LA DIVERTICULITE DU CÔLON DROIT étude clinique et scanographique d une large série de patients caucasiens
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- Arthur Généreux
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1 LA DIVERTICULITE DU CÔLON DROIT étude clinique et scanographique d une large série de patients caucasiens L. Valbousquet Schneider (1), E. Sibileau (2), I. Boulay Coletta (2), M-C Jullès (2), J. Loriau (2), M. Zins (2) (1) HIA Bégin Saint Mandé (2) Hôpital Saint Joseph Paris 1
2 Plan Généralités Notre étude Résultats Discussion Conclusion 2
3 Abréviations Diverticulite du côlon droit = DCD Diverticulite du côlon gauche = DCG 3
4 Diverticulite du côlon droit Pathologie peu connue en Occident Plus fréquente en Asie Diagnostic clinique difficile : Douleur en fosse iliaque droite faisant suspecter une appendicite aiguë en 1 er Diagnostic rarement réalisé avant la chirurgie Place majeure de l imagerie 4
5 Le diverticule La paroi colique est constituée de 4 couches (muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse et séreuse). Il existe deux types de diverticules : Diverticule de type 1 : hernie de l ensemble des couches pariétales digestives, d origine congénitale et le plus souvent solitaire au caecum Diverticule de type 2 : hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse par une zone de faiblesse, point de pénétration des vaisseaux coliques (vasa recta). En imagerie, le diverticule se visualise par une image d addition lorsque le côlon est opacifié (flèche jaune). Type 1 Type 2 5
6 La diverticulose colique : maladie acquise de la paroi colique asymptomatique constituée principalement de diverticules de type 2. Elle résulte de : altération des parois coliques due au vieillissement troubles de la motricité colique, facilités par les régimes pauvres en fibres réduisant le volume du bol fécal. La maladie diverticulaire se manifeste par 2 types de complications : La diverticulite L hémorragie diverticulaire. La diverticulose Source : D. Loiseau, Histoire naturelle de la diverticulose du côlon et des maladies diverticulaires du côlon, Encyclopédie Médico-Chirurgicale 6
7 Répartition de la diverticulose Chan, Colonic diverticulosis in Hong Kong: distribution pattern and clinical significance, Clinical Radiology Fréquente dans les pays occidentaux incidence augmente avec l âge (66% des > 85 ans) Moins fréquente dans les pays asiatiques, africains Exceptions : Japon, Hong Kong, Singapour -> occidentalisation des habitudes alimentaires Chez les migrants : prévalence augmente pour atteindre celle du pays d accueil -> influence environnementale 7
8 Diverticulose Occident / Orient 5% 70% 95% 30% 2 types de diverticulose Diverticulose type caucasien Prédominance à gauche (95%) Diverticules type 2 Complications infectieuses Diverticulose type asiatique Prédominance à droite (caecum) 40% diverticules type 1, 60% diverticules type 2 (en augmentation) Complications hémorragiques 8
9 La diverticulite Clinique : Douleur abdominale Fièvre Troubles digestifs Syndrome inflammatoire biologique Scanner : Diagnostic positif Evaluation de la gravité À réaliser dans les 48h si hospit ou dans les 72h en ambulatoire Physiopathologie : érosion muqueuse du diverticule par un stercolithe rupture de la barrière épithéliale digestive translocation des bactéries intra luminales digestives inflammation muqueuse du diverticule hyperplasie lymphoïde à la base du diverticule + lésions d'ischémie locale infection péricolique 9
10 La diverticulite Diverticulite Abcès Perforation 10
11 Classification Hinchey modifiée (1999) Traitement 0 : diverticulite modérée (clinique) Ia : phlegmon péri-colique Ib : abcès péricolique, < 5cm 0 et I : médical II : drainage III et IV : chirurgie P Gervaz, rev ed suisse 2009 Pr F Becmeur CHU Strasbourg II : abcès à distance, > 5cm III : péritonite purulente généralisée IV : péritonite stercorale 11
12 Epidémiologie de la diverticulite En Occident : Complique 10 à 20% diverticuloses Côlon gauche dans 90% des cas En Asie : Complique 1,8% des diverticuloses Plus fréquente à droite (8,6 DCD pour 1 DCG) Courbe des âges : pic de fréquence 60 ans pour la DCG et ans pour la DCD, puis décroît pic : plus précoce pour les hommes diverticulose : augmentation continue avec l âge 12
