La Dégénérescence Maculaire liée à l âge

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1 La Dégénérescence Maculaire liée à l âge Laure Van Bol Florence Rasquin Service d ophtalmologie Hôpital Erasme

2 Conflits d intérêt en rapport avec la présentation Honoraires de conférence: Néant Participation à un «Advisory Board» : Néant Etudes cliniques sponsorisées en cours : Néant Consultance : Néant Voyages Congrès : Néant

3 Abréviations utilisées DMLA = Dégénérescence maculaire liée à l âge MLA= Maculopathie liée à l âge EPR = Epithélium pigmentaire rétinien VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor

4 Rappels anatomiques

5

6 Epidémiologie Selon l OMS, la DMLA est la 3 ème cause de cécité dans le monde après la cataracte et le glaucome Cause principale de cécité non corrigeable de la personne âgée dans le monde occidental Prévalence globale estimée à 8,69% en 2014 Augmentation constante du nombre de cas liée au vieillissement de la population: Projections pour 2020: 196 millions d individus 2040: 288 millions d individus Wong et al. Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health Impact social important Lourdes conséquences économiques

7 Formes cliniques Maculopathie liée à l âge (MLA) Environ 40% des cas Apparition aux environ de 50 ans Peu symptomatique Risque accru d évolution vers une DMLA Signes au fond d œil: Remaniements pigmentaires Zones d hypo-pigmentation Drüsen

8 Drüsen Initialement décrits par Müller en 1856: Signifie «nodule minéral» en allemand Résultent d un dysfonctionnement du processus de phagocytose des photorécepteurs par l EPR Accumulation de déchets du métabolisme visuel EPR Bruch mb Choroidal capillaries

9 Stade DMLA Forme atrophique, «sèche» Environ 40% des patients Résulte de l atrophie progressive de la couche des photorécepteurs et de l épithélium pigmentaire Evolution généralement lente mais aboutit à une confluence progressive des lésions maculaires scotome central Responsable de 5-12 % des baisses d acuité visuelle sévères rencontrées dans cette pathologie Peut dans certains cas également se transformer en une forme exsudative

10 Signes au fond d œil: Lésions arrondies à bords nets Vascularisation choroïdienne visible au sein de la plage d atrophie

11 Stade DMLA Forme exsudative dite «humide» % des cas de DMLA 90 % des déficiences visuelles sévères liées à la DMLA Caractérisée par l apparition d une néovascularisation au sein de la macula, à partir de la choroïde Ces néovaisseaux sont caractérisés par une perméabilité accrue favorisant exsudation et hémorragies

12 Forme exsudative 2 types de néovaisseaux : Occultes: situés en arrière de l épithélium pigmentaire Visibles: situés en avant Conséquences: Hémorragies Exsudats Œdème intra-rétinien Accumulation de liquide sous-rétinien

13 DMLA exsudative Signes au fond d oeil Exsudats Hémorragies

14 Symptomatologie DMLA atrophique: Baisse d acuité visuelle progressive et insidieuse Scotome central Diminution de la sensibilité aux contrastes DMLA exsudative: BAV Métamorphopsies Dans les 2 formes, la vision périphérique reste intacte

15 Facteurs de risque (FR) Maladie multifactorielle Facteurs de risque environnementaux: Tabac: Augmente le R par 3 Origine caucasienne: Plus fréquemment retrouvée chez les patients atteints de DMLA avancée Facteurs de risque cardio-vasculaires: HTA, hypercholestérolémie et obésité FR suspectés: Exposition aux UV, coloration claire de l iris, sexe féminin Prédispositions génétiques: Gènes impliqués dans la modulation du système du complément et du transport transmembranaire Augmenteraient la susceptibilité aux FR environnementaux

16 Diagnostic Mesure de l acuité visuelle Test de la grille d Amsler Examen du fond d oeil

17 Angiographie 2 types selon le colorant: Angiographie à la fluorescéine Angiographie au vert d indocyanine Explore la vascularisation rétinienne ou choroïdienne Indispensable pour: Préciser nature des lésions Diagnostics différentiels Détecter l apparition de complications Artère Veine

