ZOOM SUR LA DMLA In Newsletter du Centre Hospitalier de Perpignan 30 oct 2012 Dr Guilhem Cartry chef de service Ophtalmologie CHP LA DMLA?

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1 ZOOM SUR LA DMLA In Newsletter du Centre Hospitalier de Perpignan 30 oct 2012 Dr Guilhem Cartry chef de service Ophtalmologie CHP LA DMLA? La Dégénérescence Maculaire Liée à l Age (DMLA) est la principale cause de malvoyance ou de cécité légale* dans les pays industrialisés chez les sujets de plus de 50 ans. Il existe des précurseurs pour lesquels on emploie le terme de Maculopathie Liée à l Age (MLA) ce qui explique certaines discordances épidémiologiques selon leur prise en compte. On peut cependant estimer que 12% de la population entre 65 ans et 75 ans présente une DMLA, soit environ 1,3 million de personnes et ce nombre augmente chaque jour. En France il s'agit de la première cause de mal-voyance et le nombre de patients atteints devrait être multiplié par 3 d'ici à 25 ans. Différents facteurs semblent favoriser l'apparition d'une DMLA, tels que l'exposition prolongée au soleil, le tabagisme, le surpoids, les troubles circulatoires et les antécédents familiaux. Ces différents facteurs pourraient avoir un rôle déclenchant en présence d'une prédisposition génétique. La DMLA est une altération dégénérative, acquise, non héréditaire, non inflammatoire de la macula (5% centraux de la rétine), qui se traduit par une baisse progressive de la vision aboutissant à une perte de la vision centrale. C est une pathologie du vieillissement. La perte du champ visuel central est un handicap majeur ne permettant plus la lecture, la conduite, la vision fine. Cette pathologie n aboutit jamais à la cécité totale, les patients conservant une autonomie relative pour se déplacer, se promener. LES SIGNES FONCTIONNELS? La DMLA peut se manifester par une baisse d acuité visuelle, un brouillard visuel, la perception de scotomes (taches sombres de petite taille dans le champ visuel central), ou de métamorphopsies (déformation des images). Le test de la grille d Amsler permet de suspecter une DMLA. En tenant la grille d Amsler au niveau de l œil, à une distance de lecture confortable, et en fixant le point central, les patients atteints voient des lignes déformées, interrompues ou brisées, parfois des zones floues ou aveugles. Il est dans ce cas urgent d adresser le patient vers une consultation en ophtalmologie. D'autres pathologies sont susceptibles de donner des métamorphopsies à tout âge, et doivent aussi amener à consulter en urgence (néo-vaisseaux maculaires du jeune, tumeur, membrane épi-rétinienne par exemple). *Le terme de cécité légale signifie acuité visuelle centrale <1/20 quel que soit l état du champ visuel et ne signifie donc pas cécité totale.

2 LES FORMES CLINIQUES? On en distingue trois types : - les précurseurs (MLA) consistent en de petits dépôts rétiniens, les drusens, observables par examen du fond d œil, le plus souvent asymptomatiques. - la forme sèche ou atrophique (un tiers des cas) est marquée par une atrophie progressive du tissu maculaire et se traduit par une baisse d acuité visuelle progressive et/ou un ou des scotomes centraux lentement extensifs. - la forme humide, ou exsudative, se traduit par une prolifération de néo-vaisseaux sous la rétine générant un oedème (épaississement) et une désorganisation brutale de la structure maculaire. Elle se manifeste par l apparition brutale d une baisse d acuité visuelle, d un scotome ou de métamorphopsies. Selon les études, la prévalence de la DMLA exsudative représente 35 à 65 % des stades tardifs. La prévalence croit avec l âge pour atteindre environ 15 % de forme grave après l âge de 80 ans. LE DIAGNOSTIC? Quels examens réaliser devant une DMLA? >> Un fond d œil DMLA atrophique = disparition du tissu rétinien avec visibilité des gros vaisseaux choroïdiens, zones pâles à bords bien définis.

