UNIVERSITE MOHAMMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE: 2010 THESE N : 259 THESE. Présentée et soutenue publiquement le :..

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1 UNIVERSITE MOHAMMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE: 2010 THESE N : 259 Traitement conservateur du cancer du sein : Interet et progres a propos de 30 cas experience du service de chirurgie generale hopital militaire avcenne THESE Présentée et soutenue publiquement le :.. PAR Mr. Omar AIT SAHEL Né le 24 Juillet 1985 à Safi De L Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat Pour l'obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES : Cancer du sein Epidémiologie Chirurgie conservatrice Récidives. JURY Mr. B. RHRAB Professeur de Gynécologie Obstétrique Mr. A. ACHOUR Professeur Agrégé de Chirurgie Générale Mr. A. ALBOUZIDI Professeur Agrégé d Anatomie Pathologique Mr. A. FIKRI Professeur Agrégé de Radiologie PRESIDENT RAPPORTEUR JUGES

2 «سبحانك ال علم لنا إال ما علمتنا إنك أنت العليم الحكيم سىرة البقزة: اآليت: 53

3 UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : : Docteur Abdelmalek FARAJ : Professeur Abdellatif BERBICH : Professeur Bachir LAZRAK : Professeur Taieb CHKILI : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Ali BENOMAR Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT PROFESSEURS : Février, Septembre, Décembre Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie Janvier et Décembre Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique Mars, Avril et Septembre Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie 4. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie Mai et Octobre Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie 6. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie

4 7. Pr. HAMANI Ahmed* Cardiologie 8. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 9. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 10. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique Mai et Novembre Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 12. Pr. BENOMAR M hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 13. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie 14. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 15. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie Novembre Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 17. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie 18. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 19. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 20. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie Décembre Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 22. Pr. EL GUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 23. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 24. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 25. Pr. NAJI M Barek * Immuno-Hématologie 26. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie Novembre et Décembre Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie 28. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 29. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie 30. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 31. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie 32. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie Janvier, Février et Décembre Pr. AJANA Ali Radiologie 34. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale 35. Pr. CHAHED OUAZZANI Houria ép.taobane Gastro-Entérologie 36. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie 37. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie 38. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise 39. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie 40. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie 41. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne 42. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne

5 43. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie Décembre Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 45. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie 46. Pr. FAIK Mohamed Urologie 47. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie 48. Pr. TOLOUNE Farida* Médecine Interne Décembre 1989 Janvier et Novembre Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 50. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 51. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie 52. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie 53. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 54. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 55. Pr. FARCHADO Fouzia ép.benabdellah Pédiatrique 56. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 57. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie 58. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 59. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 60. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie 61. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie 62. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation Février Avril Juillet et Décembre Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 64. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 65. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 66. Pr. BAYAHIA Rabéa ép. HASSAM Néphrologie 67. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 68. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 69. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdellatif Chirurgie Générale 70. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 71. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie 72. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique 73. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie 74. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie 75. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie 76. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie 77. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie 78. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale 79. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie 80. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation 81. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 82. Pr. SOULAYMANI Rachida ép.bencheikh Pharmacologie

6 83. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique Décembre Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 85. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie 86. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 87. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie 88. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 89. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique 90. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie 91. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 92. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 93. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie 94. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 95. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 96. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie 97. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 98. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 99. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie Mars Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 101. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 102. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie 103. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 104. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 105. Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique 106. Pr. CAOUI Malika Biophysique 107. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques 108. Pr. EL AMRANI Sabah ép. AHALLAT Gynécologie Obstétrique 109. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie 110. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie 111. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie 112. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne 113. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 114. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale 115. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie 116. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique 117. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne 118. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie 119. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 120. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 121. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie 122. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie 123. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale 124. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique

7 125. Pr. SENOUCI Karima ép. BELKHADIR Dermatologie 126. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-Vasculaire Mars Pr. ABBAR Mohamed* Urologie 128. Pr. ABDELHAK M barek Chirurgie Pédiatrique 129. Pr. BELAIDI Halima Neurologie 130. Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique 131. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie 132. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie Obstétrique 133. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie Orthopédie 134. Pr. CHAMI Ilham Radiologie 135. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 136. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 137. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie 138. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 139. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 140. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie Mars Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 142. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 143. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 144. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 145. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie 146. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 147. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 148. Pr. DIMOU M barek* Anesthésie Réanimation 149. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 150. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 151. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 152. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique 153. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 154. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie 155. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 156. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 157. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie 158. Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie 159. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 160. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique 161. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale Décembre Pr. AMIL Touriya* Radiologie 163. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie 164. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique 165. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie

