SOMMAIRE. Intervention 1.3: Promouvoir la pratique de petits élevages (pisciculture, apiculture )... 14

Transcription

1 NOTE POLITIQUE POUR L ELABORATION DU PLAN NATIONAL D ACTION EN NUTRITION

2

3 SOMMAIRE INTRODUCTION 1 BUT DE LA POLITIQUE OBJECTIFS GENERAUX DE LA PNN OBJECTIFS SPECIFIQUES SITUATION DE LA MALNUTRITION A MADAGASCAR La malnutrition protéino-énergétique Les carences en micronutriments LES CAUSES DE LA MALNUTRITION L insécurité alimentaire des ménages à Madagascar : L inadéquation de la pratique des soins de santé préventifs et curatifs Mauvaises conditions de santé et d hygiène : LES AXES D INTERVENTIONS ET LES STRATEGIES Axe d intervention 1 : la sécurité alimentaire des ménages Stratégie 1: Diversifier la production alimentaire domestique à travers des programmes de développement communautaire Intervention 1.1: Développer les cultures maraîchères Intervention 1.2: Vulgariser l arboriculture fruitière/agroforesterie Intervention 1.3: Promouvoir la pratique de petits élevages (pisciculture, apiculture ) Intervention 1.4: Développer les techniques de transformation et de conservation des aliments Stratégies 2 : Promouvoir l alimentation scolaire dans les régions touchées par l insécurité alimentaire Intervention 2.1: Apporter un appui nutritionnel sous forme de cantine scolaire ciblant les enfants inscrits au sein des écoles primaires Intervention 2.2: Assurer le déparasitage systématique et la supplémentation en fer acide folique des enfants scolarisés au sein des écoles primaires publiques et privées Intervention 2.3: Renforcer les activités d éducation nutritionnelle au sein des écoles Stratégie 3 : Assurer la supplémentation nutritionnelle systématique des jeunes enfants de 6-23 mois et des femmes enceintes/allaitantes dans les zones d insécurité alimentaire. 15 Intervention 3.1: Supplémentation en aliments fortifiés des femmes enceintes et allaitantes Intervention 3.2: Supplémentation en aliments fortifiés des enfants de 6-24 mois Stratégie 4 : Améliorer les revenus des ménages vulnérables Intervention 4.1: Transférer des cash

4 Intervention 4.2: Promouvoir les jardins potagers et développer les activités génératrices de revenus Intervention 4.3: Promouvoir la création des coopératives agricoles Intervention 4.4: Faciliter l accès des ménages aux agences de micro finance ou mutuelle de crédit Stratégie 5 : Renforcer la CCC en matière d éducation nutritionnelle sur la valorisation des aliments locaux disponibles et la diversification des aliments Intervention 5.1: Développer une analyse de la situation Intervention 5.2: Mettre en œuvre une stratégie de communication adaptée au contexte local et aux attentes des femmes (stratégie de marketing social) Intervention 5.3: Valoriser les aliments locaux disponibles Intervention 5.4: Promouvoir la préparation/consommation d une alimentationéquilibrée Axe d intervention 2 : La pratique des soins préventifs et curatifs Stratégie 1 : Lutte contre les carences en micronutriments Intervention 1.1: Supplémentation des femmes enceintes et allaitantes en FAF Intervention 1.2: Supplémentation des femmes en micronutriments multiples Intervention 1.3: Déparasitage des femmes enceintes Intervention 1.4: Déparasitage des enfants de moins de 5 ans et d âge scolaire Intervention 1.5: Supplémentation en vitamine A des femmes nouvellement accouchées Intervention 1.6: Supplémentation en vitamine A des enfants de moins de 5 ans Intervention 1.7: Renforcement de l iodation de sel Stratégie 2 : Promotion de l alimentation optimale de la mère et de l enfant Intervention 2.1: Promouvoir l Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant (ANJE)...19 Intervention 2.2: Promouvoir l alimentation et la nutrition de la femme Stratégie 3 : Prévention de la malnutrition des femmes et de l enfant à travers les services communautaires Intervention 3.1: Surveillance et promotion de la croissance Intervention 3.2: Dépistage de la malnutrition Intervention 3.3: Nutrition en milieu scolaire Intervention 3.4: Education nutritionnelle /sanitaire et démonstration culinaire Stratégie 4 : Prise en charge de la malnutrition Intervention 4.1: Prise en charge (PEC) de la malnutrition au niveau des CRENAM, CRENAS et CRENI Intervention 4.2: PEC des enfants de 6 à 36 mois non atteints de la malnutrition aigue sévère durant la période de soudure

5 Intervention 4.3: PEC en cas de situation d urgence nutritionnelle Stratégie 5 : Communication pour le Développement en matière de nutrition Intervention 5.1: Renforcement de la communication institutionnelle Intervention 5.2: Elaboration et mise en œuvre d un programme de CCC en matière de nutrition au niveau national Stratégie 6: Normes sur l alimentation Intervention 6.1: Elaboration des normes et législations relatives à la nutrition et l alimentation Intervention 6.2: Application effective des normes et législations sur la nutrition et l alimentation existantes Axe d intervention 3 : les conditions de santé et d hygiène Stratégie 1 : Amélioration de l accès de la population aux services de soins pour prévenir la malnutrition Stratégie 2 : Amélioration de l accès à l eau potable, l assainissement et l hygiène des ménages pour contribuer à la prévention de la malnutrition Intervention 2.1 : Construire / réhabiliter des points d eaux Intervention 2.2: Promouvoir la construction de latrines par les ménages Intervention 2.3: Promouvoir le lavage des mains avec du savon Intervention 2.4: Mettre en œuvre la Communication pour le Changement de Comportement (CCC) en matière d eau, d hygiène et d assainissement Stratégie 3 : Amélioration de l approvisionnement en eau potable, en hygiène et en assainissement pendant les situations d urgences Intervention 3.1: Renforcer l'amélioration de l accès à l eau potable, de l assainissement et de l hygiène en cas d'urgences (notamment en cas de catastrophes naturelles) CONCLUSION

