Assurance collective d indemnités journalières Salary (basée sur la LAMal) Conditions générales d assurance (CGA)

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1 Assurance collective d indemnités journalières Salary (basée sur la LAMal) Assurance collective d indemnités journalières selon la Loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA) Conditions générales d assurance (CGA) Edition: avril 2013 Organisme d assurance: Sanitas Assurances privées SA

2 Table des matières Principes Organisme d assurance Objet de l assurance Bases du contrat Définitions Cercle d assurés Sociétés assurées Assurés Revenu assuré Champ d application territorial Durée de la protection d assurance Début Durée Fin Cas d assurance non terminés à l expiration de la protection d assuranced Passage à l assurance individuelle Prestations Conditions d octroi des prestations Annonce de sinistre et obligations Violation des obligations Début des prestations Délai d attente Durée des prestations Interruption des prestations Etendue des prestations Limitations de la protection d assurance Prestations de tiers Maternité Indemnité de naissance Calcul de l indemnité journalière Gain d assurance Cession et mise en gage des prestations Primes Bases du calcul des primes Paiement des primes, échéance Décompte de primes Remboursement des primes Retard de paiement Participation aux excédents Calcul de prestations et obligation de rembourser Adaptation des primes Dispositions finales Communication et obligation d informer For juridique

3 Principes 4.5. Est réputée invalidité l incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée. 1. Organisme d assurance Sanitas Assurances privées SA (nommée ci-après Sanitas) est l organisme d assurance de l assurance collective d indemnité journalière dans le cadre de ces conditions générales d assurance (CGA). Elle autorise Sanitas Assurances de base SA à agir en son nom. 2. Objet de l assurance L assurance collective d indemnité journalière (nommée ci-après assurance) garantit la protection contre les conséquences financières d une incapacité de travail suite à une maladie ou suite à un accident selon les conventions contractuelles. De plus, une indemnité de naissance peut être versée Le médecin autorisé à exercer doit être médecin ou chiropraticien titulaire d un diplôme fédéral ou d un certificat de capacité étranger de même valeur Sont considérés comme membres d une même famille l époux, les enfants, les parents, le compagnon vivant sous le même toit et les personnes liées par un partenariat enregistré conformément à la Loi fédérale sur le partenariat enregistré entre personnes du même sexe Est considéré comme preneur d assurance la personne physique ou morale qui conclut le contrat d assurance. Cercle d assurés 3. Bases du contrat 3.1. Le contrat se constitue des parties suivantes: a) lesdites CGA, b) les éventuelles conditions complémentaires (CC) et conditions particulières (CP), c) les éventuelles déclarations écrites dans l annexe, dans le rapport du médecin chargé de l examen et dans les autres documents écrits, e) la police, f) les éventuels avenants La Loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA) s applique en complément des présentes conditions. 4. Définitions 4.1. Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique. Les maladies professionnelles et les lésions corporelles assimilées à un accident stipulées dans l Ordonnance sur l assurance-accidents (OLAA) sont considérées comme des accidents La maternité comprend la grossesse et l accouchement ainsi que la convalescence qui s ensuit pour la mère. 5. Sociétés assurées Sont considérées comme sociétés assurées les sociétés principales, auxiliaires, et les filiales. 6. Assurés 6.1. Sont assurés dans le cadre de ce contrat les personnes et les cercles de personnes employés dans la société assurée conformément à la Loi fédérale sur l assurance-vieillesse et survivants (LAVS) et qui n ont pas encore atteint l âge de 70 ans (sous réserve du ch. 6.4.c) Les employeurs, les indépendants et les membres de leur famille travaillant dans la société assurée, mais ne figurant pas dans la comptabilité des salaires, sont uniquement assurés si leur nom figure sur la police Sont assurées les personnes suivantes uniquement dans le cadre d un accord spécial: a) les auxiliaires à court terme avec un contrat de travail à durée déterminée de trois mois, b) les travailleurs à temps partiel qui travaillent moins de huit heures par semaine, c) les travailleurs à domicile, d) les travailleurs employés en Suisse, mais qui ne sont pas soumis aux assurances sociales suisses selon l accord sur la libre circulation des personnes conclu avec l Union européenne (UE) ou selon la Convention AELE Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l aptitude de l assuré à accomplir, dans sa profession ou son domaine d activité, le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. En cas d incapacité de travail de longue durée, l activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d une autre profession ou d un autre domaine d activité Sont exclus de l assurance: a) le personnel mis à disposition du preneur d assurance ou de la société assurée par des entreprises tierces, b) les personnes travaillant sur mandat pour la société assurée, c) les personnes qui ont atteint l âge AVS au début de leur activité ou au début de l assurance, 3