8 166. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale 167. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie 168. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie 169. Pr. MAHFOUDI M barek* Radiologie 170. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 171. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 172. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie 173. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie 174. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie 175. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Novembre Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique 177. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 178. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie 179. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 180. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 182. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 183. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 184. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 185. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie 186. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 187. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie 188. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie 189. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 190. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie 191. Pr. NAZI M barek* Cardiologie 192. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie 193. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 194. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie 195. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie 197. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 198. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto-Rhino-Laryngologie 199. Pr. BENOMAR ALI Neurologie 200. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 201. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 202. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie 203. Pr. KABBAJ Najat Radiologie 204. Pr. LAZRAK Khalid ( M) Traumatologie Orthopédie Novembre Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

9 206. Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie 207. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique Janvier Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie 209. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie 210. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie 211. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie 212. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 213. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 214. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 215. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 216. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 217. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 218. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 219. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie 220. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie 221. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 222. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 223. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 224. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 225. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 226. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre Pr. AIDI Saadia Neurologie 228. Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie 229. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 230. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 231. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie 232. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie 233. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 234. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie 235. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 236. Pr. EL KHADER Khalid Urologie 237. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie 238. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 239. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation 240. Pr. LACHKAR Azzouz Urologie 241. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 242. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie 243. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 244. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie 245. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale 246. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie

10 Décembre Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 248. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie 249. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 250. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie 251. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 252. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie 253. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 254. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie 255. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie 256. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 257. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie 258. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 259. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie 260. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 261. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 262. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 263. Pr. CHAT Latifa Radiologie 264. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie 265. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 266. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie 267. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 268. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 269. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 270. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 271. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 272. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 273. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie 274. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 275. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 276. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatrique 277. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 278. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 279. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 280. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie 281. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 282. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne 283. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 284. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 285. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale 286. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 287. Pr. NOUINI Yassine Urologie 288. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie 289. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale 290. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique 291. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

11 292. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie Décembre Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 294. Pr. AMEUR Ahmed * Urologie 295. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 296. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie 297. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie 298. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 299. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie 300. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie 301. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro-Entérologie 302. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 303. Pr. BICHRA Mohamed Zakariya Psychiatrie 304. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 305. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie 306. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 307. Pr. EL ALJ Haj Ahmed Urologie 308. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 309. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie 310. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 311. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 312. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 313. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie 314. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie 315. Pr. IKEN Ali Urologie 316. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 317. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 318. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie 319. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie 320. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 321. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 322. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie 323. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 324. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne 325. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 326. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 327. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 328. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie 329. Pr. RHOU Hakima Néphrologie 330. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation 331. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie 332. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 333. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique

12 PROFESSEURS AGREGES : Janvier Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie 335. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique 336. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 337. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie 338. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 339. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation 340. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 341. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie 342. Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie 343. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 344. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie 345. Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique 346. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie 347. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie 348. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale 349. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie 350. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie 351. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 352. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie 353. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie 354. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 355. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie 356. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique 357. Pr. SASSENOU ISMAIL* Gastro-Entérologie 358. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 359. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 360. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie Janvier Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique 362. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale 363. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 364. Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie 365. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 366. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 367. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 368. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 369. Pr. BARKAT Amina Pédiatrie 370. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 371. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie 372. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 373. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 374. Pr. BOUKLATA Salwa Radiologie

13 375. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 376. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique 377. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie 378. Pr. HAJJI Leila Cardiologie 379. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 380. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie 381. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie 382. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie 383. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire 384. Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie 385. Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie 386. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 387. Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique 388. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie 389. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique AVRIL Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie 424. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie 425. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie 426. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie 427 Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie 428. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L 429 Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique 430. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique 431. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio Vasculaire 432. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio Vasculaire 433. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique 434. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie 435. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie 436. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie 437. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 438. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie 439. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne 440. Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 441 Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie 442. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 443. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie 444. Pr. KILI Amina Pédiatrie 445. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie 446. Pr. KISRA Mounir Chirurgie Pédiatrique 447. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne

14 448. Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique 449. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 450. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 451. Pr. NAZIH Naoual O.R.L 452. Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 453. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 454. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie 455. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 456. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo Phtisiologie 457. Pr. TELLAL Saida* Biochimie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo Phtisiologie Octobre Pr. LARAQUI HOUSSEINI Leila Anatomie pathologique 459. Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation 460. Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid Anesthésier réanimation 461. Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation 462. Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation 463. Pr. TOUATI Zakia Cardiologie 464. Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie 465. Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie 466. Pr. SELKANE Chakir * Chirurgie cardio vasculaire 467. Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio vasculaire 468. Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire 469. Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale 470. Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale 471. Pr. ACHOUR Abdessamad * Chirurgie générale 472. Pr. TAJDINE Mohammed Tariq * Chirurgie générale 473. Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique 474. Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique 475. Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie 476. Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique 477. Pr. RABHI Monsef * Médecine interne 478. Pr. MRABET Mustapha * Médecine préventive santé publique et hygiène 479. Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie 480. Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie 481. Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie 482. Pr. MRANI Saad * Virologie 483. Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie 484. Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale 485. Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