6 INTRODUCTION Madagascar est l un des pays les plus pauvres du monde, se situant au 151 ème rang sur 187 en 2010, selon l Indice de Développement Humain (IDH). Parmi ses 20 millions d habitants, plus de 70% vivent au-dessous du seuil de pauvreté, et 35% vivent dans l insécurité alimentaire en La malnutrition protéino-énergétique et les carences en micronutriments affectent particulièrement les femmes et les enfants en bas âge. En outre, la malnutrition entrave le développement humain et génère des lourdes conséquences sur le plan socioéconomique. Elle pourra ainsi causer une perte économique de 2.15 milliards de dollars d ici 2015, si aucune mesure immédiate n est entreprise. D autre part, la malnutrition est aussi une conséquence de la pauvreté. En effet, nombreux sont les acteurs qui se sont engagés à entreprendre des mesures de lutte contre ce fléau. Cependant la malnutrition constitue toujours un problème majeur de santé publique. Le développement de l outil Evip Net se basant sur l utilisation des bases factuelles pour l identification des problèmes, a permis d initier les différents responsables à la formulation des notes politiques, en vue de l élaboration du PNAN II. Les notes politiques ont été ainsi élaborées pour mettre en exergue les bases factuelles prioritaires relatives aux problèmes et pour émettre également des solutions. 1 BUT DE LA POLITIQUE Le Gouvernement malagasy s est engagé à lutter contre la malnutrition. Aussi, s est-il fixé dans sa politique nationale le but d assurer le Droit de la population Malagasy toute entière à une nutrition adéquate, d améliorer la survie des enfants et de permettre un développement maximal de leurs potentialités physiques et intellectuelles. 2 OBJECTIFS GENERAUX DE LA PNN D ici l an 2015, ils consistent à : (i) Réduire de moitié la prévalence de la malnutrition chronique chez les enfants de moins de 5 ans; (ii) Contribuer à la réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans. 3 OBJECTIFS SPECIFIQUES D ici l an 2015, ils visent à : (i) Réduire de moitié la prévalence de l insuffisance pondérale chez les enfants de moins de 5 ans ; (ii) Réduire de moitié la prévalence de la malnutrition aiguë chez les enfants de moins de 5 ans ; 6

7 (iii) Réduire de trois-quarts la malnutrition aiguë sévère chez les enfants de moins de 5 ans ; (iv) Réduire de moitié la prévalence de l insuffisance de poids à la naissance; (v) Augmenter le taux d allaitement maternel exclusif jusqu à 6 mois de 50% à 90% et maintenir le taux d allaitement maternel jusqu à 2 ans et - au delà à plus de 95% ; (vi) Réduire de moitié la proportion de la population victime de l insécurité alimentaire. 4 SITUATION DE LA MALNUTRITION A MADAGASCAR A Madagascar, la malnutrition en tant que problème majeur à la fois de santé publique et socioéconomique, touche une grande partie de la population, particulièrement les groupes vulnérables dont les enfants, les femmes enceintes et allaitantes. Elle concerne notamment la malnutrition protéino-énergétique et les carences en micronutriments, surtout en vitamine A, en fer et en iode. Les deux formes de malnutrition peuvent se manifester en même temps chez un même individu. 4.1 La malnutrition protéino-énergétique L EDS IV rapporte qu entre les années 1992 et 2009, la prévalence de la malnutrition chronique des jeunes enfants ne s est pratiquement pas améliorée et reste stationnaire à un niveau très élevé, avoisinant les 45% en En outre, l EDS III de 2003 montre que 40% des enfants de moins de trois ans souffrent d insuffisance pondérale. Les taux de la malnutrition chronique sont estimés à 24% chez les moins de 6 mois, 53% chez les18-23 mois et 58% chez 48 à 59 mois. Environ 5,9% des enfants ont un poids insuffisant à la naissance (inférieur à 2,5kg). De ce fait, ces enfants sont susceptibles de mourir durant leur premier mois de vie avec une probabilité 2 fois supérieure à celle des enfants de poids normal. La malnutrition n épargne non plus les jeunes enfants. Près de 54% des décès d enfants de moins de 5 ans sont alors attribuables à la malnutrition. Par ailleurs, 27% des femmes en âge de procréer souffrent d une malnutrition chronique avec un Indice de Masse Corporelle (IMC) inférieur à 18.5 kg/m2. La malnutrition n épargne aucune femme des différentes régions de l île, et touche aussi bien le milieu urbain que rural. Les femmes vivant en milieu rural sont les plus touchées (28 %) ainsi que celles qui n ont pas d instruction (33%) et celles qui vivent dans un ménage classé dans les deux quintiles les plus pauvres (33% et34%), accusant ainsi un état de déficience énergétique chronique. Les situations sont plus critiques dans les régions d Amoron i Mania (42%), de Matsiatra Ambony (38%), d Analanjirofo (37%), d Atsimo Atsinanana (37%) et de Vatovavy Fitovinany (36%). Les taux de mortalité infanto-juvénile et maternelle restent très élevés estimés respectivement à 72 pour 1000 naissances vivantes et 498 décès pour mille naissances vivantes, en