4 d) les salariés à l heure qui ne travaillent pas au minimum 8 heures par semaine sur une base régulière, e) les personnes pour lesquelles la perte de gain est incluse dans le salaire horaire. 7. Revenu assuré 7.1. S applique dans le cadre de l assurance de dommages: Pour les employés, le pourcentage du salaire AVS réel figurant sur la police est assuré. Sont réservés d autres accords contractuels. Pour le calcul des indemnités journalières, le dernier salaire AVS perçu dans la société assurée avant le début de la maladie fait foi. En cas de revenu irrégulier, le salaire moyen approprié depuis l engagement, mais aux maximum durant les 12 derniers mois, constitue la base de calcul. Une augmentation de salaire durant le versement d indemnités journalières n est pas prise en compte, à moins qu elle soit prescrite par une convention collective de travail (CCT). Le salaire annuel assuré maximal figure sur la police. Durée de la protection d assurance 9. Début 9.1. L assurance débute à la date figurant sur la police ou celle convenue avec Sanitas dans une confirmation de proposition écrite En principe, ni examen de l état de santé ni proposition ne sont nécessaires pour les personnes qui ne sont pas désignées nommément, mais font partie du cercle de personnes mentionné dans le contrat. L assurance s applique automatiquement à ces personnes Pour les employeurs, les indépendants et les membres de leur famille travaillant dans la société assurée, l adhésion à l assurance doit être demandé individuellement, à condition qu ils ne figurent pas dans la comptabilité des salaires. L assurance débute lorsque Sanitas a accepté la proposition par écrit S applique dans le cadre de l assurance de sommes: Pour les employeurs, les indépendants et les membres de leur famille travaillant dans la société assurée qui ne figurent pas dans la comptabilité des salaires, au maximum le salaire annuel figurant sur la police est assuré. 8. Champ d application territorial 8.1. Pour les assurés domiciliés en Suisse ou dans la principauté du Liechtenstein ainsi que pour les frontaliers avec l autorisation correspondante, l assurance est valable dans le monde entier La protection d assurance s applique aux assurés expatriés qui séjournent au maximum 24 mois consécutifs à l étranger. Sont considérées comme assurés expatriés les personnes qui travaillent à l étranger pour un employeur sis en Suisse, qui perçoivent leur salaire dudit employeur et sont donc soumises à la LAVS En cas de séjour en dehors des Etats de l UE/AELE, des prestations sont allouées uniquement en cas de séjour hospitalier aigu stationnaire et aussi longtemps que le rapatriement au lieu de domicile n est pas possible. Cette restriction n est pas valable pour les personnes mentionnées au chiffre Si le preneur d assurance ou l assuré dissimule ou déclare inexactement des faits qu il connaît ou devrait connaître, en particulier des maladies ou conséquences d accidents existantes au moment de la proposition d assurance, Sanitas peut résilier par écrit la partie concernée du contrat dans les quatre semaines qui suivent le moment où elle a pris connaissance des faits. La résiliation prend effet lorsqu elle parvient au preneur d assurance Pour les nouveaux collaborateurs, l assurance débute le premier jour de travail. Les personnes qui sont en incapacité de travail totale ou partielle à l entrée en vigueur de leur contrat de travail ou de leur contrat d assurance en raison d une maladie, d un accident ou d une infirmité ne seront assurées qu au moment où leur capacité de travailler sera entièrement rétablie Les collaborateurs qui présentent un handicap ou une invalidité partielle et qui, par conséquent, peuvent uniquement travailler à temps partiel dans l entreprise assurée doivent être capables d assumer pleinement leur activité le jour où débute leur contrat de travail ou leur contrat d assurance. L aggravation partielle ou passagère qui aurait entraîné l invalidité partielle n est pas assurée Si des assurés ont droit à des conditions plus avantageuses en raison de conventions de libre passage, ce sont celles-ci qui s appliquent. 10. Durée Le contrat est conclu pour la durée figurant sur la police. Après expiration de cette durée, le contrat se renouvelle tacitement chaque année, à condition qu aucune des deux parties ne le résilie. La résiliation écrite doit parvenir au partenaire contractuel au plus tard trois mois avant l expiration du contrat. 4