13 Pourquoi cette étude? 1 seule étude occidentale : Oudenhoven, Right colonic diverticulitis: US and CT findings - new insights about frequency and natural history, Radiology, Sep Étude centrée sur l échographie 44 patients, 27 scanners 13
14 Objectifs Objectif principal Décrire une série de DCD chez des patients caucasiens -> étude rétrospective descriptive Objectifs secondaires Les comparer aux DCD chez les patients asiatiques Les comparer aux DCG chez des patients caucasiens au niveau épidémiologique, clinique, scanographique et évolutif -> étude comparative 14
15 Matériels et méthodes Critères d inclusion : Être majeur Caucasien Avoir été admis à l hôpital Saint Joseph (Paris 14ème) Avoir eu un scanner diagnostic de diverticulite à l admission Inclusion rétrospective consécutive de : 30 DCD de juillet 2005 à février DCG de mai 2010 à février
16 Plan d analyse Matériels et méthodes Relecture des scanners par 2 radiologues en consensus, sans renseignement clinique Collecte des données (archive) Diagnostic final posé par un standard de référence 3 experts indépendants (2 chirurgiens digestifs, un radiologue abdominal) ayant accès à l ensemble des données 16
17 Critères d évaluation Critères démographiques cliniques et biologiques Critères scanographiques Critères évolutifs Âge au diagnostic Sexe Origine ethnique Indice de masse corporelle (IMC) Tabagisme Alcoolisme Prise de traitements présumés à risque Signes cliniques Biologie Antécédents notables du patient Infiltration de la graisse péricolique Epaississement pariétal digestif Diverticule inflammatoire Epanchement abdominal Complications Appendice sain Diverticulose Type de traitement Données de la coloscopie Données anatomopathologiques si chirurgie Durée d'hospitalisation Récidive 17
18 DCD : 48 ans vs DCG : 64 ans (p<0,001) 18
19 DCD : minime prédominance féminine DCG : nette prédominance féminine Diverticulite du côlon droit 19
20 Sigmoïde : prédominance féminine Côlon descendant : prédominance masculine 20
21 DCD : consultation plus tardive DCG : plus de comorbidités associées DCD (n=30) DCG (n=70) P Douleur 96,7% 95,7% 1,00 Signes cliniques Troubles digestifs 26,7% 28,6% 0,85 Fièvre (>=38,5 C) 30% 30% 1,00 Durée des symptômes avant la 1 ère consultation Moyenne en jours 5,7 2,6 < 0,001 CRP Moyenne (mg/l) ,73 Globules blancs Moyenne (/mm 3 ) ,21 Comorbidités 37% 63% 0,03
22 DCD : pas de prédominance caecum/ côlon ascendant DCG : prédominance sigmoïde 22
23 Diverticule inflammatoire plus fréquent dans DCD que DCG : 86,7% vs 50% (p=0,001) 23
24 DCD : épaississement pariétal plus localisé DCG : épaississement pariétal plus circonférentiel P<0,001 24
25 DCD moins souvent compliquées que DCG : 6,7% vs 25,7% (p=0,03) 25
26 Diverticulites du côlon descendant moins souvent compliquées que diverticulites du sigmoïde : 4,5% vs 35,4% (p=0,007) 26
27 DCD : récidive moins fréquente que DCG 27
28 Résultats : Hinchey modifié Diverticulite du côlon droit Diverticulite du côlon gauche Ia : 93,4% (28) Ib : 3,3% (1) II : 3,3% (1) Ia : 77,2% (54) Ib : 11,4% (8) Dont 1 chirurgie différée Drainage à J8 Dont 5,6% chirurgie différée (3) Dont 50% chirurgie différée (4) II : 10% (7) 4 abcès > 5cm 3 drainages puis 1 chirurgie en urgence et 1 chirurgie différée 1 chirurgie différée 3 perforations 3 chirurgies différées III : 1,4% (1) 1 perforation + occlusion Chirurgie en urgence 28
29 Âge de survenue des diverticulites du côlon droit (ans) DCD asiatique : survenue plus jeune que DCD occidentale DCD compliquées : patients plus âgés (série de Tan et Law) Kim : J. Korean Soc. Coloproctology 2010 Park : Colorectal Dis 2010 Sun Jin Park : World J. Gastroenterol Moon : Am. Surg Law : Int. J. Colorectal Dis Tan : Int. J. Colorectal Dis Oudenhoven : Radiology 1998 Issa : Eur. J. Gastroenterol. Hepatol
30 Sexe ratio H/F DCD Asie : prédominance masculine DCD Occident : prédominance féminine moins marquée que les DCG du sigmoïde Kim : J. Korean Soc. Coloproctology 2010 Park : Colorectal Dis 2010 Sun Jin Park : World J. Gastroenterol Moon : Am. Surg Law : Int. J. Colorectal Dis Tan : Int. J. Colorectal Dis Oudenhoven : Radiology
31 Durée des symptômes Délai de consultation plus important de nos DCD Mais 30% d appendicectomie parmi nos DCD Douleur moins intense? Patients moins inquiets? Kim : J. Korean Soc. Coloproctology 2010 Moon : Am. Surg Oudenhoven : Radiology 1998 Issa : Eur. J. Gastroenterol. Hepatol