8 4.2 Les carences en micronutriments Les carences en micronutriments sont également préoccupantes : Il est constaté qu une carence en iode peut entraîner un retard du développement mental chez l enfant et une apparition du goitre chez les adultes. Avant la mise en œuvre du Programme de Lutte contre les Troubles dus à la Carence en Iode (TDCI) en 1992, les TDCI mettaient à risque 75% des malgaches. Actuellement, le problème a été ramené sous contrôle car la prévalence du goitre, signe clinique de la carence en iode, a accusé une spectaculaire réduction passant de 42,5% en 1990 à 5% en 2001, du fait de la consommation de sel iodé dans 80% des ménages. Une carence en vitamine A peut entraîner des troubles visuels comme l héméralopie parfois la cécité. La carence en vitamine A constitue un problème de santé publique à Madagascar selon les critères établis par l OMS. L enquête nationale en 2000 a rapporté que chez les enfants de 6-59 mois, le taux d héméralopie est de 2%, et le taux de rétinolémie inférieur à 0,70 mmole/l atteint 42% ; et chez les femmes de ans, le taux d héméralopie est de 12%, et le taux de rétinolémie inférieur à 1,05 mmole/l est estimé à 29%. L anémie nutritionnelle diminue la performance cognitive des enfants, augmente le risque de petit poids à la naissance et réduit la productivité des adultes. Elle affecte la moitié des enfants âgés de 6 à 59 mois ainsi que 35% des femmes en âge de procréer, en LES CAUSES DE LA MALNUTRITION Les causes de la malnutrition sont multiples et multisectorielles. L insécurité alimentaire des ménages, l inadéquation des pratiques des soins de santé préventifs et curatifs et les mauvaises conditions de santé et d hygiène demeurent les causes sous jacentes de la malnutrition. 5.1 L insécurité alimentaire des ménages à Madagascar : A Madagascar, 80% de la population vivent en milieu rural, dont 76% travaillent dans le secteur primaire. L agriculture constitue le premier secteur pourvoyeur d emplois, cependant l insécurité alimentaire affecte 35% des ménages malgaches et l insécurité alimentaire sévère touche 25% des ménages ruraux. Ces dernières années la situation s est nettement dégradée, atteignant 25% des ménages ruraux en 2005, et 35% en Le taux de malnutrition aiguë globale au sein des ménages en insécurité alimentaire est supérieur à celui des ménages en sécurité alimentaire (soit 6,5 vs 4 %). En période de soudure, le risque de malnutrition est augmenté par la faible disponibilité des aliments. 8

9 Les facteurs déterminants - La saisonnalité de la production entraîne une fluctuation de la disponibilité alimentaire et de la trésorerie des ménages. Néanmoins, la consommation calorique totale des ménages ruraux pauvres, baisse d environ 12% pendant la période de soudure. - La période de soudure coïncide avec la saison pluvieuse et l augmentation de la prévalence de maladies comme la diarrhée et le paludisme. - L insécurité alimentaire des ménages est aussi liée à l inaccessibilité physique des aliments (insuffisance de la disponibilité alimentaire, influence du changement climatique, non accès aux marchés), à la précarité de la situation économique (faible revenu, gestion des revenus non centrée sur l alimentation), et à la mauvaise utilisation des aliments. 5.2 L inadéquation de la pratique des soins de santé préventifs et curatifs A Madagascar, l accès de la population à des soins de santé primaire de qualité reste toujours insatisfaisant. Les facteurs relatifs aux conditions socio-économiques et à la faible performance du système de santé en place, influent sur les pratiques de soins de santé. En effet, le taux de mortalité maternelle n a pratiquement pas changé entre 1998 et 2009, passant de 469 pour naissances vivantes en , à 498 pour naissances vivantes pour la période L atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) concernant la santé est très compromise. Le taux de mortalité maternelle atteint 498 décès pour naissances vivantes en 2009, alors que dans les OMD, il est de 199 décès pour naissances vivantes. En revanche, la situation est prometteuse pour la mortalité des enfants moins de 5 ans avec un taux de 72 décès pour naissances vivantes en 2009, alors que celui des OMD est de 68 pour mille naissances vivantes. Ainsi, des efforts importants doivent être entrepris dans l amélioration des pratiques de soins de santé préventifs et curatifs dispensées, afin d assurer la survie et un meilleur état nutritionnel des femmes et des enfants malgaches. En effet, ces pratiques restent toujours sous-optimales pour une amélioration de l état nutritionnel des femmes et des jeunes enfants. - Près de 86% des femmes ont reçu des soins prénataux dispensés par des agents de santé formés. Mais seulement 27% de ces femmes effectuent une consultation prénatale (CPN) précoce, 51% d entre elles ne finissent pas les 4 CPN recommandées. Il est aussi constaté que le taux de CPN est plus élevé en milieu urbain (95%) qu en milieu rural (85%). - Les pratiques de soins pendant la grossesse comme le déparasitage, la prévention du paludisme et l anémie ne sont pas optimales : 9

10 - La proportion des femmes enceintes ayant pris du Fer Acide Folique (FAF) pendant plus de 90 jours est de 3%. Les femmes qui vivent en milieu urbain (14%) surtout dans la capitale (21%), et celles ayant un niveau d instruction élevé (16%) et ayant un revenu élevé (18%), sont les plus motivées (EDS IV). - La proportion des femmes qui dorment sous des moustiquaires à imprégnation durable (MID) atteint 76%, tandis que 6% bénéficient du Traitement Préventif Intermittent ou TPI. La situation est aggravée par la faible consommation de micronutriments, que ce soit en supplémentation ou en apport alimentaire : - La proportion des femmes qui ont déclaré avoir consommé des aliments riches en vitamine A, atteint 85%. Les femmes ayant un niveau d instruction élevé (secondaire ou plus) et appartenant aux ménages à revenu élevé consomment plus d aliments riches en vitamine A (93% dans les deux cas) et en fer (respectivement de 72% et 81%). Le taux de supplémentation en vit A après l accouchement est très bas chez les femmes sans instruction (26%). Il est de 25% chez les mères appartenant au quintile le plus pauvre, et de 16% pour celles vivant dans la région d Androy - Environ 46,6% ménages ayant des enfants âgés de 6-59 mois possèdent du sel adéquatement iodé (EDS IV). Mais la consommation de sel iodé est plus élevée en milieu urbain qu en milieu rural (72% contre 49%). - Il est aussi rapporté que 39% des femmes enceintes sont déparasités. Le taux de déparasitage est plus élevé chez les femmes instruites (ayant un niveau secondaire et plus) que chez celles qui ne le sont pas, soit 44% contre 32%. La grossesse précoce aussi constitue un facteur de risque important sur la santé et la survie des enfants et des mères. En effet, le risque de mortalité chez les enfants est d autant plus grand qu ils naissent de mères très jeunes. - A Madagascar, 26 % des adolescentes de ans ont eu au moins un enfant, et 6% sont enceintes de leur premier enfant (EDS IV). Concernant les pratiques de soins dispensés aux enfants, la pratique de l allaitement maternel exclusif n est pas satisfaisante. - Environ 51%, des enfants de moins de 6 mois sont allaités exclusivement au sein, 58% pour les enfants de 2 à 3 mois et 30% pour les 4 à 5 mois. L alimentation complémentaire n est pas optimisée: - Il est noté que 3% des enfants de 6-23 mois sont allaités au sein et 1% des enfants de 6-23 mois non allaités sont nourris de manière appropriée. - Les enfants non allaités au sein consomment plus d`aliments riches en fer (54%) que ceux qui sont allaités (42%). 10