18 1. Angiographie à la fluorescéine Explore la vascularisation rétinienne en +/- 5 minutes Coloration jaune des téguments (conjonctives, lèvres,muqueuse cavité buccale) pendant 6H et de l urine pendant 24H Elimination par voie rénale et hépatique dans les 24H Effets secondaires: nausées (5%) vomissements (0,3-0,4%) réactions allergiques (<1%)

19 Phase artérielle 1 2 3

20 Phase veineuse 1 2 3

21 DMLA atrophique Atrophie modérée Atrophie avancée

22 DMLA exsudative Néovaisseaux sous rétiniens de type visible

23 DMLA exsudative Néovaisseaux sous -rétiniens de type occulte

24 2. Angiographie au vert d indocyanine Explore la vascularisation choroïdienne Longueur d onde plus grande que la fluorescéine Permet dans certains cas une meilleure détection des néovaisseaux choroïdiens occultes (55 à 80% des cas)

25 Tomographie par cohérence optique (OCT) Technique non invasive et reproductible Permet d obtenir des coupes transversales de la macula à l échelle du micron Diagnostic et suivi des lésions Fovéa

26 fovéa photorécepteurs OCT normal EPR choroïde OCT dans une DMLA atrophique: Disparition de la couche des photorécepteurs et de l épithélium pigmentaire OCT dans une DMLA exsudative: Présence de liquide sous rétinien + irrégularités et épaississement de l épithélium pigmentaire

27 Traitements Forme atrophique Compléments alimentaires Aides visuelles optiques ou électroniques Forme exsudative Compléments alimentaires Anti-VEGF Thérapie photodynamique Photocoagulation au laser

28 1. Compléments alimentaires Forme atrophique et exsudative Riches en anti-oxydants (Vit B, C et E) et en zinc Uniquement bénéfiques dans les formes intermédiaires et avancées Pas indispensables si alimentation riche en légumes et poissons gras et pauvres en acides gras saturés

29 2. Les anti-vegf Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) Sécrété en quantité excessive en cas d hypoxie Induit la prolifération de néovaisseaux à la perméabilité accrue favorisant exsudation et hémorragies 3 anti-vegf disponibles: Aflibercept (Eylea ) Ranibizumab (Lucentis ) Remboursement INAMI selon critères stricts Coût: +/- 800 euros par injection Bevacizumab (Avastin ) Remboursement INAMI dans les cancers colo-rectaux métastatiques Coût: +/- 30 euros/inj.

30 1. Anesthésie par tétracaïne collyre 2. Désinfection Isobétadine dermique 10% 3. Prélèvement du produit

31 4.Mise en place des écarteurs 5. Injection à 4 mm du limbe 6. Instillation d antibiotique

32 3. Photothérapie dynamique (PDT) Principe: Injection IV d une substance (Verteporfin, Visudyne ) activée par la lumière d un laser Absorption préférentielle par les cellules à division rapide = tissus néovasculaires Thrombose sélective Indication: Rarement utilisée en 1 ère intention Echec au traitement par anti-vegf Pendant 2 jours : Eviter sources lumineuses intenses et porter lunettes de protection

33 4. Photocoagulation laser Néovaisseaux visibles (15-20% formes exsudatives) Localisation extrafovéolaire Destruction irréversible de la rétine sensorielle Après laser Laser péri-fovéolaire Echec à tout autre traitement Acuité visuelle < 1/20 Empêche progression spatiale des lésions

34 5. Aides visuelles Optiques ou électroniques

35 Futur Efficacité plus longue des traitements Pièges intra-vitréens à VEGF Dispositifs intra-oculaires à libération prolongée d anti-vegf Thérapie génique par vecteurs viraux Mode d action différent Inhibiteurs de la cascade du complément Facteurs neuroprotecteurs ( )

36 Take Home Message: DMLA Maladie en pleine expansion Au delà de 60 ans, environ une personne sur 12 est atteinte d une forme de DMLA Impact social et économique majeur Symptômes: Baisse d acuité visuelle Métamorphopsies Préservation du champ de vision périphérique Depuis une dizaine d années: Augmentation des possibilités thérapeutiques pour la forme exsudative

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