5 10.2. Après chaque maladie pour laquelle une indemnisation est due, le preneur d assurance peut résilier par écrit le contrat au plus tard 14 jours après avoir pris connaissance du versement. Le contrat d assurance s éteint à la réception par Sanitas de cette communication. La couverture d assurance s éteint à la réception par Sanitas de la résiliation Le preneur d assurance peut résilier le contrat à chaque modification du tarif de primes. Le délai de résiliation au sens du chiffre s applique Sanitas peut renoncer à son droit de résiliation en cas de sinistre. 11. Fin La protection d assurance s éteint pour tous les assurés à l expiration du contrat Le contrat s éteint: a) en cas de résiliation dans les délais, b) en cas de faillite du preneur d assurance, c) en cas de transfert du siège social à l étranger, d) en cas de cessation d exploitation La protection d assurance s éteint pour chaque assuré: a) en cas d expiration ou de suppression du contrat, b) en cas de sortie du cercle des assurés ou du service de la société d assurance après 31 jours, à condition qu il n existe pas d autre protection d assurance sur la base de l accord sur la libre circulation. En cas de transfert du domicile à l étranger, cette protection supplémentaire est supprimée; c) lorsque les personnes encore assurées dans le cadre du ch atteignent l âge AVS ou l âge de 70 ans; d) dès que la poursuite de la protection d assurance est garantie par un autre assureur dans le cadre de l accord sur la libre circulation, e) lorsque le séjour à l étranger dépasse 24 mois consécutifs, f) lorsque la durée maximale d allocation de prestations est dépassée, g) au décès de l assuré concerné. 13. Passage à l assurance individuelle Les assurés domiciliés en Suisse ont le droit de passer à l assurance individuelle de Sanitas sans examen de l état de santé: a) lorsqu ils sortent du cercle d assurés, b) lorsque le contrat arrive à échéance, c) lorsqu ils sont au chômage au sens de l art. 10 de la Loi fédérale sur l assurance-chômage obligatoire et l indemnité en cas d insolvabilité (LACI) L assuré peut faire valoir son droit de passage dans les trois mois. Le délai débute au moment du retrait de l assurance, mais au plus tard à la réception de la communication écrite au sens du ch qui informe l assuré de son droit de passage. Si l assuré bénéficie d une prestation complémentaire au sens du ch. 12., le délai débute à l expiration de l obligation d allouer des prestations. Dans ce cas, Sanitas communique l information par écrit Si, après sa sortie de l assurance collective, l assuré est considéré comme étant au chômage au sens de la LACI, il doit faire valoir son droit de passage dans les trois mois après réception de la communication écrite comme le stipule le ch Le preneur d assurance est tenu d informer par écrit l assuré sortant de la société assurée de son droit de passage et du délai de passage à l assurance individuelle. Si le preneur d assurance ne respecte pas son obligation d informer, l assuré reste dans l assurance collective. Dans ce cas, le preneur d assurance assume le dommage qui en résulte Les personnes passées à l assurance individuelle de Sanitas ont droit à une protection d assurance dans le cadre des prestations assurées jusqu au moment de leur passage. Le montant de l indemnité journalière se limite au revenu ou à la prestation de l assurance-chômage (AC) et au maximum aux prestations assurées jusque-là ou à l indemnité journalière maximale assurée dans l assurance individuelle. Les conditions et les tarifs appliqués dans l assurance individuelle s appliquent également dans le nouveau contrat. Pour les chômeurs, conformément à l art. 10 LACI, les dispositions de l art. 100, al. 2 LCA s appliquent. 12. Cas d assurance non terminés à l expiration de la protection d assurance Pour les assurés qui sont en incapacité de travail ou de gain au moment de l expiration de l assurance, le droit aux prestations est maintenu pour le cas actuel dans le cadre des dispositions contractuelles (prestations complémentaires). Si l assuré passe à l assurance individuelle, les dispositions au sens du ch. 13 s appliquent. Pour les cas de libre passage au sens du ch , let. b. et les indemnités de naissance, il n existe aucune prestation complémentaire si l assuré quitte l entreprise plus de 8 semaines avant l accouchement Un sinistre en suspens lors du passage à l assurance individuelle est traité dans le cadre de l assurance collective jusqu à sa clôture En cas de rechute après le passage à l assurance individuelle au sens du ch et si cette rechute est liée à une maladie ou à un accident qui est survenu durant la durée de l assurance dans le cadre de ce contrat, les prestations allouées sont prises en charge par le biais de l assurance collective. 5