11 Pour l apport en micronutriments, 72% enfants de 6-59 mois ont reçu de la vitamine A et 69,1% ont été déparasités. Cependant, l administration de vermifuges est plus pratiquée chez les enfants qui ne sont pas allaités au sein par rapport à ceux qui ne le sont pas (79% contre 51%). Elle est aussi élevée chez les enfants vivant en milieu urbain 74% contre 69% chez ceux en milieu rural. Les facteurs déterminants : - Faible accès aux formations sanitaires (inaccessibilité géographique et financière), - Connaissances limitée en matière de santé de la reproduction, - Réticence au changement (traitements, habitudes), - Mauvaise influence de l entourage (grand-mères, parents, matrones, leaders d opinion ), - Influence négative des rumeurs, des us et coutumes sur les pratiques de soins, - Intolérance aux produits (FAF : vomissements maux d estomac, MID), - Coût de production élevé en aliment de complément, - Mauvaise gestion des intrants, - Non disponibilité alimentaire au niveau des ménages, - Défaillance du suivi de la consommation des aliments de complément offerts gratuitement (vente ou consommation familiale), - Canaux et supports de communication non adaptés pour certaines cibles, - Manque de motivation des agents communautaires/sanitaires, - Insuffisance de moyens pour les références contre référence, - Faible application dans le secteur privé du code et loi de commercialisation des substituts du lait maternel, 5.3 Mauvaises conditions de santé et d hygiène : Plusieurs études rapportent que l accès universel aux soins de santé primaire de qualité est défaillant. Il se trouve également que l accès à l eau est difficile. L hygiène et l assainissement sont précaires. Défaillance de l accessibilité au service de santé - Elle est due notamment à l éloignement des formations sanitaires, au manque de moyens financiers pour le traitement et à l inadéquation des équipements des CSB. 11

12 - Plus de trois quarts des femmes malgaches (soit 75,6%) ont au moins un problème d'accès aux soins de santé (EDS ). Ce problème est plus accentué en milieu rural (77%). - En outre, 42% des femmes ont un problème pour atteindre un service de santé quand elles sont malades à cause de l éloignement du centre de santé. Notons que ce problème est aussi plus important chez les femmes qui vivent en milieu rural que celles dans les grandes villes (soit 46% contre 19%). - L insuffisance de ressources financières pour le traitement est évoquée par 55% des femmes interviewées. Elle demeure l obstacle majeur de l accès aux soins de santé. Les plus vulnérables sont les femmes de la région d Androy (90%), les femmes sans instruction (69%) et celles qui appartiennent aux ménages les plus pauvres (65%) (EDS ). - En ce qui concerne l équipement des CSB : 44% n ont pas de matériels adéquats pour le suivi et la promotion de la croissance, 28% ont connu une rupture en médicaments essentiels, 35% n ont pas accès à l eau et 23% ne disposent pas d infrastructures sanitaires. Difficulté de l accessibilité à l eau potable, à l assainissement et à l hygiène : - Plus de la moitié des ménages malgaches (soit 55%) n ont pas accès à l eau potable. Ce taux est de 61 % en milieu rural (EPM 2010). - Dans les communes où les savons sont vendus, 20% des femmes utilisent du savon pour le lavage des mains. Ce taux est de 8% dans les communes où le savon n est pas disponible sur le marché. - 60% des ménages malgaches ne disposent pas de latrine, surtout en milieu rural soit 65%. - Quatre ou cinq cyclones par an frappent le pays et sont accompagnés d inondations qui affectent près de individus sur les hautes terres. Les régions australes souffrent de sécheresse sévère. Les facteurs déterminants - L absence d instruction (69%) et la pauvreté (65%) sont les principaux facteurs qui déterminent la défaillance de l accès des femmes aux services de santé (EDS ). D autres facteurs liés aux services comme la pénurie et la répartition inéquitable du personnel de santé, ainsi que la mauvaise performance des agents de santé accentuent également le problème. 12

13 - Les problèmes relatifs à l accès à l eau, à l assainissement et à l hygiène, sont accentués par le changement climatique, les us et coutumes, les mauvaises habitudes comme la défécation à l air libre (53 %), le lavage des mains non optimisé et la mauvaise gestion des déchets et des eaux usées. 6 LES AXES D INTERVENTIONS ET LES STRATEGIES Pour améliorer l état nutritionnel de la population malgache, l Etat a décidé d agir sur les 3 axes d intervention suivants: la sécurité alimentaire des ménages, la pratique des soins de santé préventifs et curatifs et les conditions de santé et d hygiène. Ces trois axes d intervention ont été élaborés suivant le développement de l outil Evip Net. 6.1 Axe d intervention 1 : la sécurité alimentaire des ménages Stratégie 1: Diversifier la production alimentaire domestique à travers des programmes de développement communautaire. Description de la stratégie 1 Une des contraintes chroniques de la sécurité alimentaire est la dépendance à l agriculture pluviale. Aussi, la meilleure manière de pallier à cette situation consiste à concentrer les efforts sur l intensification de l irrigation à grande échelle, de l agriculture de contre saison et des cultures à cycle court. Le stockage s avère également prioritaire pour que les produits puissent être vendus pendant toute l'année plutôt qu'à la saison de récolte où les prix sont les plus bas. L objectif de cette stratégie vise à assurer la disponibilité d aliments en quantité et en qualité suffisante pour diversifier l alimentation du ménage. L impact de cette stratégie va améliorer la gestion de l économie des ménages en utilisant le budget destiné à l alimentation pour d autres besoins (éducation, petits investissements ), car il y aura une réduction de 30% des dépenses alimentaires. Cette stratégie consiste à appuyer les ménages à la mise en œuvre d une série d activités destinées à améliorer la production d aliments nutritifs, variés et adaptés au contexte local, à les informer et les éduquer sur les avantages de la diversification de la production. Les activités viseront plus particulièrement les ménages vulnérables en milieu rural et en milieu urbain, et seront menées à travers les dispositifs d interventions communautaires existants. 13