3 DMLA exsudative = épaississement ou décollement séreux rétinien ; lésion néovasculaire ; décollement de l épithélium pigmentaire présence d hémorragies sousrétiniennes, d exsudats rétiniens ; de fibrose sous-rétinienne dans la région maculaire. >> Une tomographie en cohérence optique (OCT) Met en évidence ou confirme le diagnostic de forme humide, fait le bilan de la désorganisation maculaire (œdème, décollement séreux rétinien, décollement de l épithélium pigmentaire), localise et type les néo-vaisseaux et permet parfois de suspecter ou de diagnostiquer des formes cliniques particulières. Cet examen est un complément indispensable à l angiographie pour le diagnostic et est l examen essentiel du suivi thérapeutique. Macula normale en OCT DMLA exsudative >> Une angiographie à la fluorescéine et/ou au vert d indocyanine (ICG) Indispensable pour confirmer le diagnostic et identifier le type de néo-vaisseaux (occultes ou visibles ou mixte) et diagnostiquer les formes particulières (vasculopathie polypoïdale, anastomose rétino-choroïdienne, ). ANGIO FLUO ANGIO ICG

4 LES TRAITEMENTS? La DMLA est une maladie incurable dont on essaye de ralentir la progression (MLA) ou de traiter les complications évolutives (la néo-vascularisation). L Étude AREDS (Age-Related Eye Disease Study) a démontré que des doses quotidiennes élevées de certains suppléments alimentaires (vitamines : C et E; Oligo-éléments : Zinc, Cuivre ; Acides gras essentiels : Oméga 3, EPA, DHA, DPA ; Pigments maculaires : Lutéine, Zéaxanthine) peuvent aider à ralentir la progression de la DMLA. Cependant, ces suppléments n ont prouvé leur intérêt qu au stade des précurseurs. De nombreuses études sont en cours pour essayer d enrayer la progression de la forme atrophique mais pour le moment sans traitement reconnu efficace. Au stade terminal de la DMLA, on peut proposer un traitement palliatif avec des équipements optiques grossissants et une rééducation orthoptique basse-vision pour permettre aux patients de mieux utiliser la rétine résiduelle péri lésionnelle qui reste fonctionnelle. Traitements de la DMLA exsudative >> Autrefois seul recours, le traitement LASER (destruction par action thermique du laser des néo-vaisseaux responsables, mais aussi de la rétine sus jacente) n est plus recommandé que pour les rares formes néo-vasculaires extra fovéolaires car il en résulte une cicatrice avec scotome absolu. Par ailleurs, il n empêche pas la récidive. >> La photothérapie dynamique (PDT) utilisant la vertéporphine est indiquée uniquement dans le traitement de la DMLA exsudative avec une néo-vascularisation rétrofovéolaire à prédominance visible, mais ne constitue plus le traitement de première intention de ce type de néo-vaisseaux. La PTD ralentit la perte visuelle, parfois la stabilise. Il est possible de l utiliser en cas de contre-indication ou de non-réponse aux anti-vegf et dans certaines formes cliniques en combinaison aux anti-vegf (vasculopathie polypoïdale par exemple). >> Aujourd hui, dès que le diagnostic de DMLA exsudative rétrofovéolaire est posé, il est recommandé d instaurer le plus précocement possible un traitement par anti- VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) par voie intra-vitréenne, quel que soit le niveau d acuité visuelle. Les injections intra-vitréennes se pratiquent en externe, au bloc opératoire ou dans une salle dédiée «propre», sous simple anesthésie topique.