6 13.8. Il n existe aucun droit de passage à l assurance individuelle a) lors d un changement d employeur et d un passage à l assurance d indemnités journalières du nouvel employeur, b) à l expiration du contrat et lors du maintien de celuici chez un autre assureur pour le même cercle de personnes, pour autant que le nouvel assureur doive garantir le maintien de la protection d assurance (cas de libre passage), c) pour les assurés ayant atteint l âge AVS ou étant partis à la retraite anticipée, d) pour les assurés domiciliés à l étranger (sous réserve de l accord sur la libre circulation des personnes), e) pour les assurés qui disposent d un contrat de travail à durée déterminée. Pour les chômeurs conformément à l art. 10 LACI, les dispositions de l art. 100, al. 2 LCA s appliquent; f) lorsque le droit aux prestations est entièrement épuisé pour ce contrat. Prestations 14. Conditions d octroi des prestations L indemnité journalière est versée durant toute la durée de l incapacité de travail certifiée par le médecin, après expiration d un éventuel délai d attente En cas d incapacité de travail, l indemnité journalière est proportionnelle au pourcentage de l incapacité. Si ce taux est inférieur à 50%, il n existe aucun droit Si l assuré est au chômage au sens de la LACI, Sanitas verse l indemnité journalière de la manière suivante: a) la moitié de l indemnité journalière en cas d incapacité de travail de 50%, b) le total de l indemnité journalière en cas d incapacité de travail de plus de 50% Selon ces conditions, les collaborateurs qui présentent un handicap ou une invalidité partielle sont donc entièrement aptes au travail s ils le sont en fonction de leur degré d activité. Leur incapacité de travail se mesure en fonction du degré de leur incapacité à exercer leur activité Les interruptions de travail suite à des cures sont uniquement assurées lorsqu elles sont médicalement nécessaires et si une demande de prise en charge a été transmise à Sanitas 14 jours avant le début de la cure et si celle-ci a été approuvée Si l assuré se rend à l étranger pour se soumettre à un traitement, pour bénéficier de soins ou pour l accouchement, aucune prestation n est allouée. 15. Annonce de sinistre et obligations Une incapacité de travail doit être annoncée par le preneur d assurance au plus tard 10 jours après son commencement. Il faut y joindre le certificat médical pour l incapacité de travail établi par le médecin traitant. En cas de déclaration tardive inexcusable, le droit aux prestations débute au plus tôt à la réception de la déclaration Toute modification du degré d incapacité de travail au cours d une maladie ou suite à un accident doit être immédiatement communiquée à Sanitas. Si l incapacité de travail dure plus longtemps, l assuré doit fournir une confirmation de son incapacité toutes les quatre semaines. Après la fin de l incapacité de travail, il faut immédiatement informer Sanitas et lui fournir un certificat sur le degré et la durée de l incapacité de travail L assuré doit tout mettre en œuvre pour favoriser la guérison et s abstenir de pratiquer toute activité qui pourrait l entraver. Il doit, en particulier, suivre les instructions du personnel médical Si l incapacité de travail, même partielle, de l assuré perdure dans l activité qu il exerce, il doit exploiter toute capacité de travail éventuelle, même si cela signifie qu il doit changer de travail. Sanitas engage l assuré à changer d emploi et l en informe au sens du chiffre L assuré est obligé de contribuer à l application de l assurance. Il doit transmettre à Sanitas toutes les informations nécessaires pour la clarification du droit aux prestations ainsi que de leur étendue L assuré doit se soumettre à des traitements ou des contrôles médicaux réguliers. En outre, il doit se soumettre aux examens médicaux considérés comme nécessaires par Sanitas, qu elle prend en charge. Sanitas a le droit d imposer à l assuré des examens supplémentaires effectués par un médecin qu elle a choisi et de contrôler qu il respecte bien les instructions en se rendant à son domicile Si l assuré omet un rendez-vous médical sans excuse valable, Sanitas se réserve le droit de facturer les honoraires pour la consultation manquée à l assuré L assuré a l obligation de libérer ses médecins traitants de leur obligation de garder le secret vis-à-vis de Sanitas. Sanitas traite toutes les données médicales de manière confidentielle Les prestations sont allouées si le cas est bien annoncé aux autres assurances concernées. L allocation des prestations est interrompue lorsque l assuré ne respecte pas les règles relatives à l annonce. Elle reprend dès que le cas est annoncé correctement. L interruption de l allocation est déduite de la durée totale des prestations. L as- 6