14 Intervention 1.1: Développer les cultures maraîchères. Intervention 1.2: Vulgariser l arboriculture fruitière/agroforesterie. Intervention 1.3: Promouvoir la pratique de petits élevages (pisciculture, apiculture ). Intervention 1.4: Développer les techniques de transformation et de conservation des aliments Stratégies 2 : Promouvoir l alimentation scolaire dans les régions touchées par l insécurité alimentaire Description de la stratégie 2 : L alimentation scolaire constitue un transfert conditionnel indirect des aliments vers les ménages et contribue à augmenter la disponibilité de nourriture, et ainsi, à réduire l insécurité alimentaire. La priorité pour les interventions de nutrition reste la prévention de la malnutrition durant le développement fœtal et les deux premières années de la vie de l enfant, période la plus critique pour la croissance et le développement. Les interventions ciblant ces groupes clés sont les plus bénéfiques en termes de coût-efficacité. Apporter un appui alimentaire à des enfants en âge scolaire ne peut sans doute pas renverser les dommages causés par des carences alimentaires pendant la petite enfance. Cependant, l alimentation scolaire représente une stratégie à court et long terme pour l amélioration de l état nutritionnel de la communauté. Des études ont montré que les enfants non scolarisés qui partagent leurs rations alimentaires avec ses frères et sœurs à la maison n ont pas le même développement physique et intellectuel que les enfants scolarisés qui bénéficient d un appui alimentaire au niveau des écoles. L impact de l alimentation scolaire à travers les cantines sur le poids et la taille des enfants scolarisés est bien visible : taille et poids adéquats à leur âge. A long terme, l alimentation scolaire favorise l augmentation de la fréquentation des écoles. La malnutrition chronique est le plus souvent liée au niveau d étude des parents, et particulièrement à celui de la mère. La probabilité d avoir un enfant souffrant de retard de croissance décroit de 4-5% pour chaque année additionnelle du niveau d instruction de la mère. Les cantines scolaires représentent également un point d entrée pour atteindre la communauté et permettre la transmission de messages clés en matière de santé et de nutrition. La stratégie proposée consiste à offrir des repas cuits aux enfants inscrits au sein des écoles primaires publiques et privées durant l année scolaire. Afin d accroître les impacts, 14

15 la distribution de repas est accompagnée de la mise en œuvre d activités visant à améliorer la santé et la nutrition des enfants. Il s agit de fortifier les rations en micronutriments, d effectuer le déparasitage et la supplémentation en fer acide folique et de réaliser une éducation nutritionnelle. La stratégie sera mise en œuvre de façon prioritaire dans les zones en insécurité alimentaire. Intervention 2.1: Apporter un appui nutritionnel sous forme de cantine scolaire ciblant les enfants inscrits au sein des écoles primaires. Intervention 2.2: Assurer le déparasitage systématique et la supplémentation en fer acide folique des enfants scolarisés au sein des écoles primaires publiques et privées. Intervention 2.3: Renforcer les activités d éducation nutritionnelle au sein des écoles Stratégie 3 : Assurer la supplémentation nutritionnelle systématique des jeunes enfants de 6-23 mois et des femmes enceintes/allaitantes dans les zones d insécurité alimentaire. Description de la stratégie 3 De nombreuses études ont rapporté les résultats de la supplémentation en aliments nutritifs et équilibrés des femmes enceintes. Les résultats sur la croissance pondérale intra-utérine et les effets sur la réduction du risque de mortalité néonatale sont concluants. Il a été également mentionné que l effet de la supplémentation est le plus marqué si celle-ci a eu lieu durant les périodes de soudure. l Cette stratégie est conforme à la priorité de la Politique Nationale de Nutrition car elle vise à contribuer à l amélioration de l état nutritionnel des enfants et des mères et de leur santé. En se référant au cycle intergénérationnel de la malnutrition, elle permet d attendre 2 niveaux, le premier sur le lien entre l état nutritionnel précaire de la mère et le faible poids du nouveau né et le second sur la malnutrition pendant la petite enfance. Elle répond aux divers engagements du gouvernement dans la prévention de la malnutrition. De tels engagements sont conformes aux Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). L objectif relatif à la stratégie consiste à atténuer l effet de la période de soudure et de prévenir également la malnutrition aiguë et chronique. L intervention proposée vise ainsi à rendre disponible au sein des ménages des suppléments alimentaires, équilibrés en macronutriments et fortifiés en vitamines et minéraux. Elle va cibler tous les enfants de 6-23 mois, les femmes enceintes de plus de 6 mois et/ou allaitantes dont l enfant est âgé de moins de 6 mois. La stratégie sera exécutée en collaboration avec les structures communautaires préexistantes (sites de nutrition communautaires, centres de santé, autorités administratives ) pour permettre l optimisation des ressources disponibles. 15

