevé.

36 Mesures associées Insuline pour maintenir la glycémie entrte 4,4 et 6,1 mmol/l Nutrition entérale précoce Prévention des complications liées à l hospitalisation: thrombo-phlébites anémie infections nosocomiales

37 Organisation pratique (I) Dès le diagnostic de sepsis sévère: mise en place d une voie veineuse pour commencer le remplissage vasculaire par cristalloïde 20-30ml/kg sur 30 minutes de Ringer lactate (à défaut NaCl isotonique) surveillance clinique (turgescence jugulaire), sur la pression veineuse centrale et le débit urinaire horaire (sonde urinaire) Si le remplissage est inefficace: débuter dopamine ou noradrénaline.

38 Organisation pratique (II) La dobutamine (2-25 µg/kg/min) peut être utilisée en cas de souffrance myocardique Parallèlement: mise en route du traitement antibiotique geste associé sur la porte d entrée. S il s agit d un geste chirurgical, attendre le rétablissement hémodynamique mise en route des mesures associées Le pronostic dépend de la rapidité de mise en route des mesures thérapeutiques

39 Prévention du choc septique Diagnostic et traitement rapide et adapté des infections sévères Lutter contre la déshydratation et l hypovolémie Prévenir les infections nosocomiales Maintenir un état nutritionnel correct des patients en unités de soins intensifs ou atteints d infection aiguë ou chronique Vaccinations communautaires