7 suré perd son droit aux prestations lorsqu il renonce à son droit par le biais des autres assurances Les allocations pour perte de gain pour les assurés soumis à l impôt à la source sont versées au preneur d assurance sans déduction. Il doit alors procéder à la déduction à la source conformément aux lois sur l imposition déterminantes et respecter toutes les obligations légales incombant au débiteur de la prestation imposable, à savoir de verser les impôts à temps à l autorité fiscale compétente. Le preneur d assurance est responsable de tous les dommages que devrait subir Sanitas suite au manquement à ces obligations, particulièrement si l impôt à la source n est pas versé dans les délais prescrits. Si l assuré perçoit des allocations pour perte de gain, le paiement de l impôt à la source incombe à Sanitas. d attente si l assuré n a pas été inapte à travailler durant au moins 180 jours à cause de ladite maladie ou des séquelles dudit accident Pour les assurés au bénéfice d un contrat à durée déterminée, l indemnité journalière est versée au maximum pour la durée du rapport de travail Après épuisement de la durée maximale d allocation de prestations pour un sinistre, l assuré ne touche pas de prestations pour ledit cas. La capacité de travail restante reste assurée L assuré ne peut pas éviter l épuisement de la durée d allocation de prestations en renonçant à des prestations avant la fin de son incapacité de travail. 16. Violation des obligations Les prestations d assurance peuvent être réduites temporairement ou de manière permanente, voire même refusées dans les cas graves, si l assuré viole ses obligations au sens des présentes CGA. Si la violation des obligations est excusable selon les circonstances, il n en résulte aucune conséquence préjudiciable Une fois l âge de la retraite AVS atteint, le droit à des prestations perdure pendant 180 jours au plus, mais au maximum jusqu à l âge de 70 ans révolus. S il existe une incapacité de travail au moment où l âge de la retraite AVS est atteint, le droit à des prestations s éteint, à condition que l on ne puisse pas prouver que le rapport de travail aurait perduré en cas de pleine capacité de travail. 20. Interruption des prestations 17. Début des prestations L obligation d allouer des prestations entre en vigueur après l expiration du délai d attente figurant sur la police. Le délai d attente débute le premier jour d incapacité de travail certifiée par un médecin, mais au plus tôt trois jours avant le début du traitement médical. 18. Délai d attente Le délai d attente figurant sur la police est appliqué à chaque sinistre et déduit de la durée d allocation. Les jours où l incapacité de travail est partielle sont comptés comme jours entiers. 19. Durée des prestations Sanitas verse l indemnité journalière par sinistre pendant la durée de prestations figurant sur la police, déduction faite du délai d attente convenu. Les jours où l incapacité de travail est partielle sont comptés comme jours entiers pour le calcul. Les jours sans couverture suite à un retard de paiement sont entièrement déduits de la durée d allocation de prestations Les maladies et les accidents liés à une maladie ou à un accident antérieur sont considérés comme des rechutes. En cas de rechute dans les 180 jours, le délai d attente déjà existant tombe et les prestations déjà allouées sont déduites de la durée maximale d allocation de prestations. L apparition d une nouvelle maladie ou de séquelles d un accident constitue un nouveau sinistre en ce qui concerne la durée d allocation de prestations et le délai Si l assuré bénéficie d un congé non rémunéré de son employeur, la couverture d assurance est maintenue tant que le contrat est en vigueur, mais tout au plus durant 210 jours après l expiration du droit au salaire. Durant la durée du congé, il n existe aucun droit à des prestations d assurance et aucune prime n est due. Si l assuré tombe malade ou subit un accident durant le congé non rémunéré, Sanitas déduit les jours depuis le début de l incapacité de travail jusqu à la reprise du travail prévue du délai d attente et de la durée d allocation de prestations Si l activité professionnelle est interrompue et qu il n existe aucun droit au salaire (p. ex. emprisonnement, détention avant jugement, etc.), aucune indemnité journalière ne sera versée durant cette période. Les jours non indemnisés sont déduits de la durée d allocation de prestations Lorsqu un assuré malade ayant droit à des prestations se rend à l étranger sans l autorisation préalable de Sanitas, il n existe aucun droit à des prestations durant ledit séjour. Les jours passés à l étranger sont déduits de la durée d allocation de prestations. 21. Etendue des prestations Dans le cadre de l assurance de dommages, le salaire AVS selon la LAVS fait référence pour l allocation de prestations. L étendue des prestations découle de la police et des présentes CGA Dans le cadre de l assurance de sommes, Sanitas alloue les prestations assurées lorsqu un cas devant être indem- 7