16 En effet, le recensement des enfants et des femmes fait appel aux agents de santé communautaire, la distribution des suppléments alimentaires se fait de préférence dans les centres de santé pour faire la liaison avec le système et pour améliorer l accès aux services d attache (soins prénatal, accouchement sans risque, promotion du planning familial, vaccination ). Toutefois, compte tenu de la distance entre les centres de santé et les villages ainsi que des difficultés logistiques, la distribution au niveau d un certain point de ralliement serait envisageable selon le contexte logistique et en fonction du système de sécurité. Intervention 3.1: Supplémentation en aliments fortifiés des femmes enceintes et allaitantes. Intervention 3.2: Supplémentation en aliments fortifiés des enfants de 6-24 mois Stratégie 4 : Améliorer les revenus des ménages vulnérables. Description de la stratégie 4 Cette stratégie consiste à appuyer : les ménages dans l amélioration de leurs ressources en renforçant leur capacité de production par des moyens financiers, matériels, techniques. Objectifs spécifiques visent à: Optimiser l utilisation des produits afin de garantir les besoins fondamentaux des ménages (disponibilité et accessibilité en alimentation) et leur qualité de vie respective (santé, hygiène, eau potable) ainsi que leur environnement, leur permettant d évoluer dans un cadre de stabilité d une façon pérenne. Les activités ciblent les ménages vulnérables en milieu rural et en milieu urbain. Intervention 4.1: Transférer des cash. Intervention 4.2: Promouvoir les jardins potagers et développer les activités génératrices de revenus. Intervention 4.3: Promouvoir la création des coopératives agricoles. Intervention 4.4: Faciliter l accès des ménages aux agences de micro finance ou mutuelle de crédit Stratégie 5 : Renforcer la CCC en matière d éducation nutritionnelle sur la valorisation des aliments locaux disponibles et la diversification des aliments. Description de la stratégie 5 Les habitudes alimentaires, fondés : sur des connaissances insuffisantes en matière de nutrition, sur des traditions et des interdits, peuvent avoir un effet nocif sur l état nutritionnel. 16

17 Les objectifs relatifs à de cette stratégie visent à : - - améliorer la connaissance de la valeur nutritionnelle des aliments disponibles. développer les compétences individuelles et la motivation pour adopter des pratiques alimentaires saines. La réussite de cette stratégie dépend de : - la disponibilité et l accessibilité des différents types d aliments; - la participation active des bénéficiaires ; - la prise de conscience des problèmes nutritionnels ; - la volonté au changement ; - la stratégie de communication bien conçue et qui se concrétise par une approche médiatique ; - la mobilisation de ressources. Intervention 5.1: Développer une analyse de la situation. Intervention 5.2: Mettre en œuvre une stratégie de communication adaptée au contexte local et aux attentes des femmes (stratégie de marketing social). Intervention 5.3: Valoriser les aliments locaux disponibles. Intervention 5.4: Promouvoir la préparation/consommation d une alimentation équilibrée. 6.2 Axe d intervention 2 : La pratique des soins préventifs et curatifs Stratégie 1 : Lutte contre les carences en micronutriments. Description de la stratégie 1 : Les objectifs de la Politique Nationale de Nutrition (PNN) visent d ici 2015 à : - Eliminer virtuellement les troubles dus à la carence en Iode chez toute la population : s Prévalence du goitre réduite de 5% à 2,5% s Taux d excrétion d Iode urinaire à 156,8 μg/l (1998) s Consommation du sel adéquatement iodé par plus de 90% de la population. - Réduire l anémie ferriprive chez les enfants de moins de 5 ans, les enfants d âge scolaire et chez les femmes enceintes (EDS IV). 17

18 - Eliminer virtuellement l avitaminose A chez les enfants de moins de 5 ans. A Madagascar, la situation actuelle sur les troubles liés à la carence en micronutriments rapporte les indicateurs suivants : s 38% des femmes enceintes sont anémiés, s 3% des femmes enceintes ont pris du FAF plus de 90 jours, s 39% des femmes enceintes sont déparasités, s 69,1% des enfants de 6-59 mois ayant été déparasités, s 72% des enfants de 6-59 mois ayant reçu de la vitamine A, s 46,6% des ménages avec enfants 6-59 mois disposent du sel adéquatement iodé (EDS IV). Pour lutter efficacement contre les carences en micronutriments, les interventions prioritaires doivent cibler les femmes enceintes et allaitantes, les enfants de moins de 5 ans et en âge scolaire, les familles /ménages. Intervention 1.1: Supplémentation des femmes enceintes et allaitantes en FAF. Intervention 1.2: Supplémentation des femmes en micronutriments multiples. Intervention 1.3: Déparasitage des femmes enceintes. Intervention 1.4: Déparasitage des enfants de moins de 5 ans et d âge scolaire. Intervention 1.5: Supplémentation en vitamine A des femmes nouvellement accouchées. Intervention 1.6: Supplémentation en vitamine A des enfants de moins de 5 ans Intervention 1.7: Renforcement de l iodation de sel Stratégie 2 : Promotion de l alimentation optimale de la mère et de l enfant. Description de la stratégie 2 : L état nutritionnel de l enfant est souvent lié à celui de la mère. Les enfants nés d une mère malnutrie sont les plus souvent victimes de la malnutrition. Elle s installe tôt pendant l enfance surtout pendant les 2 premières années. À Madagascar, la Politique Nationale de Nutrition (2004) suit les directives de l OMS et de l UNICEF qui ont élaboré conjointement une stratégie mondiale pour l alimentation du nourrisson. Cette stratégie réaffirme que l allaitement maternel est le mode d alimentation le plus approprié pour garantir aux jeunes enfants la meilleure croissance possible. Pour cela, le nourrisson doit être allaité exclusivement pendant les six premiers mois de sa vie. 18

19 Par la suite, pour répondre aux besoins nutritionnels qui évoluent, il est nécessaire de donner aux jeunes enfants de plus de 6 mois, des aliments de complément adéquats et riches en nutriments, tout en continuant de l allaiter jusqu à l âge de deux ans ou plus. En outre, à Madagascar, la Politique Nationale de Nutrition recommande l allaitement au sein fréquent et à la demande (y compris l allaitement pendant la nuit). Des études ont montré que des causes intra-utérines engendrent un retard de croissance dans la moitié des cas. L autre moitié peut apparaître dans l enfance entre 0-2ans. Un retard de croissance se révélant après l âge de 2 ans ne peut plus être rattrapé. La nutrition de la femme doit satisfaire ses besoins nutritionnels spécifiques à chaque étape importante de sa vie. A chaque étape, l intervention consiste à mettre en œuvre le paquet d activités de prévention de la malnutrition, accompagné impérativement des conseils et des suivis sur les pratiques optimales à adopter au niveau familial. Intervention 2.1: Promouvoir l Alimentation du Nourrisson et du Jeune Enfant (ANJE). Intervention 2.2: Promouvoir l alimentation et la nutrition de la femme Stratégie 3 : Prévention de la malnutrition des femmes et de l enfant à travers les services communautaires. Description de la stratégie 3 : Le nouveau protocole relatif à la prévention de la malnutrition aigüe des enfants, élaboré en 2009, préconise l'approche communautaire pour le dépistage et la prise en charge. Cette approche vise à atteindre tous les enfants malgaches et permettre une couverture maximale pour assurer le dépistage précoce des cas de malnutrition. La prévention de la malnutrition des enfants de moins de 5 ans se fait donc à travers le dépistage systématique au niveau des Centres de santé et des sites du Programme National de Nutrition Communautaire (sites PNNC). La prévention de la malnutrition des enfants d âge scolaire se fait à travers le Programme de Nutrition Scolaire ou PNS. Ce programme comporte 2 composantes distinctes dont la supplémentation en fer/acide folique, l hygiène et le déparasitage, la composante alimentaire orientée vers les cantines et les jardins scolaires. 19