32 Signes cliniques et biologiques En Asie comme en Occident : Douleur = symptôme le plus fréquent Hyperleucocytose : 2/3 cas Troubles digestifs et fièvre : 1/3 cas Kim : J. Korean Soc. Coloproctology 2010 Park : Colorectal Dis 2010 Moon : Am. Surg Law : Int. J. Colorectal Dis
33 Localisation des DCD Kim : J. Korean Soc. Coloproctology 2010 Park : Colorectal Dis 2010 Sun Jin Park : World J. Gastroenterol DCD : pas de prédominance de localisation sauf DCD compliquées (série de Law) : prédominance caecum Plus libre dans la cavité péritonéal que le côlon ascendant Moon : Am. Surg Law : Int. J. Colorectal Dis
34 Caractéristiques scanographiques des diverticulites Pas d article asiatique sur les signes scanographiques Diverticule inflammatoire et stercolithe plus fréquent dans DCD (Oudenhoven) que dans DCG (Rao) Oudenhoven : Radiology 1998 Rao : Radiology
35 Complications DCD : peu de complication Abcès : complication la plus fréquente Situation rétropéritonéale des côlons ascendant et descendant : moins de complications Kim : J. Korean Soc. Coloproctology 2010 Park : Colorectal Dis 2010 Moon : Am. Surg Tan : Int. J. Colorectal Dis 2011 Oudenhoven : Radiology
36 Prise en charge et suivi En Asie : moins de récidive (mais 81% de diverticule solitaire) Kim : J. Korean Soc. Coloproctology 2010 Park : Colorectal Dis 2010 Sun Jin Park : World J. Gastroenterol Moon : Am. Surg Oudenhoven : Radiology
37 Conclusion Diverticulite du côlon droit : Pathologie bénigne Patients jeunes Peu de complication, peu de récidive Traitement médical Scanner = examen incontournable Bilan initial et stadification Décision thérapeutique Diverticule inflammatoire : signe très spécifique Pathologie asiatique, mais aussi occidentale 37
38 Perspectives Étude des diverticulites du côlon descendant Peu de complication, moins de forme sévère Même physiopathologie que celle du sigmoïde? Plus proches des diverticulites du côlon droit? 38
39 La diverticulite : QCM 1 A. Est une complication fréquente de la diverticulose B. Est plus fréquente en Asie qu en Occident C. Se situe le plus souvent à gauche en Occident D. Se situe le plus souvent à droite en Occident 39
40 QCM 2 La diverticulite du côlon droit : A. Est une pathologie fréquente en Occident B. Se diagnostique facilement à l examen clinique C. Son incidence augmente avec l âge D. Atteint des patients jeunes E. Est souvent compliquée d abcès 40
41 Le scanner : QCM 3 A. Est inutile dans le bilan des diverticulites B. Est fondamental pour le bilan des complications C. Le diverticule inflammatoire et le stercolithe sont très fréquents dans les diverticulites du côlon droit D. Doit être réalisé dans les 72h devant une suspicion de diverticulite 41
42 Réponses QCM 1 : C QCM 2 : D QCM 3 : B, C, D 42
43 Références S. H. Kim, C. G. Byun, J. W. Cha, S. H. Choi, Y. T. Kho, and D. Y. Seo, Comparative study of the clinical features and treatment for right and left colonic diverticulitis, J. Korean Soc. Coloproctology, vol. 26, no. 6, pp , Dec H.C. Park, Nonoperative management of right colonic diverticulitis using radiologic evaluation, Colorectal disease, 2008 Sun Jin Park, Image-guided conservative management of right colonic diverticulitis, World Journal of Gastroenterology H. J. Moon, J. K. Park, J. I. Lee, J. H. Lee, H. J. Shin, W. S. Kim, M. S. Kim, and J. H. Jeong, Conservative treatment for patients with acute right colonic diverticulitis, Am. Surg., vol. 73, no. 12, pp , Dec W. L. Law, C. Y. Lo, and K. W. Chu, Emergency surgery for colonic diverticulitis: differences between rightsided and left-sided lesions, Int. J. Colorectal Dis., vol. 16, no. 5, pp , Sep K.-K. Tan, J. Z. Liu, S. F. Shen, and R. Sim, Emergency surgery in colonic diverticulitis in an Asian population, Int. J. Colorectal Dis., vol. 26, no. 8, pp , Aug L. F. Oudenhoven, R. K. Koumans, and J. B. Puylaert, Right colonic diverticulitis: US and CT findings--new insights about frequency and natural history, Radiology, vol. 208, no. 3, pp , Sep N. Issa, H. Paran, M. Yasin, and D. Neufeld, Conservative treatment of right-sided colonic diverticulitis, Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., vol. 24, no. 11, pp , Nov P. M. Rao and J. T. Rhea, Colonic diverticulitis: evaluation of the arrowhead sign and the inflamed diverticulum for CT diagnosis, Radiology, vol. 209, no. 3, pp , Dec
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