8 nisé se présente, indépendamment du fait qu il existe un justificatif de la perte de gain y relative. L étendue des prestations allouées dépend de la somme d assurance figurant sur la police et dans les présentes CGA. Le salaire annuel fixe doit se rapprocher au maximum du salaire AVS estimé. Sanitas peut vérifier le salaire et, à l avenir, effectuer toute adaptation nécessaire sur la police. 22. Limitations de la protection d assurance En cas de maladie ou d accident et leurs séquelles, aucune prestation d assurance n est allouée: a) en cas de faits de guerre en Suisse; à l étranger, à moins que la maladie ne se déclare ou que l accident ne se produise dans les 14 jours à compter du début de tels événements dans le pays où séjourne l assuré et que ce dernier y ait été surpris par leur déclenchement; b) en cas d effets de radiations ionisantes, à l exception des atteintes à la santé résultant d un traitement à base de radiations prescrit par un médecin en raison d une maladie ou d un accident assurés; c) durant les services militaires effectués à l étranger; d) en cas de tremblement de terre; e) en cas de participation à des rixes, sauf pour les personnes étrangères au conflit ou celles assistant une personne en danger; f) suite à des troubles, des actes de terrorisme et des crimes de tous genres et aux mesures prises pour les combattre, à moins que l assuré ne prouve qu il n a pas activement participé à ces troubles du côté des perturbateurs ou qu il ne les a pas fomentés; g) en cas de traitements ou d opérations cosmétiques ou médicaux non indiqués ainsi que les séquelles; h) en cas d entreprise téméraire. Les entreprises téméraires sont des actes lors desquels l assuré s expose à un risque particulier sans prendre, ou sans pouvoir prendre, les mesures qui ramènent le risque à des proportions raisonnables. Les entreprises de sauvetage en faveur de personnes sont assurées, même si elles peuvent être considérées comme des entreprises téméraires Si la maladie n a que partiellement causé l incapacité de travail, Sanitas ne verse que la partie correspondante de la prestation Sanitas renonce à son droit de réduire les prestations d assurance pour faute grave, à condition qu il ne s agisse pas de prestations relatives à l abus d alcool, de médicaments ou de drogues. 23. Prestations de tiers Si l assure beneficie de prestations allouees par un institution d assurance sociale suisse, par une assurance etrangere correspondante ou par une autre assurance privee, Sanitas complete ces prestations apres expiration du delai d attente jusqu a hauteur de l indemnite journaliere assuree L assuré est obligé d annoncer à Sanitas tous les assureurs privés et toutes les institutions d assurance sociale et les tiers responsables ainsi que les prestations qu ils allouent. En cas d omission intentionnelle ou par négligence, Sanitas peut refuser toute allocation de prestations Les jours pour lesquels seule une prestation partielle est allouée en raison d une réduction à cause de prestations allouées par un tiers sont déduits du délai d attente comme journées entières, mais comme partielles pour le calcul de la durée d allocation de prestations Si Sanitas alloue des prestations à la place d un tiers responsable, l assuré doit lui céder ses droits dans l étendue de ses prestations Les dispositions au ch. 23 ne s appliquent pas lorsque le calcul des indemnités journalières se base sur des salaires fixes au sens du ch (assurance de sommes). Les assurés dont le salaire AVS est limité par un montant maximum ne sont pas concernés Sanitas peut faire valoir les prestations allouées directement auprès du tiers qui doit allouer des prestations ou les déduire du versement ultérieur de rentes de l assurance invalidité (AI) Toute convention établie sans l autorisation de Sanitas entre le preneur d assurance ou l assuré et des tiers qui doivent allouer des prestations et qui mentionne le renoncement partiel ou complet aux prestations d assurance ou aux dommages et intérêts supprime l obligation d allouer des prestations de Sanitas. 24. Maternité L obligation d allouer des prestations en cas de maladie ou d accident est suspendue durant 8 semaines après l accouchement. Si l assurée renonce de son propre gré à son activité professionnelle jusqu à 16 semaines après l accouchement, l obligation reste suspendue jusqu à ce moment-là. La couverture des indemnités de naissance demeure réservée au sens du ch