20 La mise en œuvre de cette stratégie se fait à travers les interventions suivantes : Intervention 3.1: Surveillance et promotion de la croissance. Intervention 3.2: Dépistage de la malnutrition. Intervention 3.3: Nutrition en milieu scolaire. Intervention 3.4: Education nutritionnelle /sanitaire et démonstration culinaire Stratégie 4 : Prise en charge de la malnutrition. Description de la stratégie 4 : La stratégie consiste à mettre en place des structures de prise en charge des cas de malnutrition aigüe à chaque niveau du système de santé. En effet, cette forme de malnutrition constitue l une des causes majeures de mortalité infanto-juvénile à Madagascar. L implication du niveau communautaire constitue la base d identification précoce des cas de malnutrition aiguë. La mise en œuvre des activités de suivi de la croissance dans les fokontany représente ainsi la première étape du dépistage de la malnutrition aigüe. Les Centres de Récupération et Education Nutritionnelle Ambulatoire pour la Malnutrition Aiguë Modérée (CRENAM) et les Centres de Récupération et Education Nutritionnelle Ambulatoire pour la Malnutrition Aiguë Sévère sans complications (CRENAS) existent au niveau des formations sanitaires. Ils prennent en charge le traitement des enfants malnutris aigus modérés et sévères, en ambulatoire. Cette stratégie en ambulatoire permet aux enfants de rester avec leur famille. Il se trouve que l ambiance familiale n est pas perturbée et l accès au traitement est favorable. Les cas de MAS avec complications sont pris en charge au niveau du Centre de Récupération et Education Nutritionnelle Intensif pour la Malnutrition Aiguë avec complications ou CRENI au niveau des hôpitaux (CHD, CHRR, CHU). Intervention 4.1: Prise en charge (PEC) de la malnutrition au niveau des CRENAM, CRENAS et CRENI. Intervention 4.2: PEC des enfants de 6 à 36 mois non atteints de la malnutrition aigue sévère durant la période de soudure. Intervention 4.3: PEC en cas de situation d urgence nutritionnelle Stratégie 5 : Communication pour le Développement en matière de nutrition. Description de la stratégie 5 : Cette stratégie reprend la stratégie 8 du PNAN I relatif à la communication pour le plaidoyer, la sensibilisation et le changement de comportement en matière de nutrition. Elle est transversale et devait contribuer à tous les objectifs du PNAN. L ensemble du programme est 20

21 axé sur une stratégie de communication nutritionnelle sous toutes ses formes : communication interpersonnelle, counseling, communication de groupe et communication de masse. L évaluation du PNAN I a montré que toutes les activités effectuées relatives à la stratégie de communication ont concouru à l atteinte des objectifs préconisés. En effet, le volet «nutrition» figure parmi les priorités inscrites dans le Document Stratégique pour le Développement (DSRP) et les Programmes Régionaux de Développement (PRD). La réalisation n a pas été tangible au niveau des communes qui n ont pas encore intégré le volet «nutrition» dans leur PCD. Concernant la stratégie de communication pour le Changement de Comportement (CCC), les résultats sont partiels par rapport aux objectifs définis. Cette stratégie de communication s articule sur 2 interventions : Intervention 5.1: Renforcement de la communication institutionnelle. Intervention 5.2: Elaboration et mise en œuvre d un programme de CCC en matière de nutrition au niveau national Stratégie 6: Normes sur l alimentation. Description de la stratégie 6 : Le document des normes développe les caractéristiques de qualité d un produit. Dans le domaine de la nutrition, la normalisation est un outil nécessaire pour protéger la population des dangers liés aux aliments qu ils consomment et, ainsi, à la réduction des formes et des causes de la malnutrition. La stratégie 13 du PNAN I , concernant l élaboration et l application des normes et législations relatives à la nutrition et l alimentation, figure parmi celles qui ont été faiblement prises en charge pendant leur mise en œuvre. Les organismes de normes et de contrôle existants à Madagascar sont constitués par: - le Bureau des Normes de Madagascar (BNM), rattaché au Ministère du Commerce; - le Commissaire du Commerce, chargé du Contrôle des denrées alimentaires mises sur le marché: - l Agence de Contrôle de la Sécurité Sanitaire et de la Qualité des denrées Alimentaires (ACSQDA) rattaché au Ministère de la Santé: - le Bureau Municipal d Hygiène des Communes Urbaines. Pour mener à bien cette stratégie, deux interventions doivent être mises en œuvre : 21