5 Elles n ont pas d effet secondaires généraux graves reconnus (en particulier pas de morbi-mortalité cardio-vasculaire induite) mais peuvent avoir, heureusement exceptionnellement, des complications locales sévères (cataracte traumatique, décollement de la rétine, endophtalmie). Les anti-vegf ont trois effets : - Anti angiogénique - Anti inflammatoire - Anti perméabilité Sur les 3 anti-vegf commercialisés, AVASTIN (bevacizumab), MACUGEN (pegaptanib sodique) et LUCENTIS (ranibizumab), seuls ces 2 derniers ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l usage intra-oculaire dans la DMLA. L AVASTIN (bevacizumab) Anticorps monoclonal complet anti-vegf indiqué dans plusieurs cancers métastasés, l AVASTIN a été utilisé dans la DMLA en IV puis en IVT dès 2005, hors AMM, en l absence de toute autre molécule disponible, avec des résultats spectaculaires. Aucune étude protocolisée d efficacité et de tolérance n a été réalisée à ce jour pour des raisons «industrielles» et il ne doit pas être utilisé en France dans les indications, dont la DMLA, où les autres anti-vegf ont obtenu maintenant une AMM. Cependant, son faible coût relatif (prix de revient 40 fois inférieur pour une injection) explique une utilisation large et «sauvage», en particulier dans les pays aux ressources limitées ou sans système de sécurité sociale. L Avastin reste en France utilisé hors AMM dans les cas de rétinopathie diabétique proliférante, rubéose irienne et glaucome néo-vasculaire et dans les atteintes maculaires néo-vasculaires autres que la DMLA, autorisé par les autorités sanitaires dans la mesure où il n existe pas de molécule disposant d une AMM. Le 10 août 2012, un point sur l utilisation l Avastin par voie intra oculaire a été fait par Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé. Elle a rappelé que si, en application de l article L du code de la santé publique tel qu il résulte de la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament, l utilisation d un médicament pour soigner une pathologie sans que celui-ci dispose de l autorisation de mise sur le marché (AMM) correspondante est interdite lorsqu un autre médicament bénéficie lui-même d une AMM pour cette indication, il n en est pas de même lorsque aucun médicament n a d AMM pour les indications considérées. En conséquence, un prescripteur peut, dans les pathologies ophtalmologiques pour lesquelles le LUCENTIS ne dispose pas d AMM et en l absence d autre alternative thérapeutique, utiliser l AVASTIN dans le respect des dispositions précisées par la Loi. La ministre des Affaires sociales et de la Santé a demandé que l Agence nationale du médicament et des produits de santé (ANSM) soit saisie afin qu elle évalue les données actuelles de la science dans le cadre de futures recommandations temporaires d utilisation (RTU) pour ces situations cliniques.

6 MACUGEN (pegaptanib sodique) L étude VISION a permis de montrer que le MACUGEN est > au placebo à 2 ans mais les IVT doivent être poursuivies au moins 2 ans. Il n y a pas de supériorité démontré vis à vis de la PDT. Avec le pegaptanib à la dose de 0,3 mg, le pourcentage de patients ayant eu un gain d'acuité visuelle supérieur ou égal à 15 lettres semble plus faible que celui obtenu dans les études sur le ranibizumab. Il est recommandé d administrer 0,3 mg de pegaptanib toutes les six semaines (neuf injections par an) par injection intra-vitréenne dans l œil atteint. LUCENTIS (ranibizumab) Le ranibizumab est le fragment FAB du bevacizumab. Il en conserve l efficacité et a démontré sa sécurité pour l usage intra-vitréen. En outre, quel que soit le type de néo-vaisseaux, quelle que soit leur taille, LUCENTIS est le 1 er traitement et le seul à avoir démontré dans la DMLA un gain moyen notable de l acuité visuelle. Le traitement nécessite une injection intra-vitréenne par mois pendant trois mois consécutifs (intervalle entre deux injections quatre semaines). Il est complété par une phase de suivi durant laquelle il est recommandé d examiner les patients toutes les quatre semaines (acuité visuelle, fond d œil, OCT) et de traiter de façon itérative en cas de récidive, ce de manière indéfinie dans le temps, en raison de l évolution naturelle de la pathologie. Ceci n est pas sans retentissement pour le patient (entre 12 et 20 consultations par an) et pour les structures les prenant en charge. Chaque année, le service ophtalmologie du Centre Hospitalier de Perpignan réalise entre 500 à 600 IVT, pour une moyenne de 7 IVT/patient. La DMLA est une maladie bilatérale. Après atteinte du premier oeil, il existe un risque accru de bilatéralisation (environ 10 % par an). Il est recommandé de demander au patient d effectuer une auto-surveillance hebdomadaire, oeil par oeil, à l aide de la grille d Amsler (ou autre support). Toute modification dans sa vision doit lui faire revoir son ophtalmologiste en urgence.