9 25. Indemnité de naissance Si l indemnité de naissance est assurée en complément à la LAPG (Loi sur les allocations pour perte de gain), la prestation que Sanitas alloue figure sur la police. Le droit à des prestations débute avec l allocation des prestations de maternité selon la Loi sur les allocations pour perte de gain. Si l assurée bénéficie de l assurance depuis moins de 270 jours consécutifs lors de l accouchement, Sanitas n alloue aucune prestation La durée d allocation de prestations ne peut pas être interrompue et tout droit simultané à une indemnité journalière est exclu. Au demeurant, les conditions du droit aux prestations au sens de la LAPG s appliquent. 26. Calcul de l indemnité journalière L indemnité journalière est calculée par la conversion du dernier salaire soumis à l AVS et perçu sur une année avant le sinistre et par la division du salaire annuel assuré par 365. Si, dans le contrat, il a été convenu d un salaire annuel fixe pour l assuré, 1/365 de ce salaire constitue le salaire journalier (assurance de sommes) Pour les assurés payés à l heure ou à la journée, l indemnité journalière se monte à 1/7 du salaire hebdomadaire moyen. Est considéré comme salaire hebdomadaire le salaire brut réalisé en une semaine civile. Primes 29. Bases du calcul des primes Sauf disposition contraire dans le contrat, le salaire soumis à cotisation selon la LAVS est déterminant pour le calcul des primes, jusqu à concurrence du montant maximal fixé dans le contrat. Pour les assurés non soumis à l AVS, ce sont également les normes AVS qui sont appliquées. Pour les personnes mentionnées nommément dans le contrat, c est le salaire annuel fixe convenu qui s applique. 30. Paiement des primes, échéance Les primes de Sanitas sont dues en avance pour toute la période d assurance Contre un supplément, un paiement par mensualités peut être convenu. Les mensualités doivent également être payées en avance Durant l incapacité de travail, l obligation de payer les primes est supprimée proportionnellement à l étendue des prestations allouées dans le cadre du contrat collectif. Cela ne s applique toutefois ni aux employeurs ni aux indépendants ni aux membres de leur famille travaillant dans la société assurée Si l assuré n exerce pas d activité lucrative régulière ou si son salaire est soumis à de fortes fluctuations, c est le revenu moyen prouvé des 12 derniers mois qui est déterminant. 27. Gain d assurance L assuré a uniquement droit à des indemnités journalières tant qu il ne bénéficie pas d un gain d assurance (assurance de dommages). 31. Décompte de primes Au début de l année d assurance, une prime provisoire calculée sur la base de la somme des salaires contractuelle provisoire est facturée. La prime définitive est calculée sur la base des données livrées par le preneur d assurance à la fin de l année d assurance ou après dissolution du contrat. A cet effet, Sanitas transmet au preneur d assurance un formulaire de déclaration de salaire, qu il doit remplir complètement et conformément à la vérité avant expiration du délai défini. 28. Cession et mise en gage des prestations Les prestations ne peuvent être ni cessées ni mises en gage vis-à-vis de tiers sans l autorisation de Sanitas Sanitas ou un tiers qu elle a mandaté ont le droit de consulter la comptabilité des salaires du preneur d assurance ou de lui demander des copies de ses décomptes AVS La prime définitive correspond également à la prime provisoire future Si le preneur d assurance ne respecte pas son obligation de déclarer, les primes sont fixées par estimation. Avec les documents nécessaires, le preneur d assurance a le droit de faire opposition à la prime estimée dans les 30 jours après réception de celle-ci. S il fait opposition auprès de Sanitas après l expiration du délai, la prime estimée sera considérée comme acceptée. S il devait s avérer ensuite que la prime facturée était inférieure au montant réel, Sanitas peut demander le versement d intérêts moratoires en plus de la différence. 9

10 32. Remboursement des primes Si le contrat est supprimé pour des motifs légaux ou contractuels avant l expiration de la durée convenue, Sanitas rembourse les primes payées pour la période d assurance non écoulée et n exige plus le paiement des parts de prime arrivant à échéance ultérieurement. Sanitas se réserve le droit de facturer les coûts administratifs Cette règle ne s applique pas si, en cas de sinistre, le preneur d assurance résilie son contrat avant la fin de la première année d assurance. 