22 Intervention 6.1: Elaboration des normes et législations relatives à la nutrition et l alimentation. Intervention 6.2: Application effective des normes et législations sur la nutrition et l alimentation existantes. 6.3 Axe d intervention 3 : les conditions de santé et d hygiène Stratégie 1 : Amélioration de l accès de la population aux services de soins pour prévenir la malnutrition. Description de la stratégie 1 : Il existe une synergie puissante entre l accès aux soins de santé primaires et l état nutritionnel d un individu. En effet, des interventions pour la nutrition associées à la prévention des maladies peuvent réduire le retard de croissance à 36 mois, d'environ un tiers, la mortalité entre la naissance et 36 mois d'environ un quart, l'émaciation grave, la restriction de la croissance intra-utérine et la mortalité infantile associée avec les carences en micronutriments d'environ un quart. Le système national de santé se définit comme l ensemble des ressources (humaines, matérielles et financières), des institutions et des activités destinées à assurer la promotion, la protection, la restauration et la réhabilitation de la santé de la population. A Madagascar, le premier niveau de la pyramide sanitaire comprend les Centres de Santé de Base de niveau 1 et 2 qui constituent la porte d entrée des usagers dans le système de santé et l interface entre la communauté et le système. L accès de la population malgache aux services de santé s est dégradé ces dernières années. L évaluation du PNAN I a montré une diminution du taux de fréquentation des services de consultations externes des CSB, passant de 49,8% en 2004 à 34,8% en Il est prévu que ce taux augmenterait de 20%. Selon l EDS , 55% des femmes ont eu un problème d accès financier et 42% n ont pas pu atteindre un service de santé quand elles sont malades à cause de l éloignement. Pour mener à bien cette stratégie, trois interventions ont été identifiées : Intervention 1.1: Améliorer la prise en charge nutritionnelle de la population au niveau des formations sanitaires. Intervention 1.2: Mettre en œuvre les stratégies avancées. Intervention 1.3: Promouvoir la santé communautaire. 22

23 6.3.2 Stratégie 2 : Amélioration de l accès à l eau potable, l assainissement et l hygiène des ménages pour contribuer à la prévention de la malnutrition. Description de la stratégie 2 : Le secteur «eau, assainissement et hygiène» fait partie des secteurs prioritaires à Madagascar. Il dispose d un cadre bien défini avec la déclaration de la Politique sectorielle de l eau et de l assainissement, la Politique et Stratégie Nationale de l Assainissement (PSNA 2008), le code de l eau et ses décrets d application, le Document Eau pour Tous, le Manuel de Procédures, la vision Diorano-Wash, etc. (PNAEPA 2008). Cette stratégie sur l amélioration de l accès à l eau potable, l assainissement et l hygiène des ménages pour contribuer à la prévention de la malnutrition bénéficie donc d un intérêt certain non seulement au niveau des ménages, mais aussi au niveau du gouvernement malgache et des partenaires. D après l analyse de Bhutta et al, les interventions d'hygiène (lavage des mains, traitement de l'eau, l'assainissement et l éducation à la santé) ont présenté des preuves suffisantes sur l amélioration de l état de santé maternelle et infantile. Les interventions pour l amélioration de l accès à l eau potable, l assainissement et l hygiène des ménages sont les suivantes : Intervention 2.1 : Construire / réhabiliter des points d eaux. Intervention 2.2: Promouvoir la construction de latrines par les ménages. Intervention 2.3: Promouvoir le lavage des mains avec du savon. Intervention 2.4: Mettre en œuvre la Communication pour le Changement de Comportement (CCC) en matière d eau, d hygiène et d assainissement Stratégie 3 : Amélioration de l approvisionnement en eau potable, en hygiène et en assainissement pendant les situations d urgences. Description de la stratégie 3 : Madagascar est exposée à de nombreuses catastrophes naturelles telles que les cyclones, les inondations et la sécheresse. Depuis 2009, des structures décentralisées du cluster Wash ont été établies dans les régions les plus exposées aux risques de catastrophes : Sofia, Sava, Diana, Analanjirofo, Atsinanana et étendues dans les régions de Vatovavy-Fitovinany et d Atsimo-Atsinanana en 2010 (UNICEF, 2010). La disponibilité en eau potable et l amélioration de l assainissement font partie des interventions primordiales pour la survie durant les phases initiales d une catastrophe. Pendant cette période, la diminution des réserves d eau, l exposition à un assainissement inadéquat ainsi qu à une hygiène médiocre, prédisposent les personnes sinistrées aux 23

24 maladies, à la malnutrition et augmentent les risques de décès. En effet, 50 à 95 % des décès pendant les situations d urgence, sont causées par les quatre problèmes de santé prioritaires suivants : les maladies diarrhéiques (dont le choléra est le plus dangereux), les infections respiratoires aiguës, la rougeole et le paludisme. La dénutrition constitue un facteur aggravant dans chacun de ces cas. La stratégie d approvisionnement en eau et en assainissement pendant les catastrophes consiste à réduire la transmission des maladies diarrhéiques et des maladies infectieuses transmises par voie digestive, et à réduire le contact avec les vecteurs des maladies. Les activités consistent ainsi à promouvoir les bonnes pratiques d hygiène, l approvisionnement en eau potable salubre et la réduction des risques environnementaux pour la santé. L établissement des conditions qui permettront à tout individu de vivre en bonne santé, dans la dignité, le confort et la sécurité est l idéal. Le terme «assainissement», dans le contexte du projet Sphère 2004, se réfère à l élimination des excréments, à la lutte anti-vectorielle, à l élimination des déchets solides et au drainage. Les interventions relatives à l amélioration de l accès à l eau, à la promotion de l hygiène et de l assainissement au niveau des régions affectées par les catastrophes consistent donc à : Intervention 3.1: Renforcer l'amélioration de l accès à l eau potable, de l assainissement et de l hygiène en cas d'urgences (notamment en cas de catastrophes naturelles) 24

25 CONCLUSION Les stratégies développées dans le présent document, relatives à (i) l amélioration de l accès des ménages à l alimentation, (ii) à l amélioration de l état nutritionnel de la mère et de l enfant à travers le renforcement des pratiques de soins de santé préventifs et curatifs, et (iii) à l amélioration des conditions de santé et d hygiène pour une meilleure situation nutritionnelle, sont considérées comme les plus essentielles dans la lutte contre la malnutrition. En effet, cette lutte fait partie des axes stratégiques contribuant à la réduction de la pauvreté. La concrétisation des actions va concourir vers l atteinte des objectifs inscrits de la Politique Nationale de Nutrition Enfin, cette note politique sera développée en plan national d action en nutrition