33. Retard de paiement Si la prime n est pas payée à l échéance, le preneur d assurance est informé des conséquences de la mise en demeure et sommé par écrit d effectuer le paiement des primes arriérées dans les 14 jours à compter de l envoi de la sommation. Si cette sommation reste sans effet, l obligation d allouer des prestations est suspendue à partir de l expiration du délai de sommation Sanitas n alloue aucune prestation pour de nouveaux sinistres survenus durant la suspension de la couverture. Le début de l incapacité de travail est déterminant. La couverture pour les sinistres en cours est maintenue La couverture est réactivée le lendemain où tous les arriérés de primes de ce contrat ont été réglés, intérêts et frais inclus En cas de retard de paiement, Sanitas se réserve le droit de facturer des frais de sommation, des frais d encaissement, des frais de poursuite, des intérêts moratoires dès l expiration du délai de paiement ainsi qu une indemnité pour frais administratifs Si Sanitas n exige pas le paiement des arriérés de primes, intérêts et frais inclus, dans les deux mois après expiration du délai de sommation au sens du ch , le contrat sera considéré comme échu. 34. Participation aux excédents Si l assurance conclue prévoit une participation aux excédents, le preneur d assurance perçoit au 31 décembre, après trois années d assurance (période de décompte du 1er janvier au 31 décembre), la part convenue de l excédent net du contrat L excédent net se constitue de la somme des primes définitives de la période de décompte, déduction faite des prestations d assurance allouées durant cette période et de la part de primes convenue contractuellement pour les provisions, les réserves et les frais administratifs. Une éventuelle perte n est pas reportée sur la prochaine période de décompte Les primes et les prestations relatives à une indemnité de naissance allouée au sens du ch. 25 ne sont pas prises en considération dans le calcul de la participation aux excédents Si un nouveau cas de maladie est annoncé après la finalisation du décompte ou que d autres paiements ont été effectués durant la période de décompte, la participation aux excédents est soumise à un nouveau calcul. Sanitas peut demander le remboursement de participations déjà versées Le droit à une participation aux excédents s éteint si le contrat est suspendu avant la fin de la période de décompte Le décompte est effectué au plus tôt 5 mois après la fin de la période de décompte. 35. Compensation de prestations et droit au remboursement Le preneur d assurance et l assuré n ont pas le droit de de demander à Sanitas de verser des prestations en compensation d arriérés de primes Les prestations allouées à tort au preneur d assurance ou à l assuré doivent être remboursées à Sanitas. 36. Adaptation des primes A la fin de l année d assurance, Sanitas peut adapter les taux de prime en raison d un changement de composition de l effectif des assurés (âge et sexe) ainsi que de l expérience du risque. A l instar de l expérience du risque individuelle de ce contrat, cette même expérience du risque est prise en compte dans tous les contrats conclus sur la base des présentes CGA (portefeuille d assurance). La nouvelle prime est communiquée au preneur d assurance au plus tard 25 jours avant la fin de l année d assurance. Le preneur d assurance a alors le droit de résilier le contrat pour la fin de l année d assurance en cours. Pour être valable, la résiliation doit parvenir à Sanitas au plus tard le dernier jour de l année d assurance. Faute de résiliation, l adaptation du contrat est considérée comme acceptée par le preneur d assurance Pour les employeurs, les indépendants et les membres de leur famille, les taux de primes peuvent être adaptés au tarif appliqué dans la classe d âge correspondant à chacun, à condition qu ils ne figurent pas dans la comptabilité des salaires et qu aucun employé ne soit assuré. 10

11 Dispositions finales 37. Communication et obligation d informer Au preneur d assurance Toutes les communications de Sanitas sont adressées au preneur d assurance à la dernière adresse connue en Suisse A l assuré Sauf mention contraire dans les présentes CGA, les communications adressées à l assuré lui parviennent toujours par l intermédiaire du preneur d assurance. Ce dernier a l obligation d informer les assurés sur les points essentiels du contrat A Sanitas Toutes les communications à Sanitas doivent être adressées directement à la personne de contact figurant sur la police, et ce en allemand, français, italien ou anglais. Tout document en une autre langue doit être fourni avec une traduction certifiée Si un preneur d assurance change le domicile de l entreprise, la personne de contact, le type d exploitation ou les conditions quant à la propriété de l entreprise, il doit immédiatement en informer Sanitas par écrit. 38. For juridique Le preneur d assurance ou l assuré peut entamer toute action contre Sanitas découlant du contrat d assurance soit au domicile suisse, soit au lieu de travail suisse de l ayant-droit, soit au Siège principal de Sanitas Assurances privées SA. 11

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