15 486. Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie 487. Pr. MELLAL Zakaria Ophtalmologie 488. Pr. AMMAR Haddou * ORL 489. Pr. AOUFI Sarra Parasitologie 490. Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie 491. Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie 492. Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie 493. Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie 494. Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique 495. Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique 496. Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie 497. Pr. MAHI Mohamed * Radiologie 498. Pr. RADOUANE Bouchaib * Radiologie 499. Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie 500. Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie 501. Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie 502. Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale 503. Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale 504. Pr. TANANE Mansour * Traumatologie orthopédie 505. Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie Mars 2009 Pr. BJIJOU Younes Anatomie Pr. AZENDOUR Hicham * Anesthésie Réanimation Pr. BELYAMANI Lahcen * Anesthésie Réanimation Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. AMAHZOUNE Brahim * Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique

16 Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne Pr. EL OUENNASS Mostapha Microbiologie Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie Pr. L kassimi Hachemi* Microbiologie Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie Pr. BASSOU Driss * Radiologie Pr. ALLALI Nazik Radiologie Pr. NASSAR Ittimade Radiologie Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie orthopédique Pr. KADI Said * Traumatologie orthopédique Octobre 2010 Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. ERRABIH Ikram Pr. CHERRADI Ghizlan Pr. MOSADIK Ahlam Pr. ALILOU Mustapha Pr. KANOUNI Lamya Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. EL HAFIDI Naima Pr. MALIH Mohamed* Pr. BOUSSIF Mohamed* Pr. EL MAZOUZ Samir Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL SAYEGH Hachem Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. RAISSOUNI Zakaria* Pr. BOUAITY Brahim* Pr. LEZREK Mounir Pr. NAZIH Mouna* Médecine interne Gastro entérologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Anesthésie réanimation Radiothérapie Radiologie Radiologie Pédiatrie Pédiatrie Médecine aérotique Chirurgie plastique et réparatrice Chirurgie pédiatrique Urologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie ORL Ophtalmologie Hématologie

17 Pr. LAMALMI Najat Pr. ZOUAIDIA Fouad Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. DAMI Abdellah* Pr. CHADLI Mariama* Anatomie pathologique Anatomie pathologique Physiologie Biochimie chimie Microbiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS 1. Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie 2. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 3. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie 4. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie 5. Pr. ANSAR M hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique 6. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques 7. Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine 8. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie 9. Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie 10. Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie 11. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique 12. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 13. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 14. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 15. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 16. Pr. IBRAHIMI Azeddine 17. Pr. KABBAJ Ouafae Biochimie 18. Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie 19. Pr. REDHA Ahlam Biochimie 20. Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique 21. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie 22. Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie 23. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique * Enseignants Militaires

18 Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu'il faut - Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l'amour, le respect, la reconnaissance - Aussi, c'est tout simplement que - JE DEDIE CETTE THESE... f

19 A FEU SA MAJESTE LE ROI HASSAN II Que Dieu ait son âme dans son saint paradis

20 A SA MAJESTE LE ROI MAHAMED VI Chef suprême et chef D état major général des Forces armées royales Que Dieu le glorifie et Préserve son royaume

21 A SON ALTESSE ROYALE LE PRINCE HERITIER MOULAY EL HASSAN Que Dieu le garde

22 A TOUTE LA FAMILLE ROYALE

23 A Monsieur le Médecin Général de brigade Ali Abrouk Professeur d'oto-rhino-laryngologie Inspecteur du service de santé des forces armées royales En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération

24 A monsieur le médecin colonel major mohammed hachim Professeur de médecine interne Directeur de l'hmimv- Rabat En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération

25 A monsieur le médecin colonel major khalid lazrak Professeur de traumatologie orthopédie Directeur de l'hôpital militaire de Meknès En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération

26 A monsieur le médecin colonel major Mohamed El Janati Professeur de chirurgie viscérale Directeur de l'hôpital militaire de Marrakech En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération

27 A monsieur le médecin colonel major MOHAMED ATMANI Professeur de réanimation-anesthésie Directeur de l' ERSSM et l'ermim En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération

28 A monsieur le médecin Lt colonel aziz el mahdaoui Chef de groupement formation et instruction à l'erssm En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération

29 A ma très chère mère A celle qui m'a donné la vie, qui a marqué chaque moment de mon existence avec son intarissable tendresse, à celle à qui je dois le meilleur de moi-même. Tes prières m'ont été d'un grand soutien au cours de ce long parcours. Tu sais très bien que mon amour et mon respect pour toi sont sans limite et dépassent toute description. J espère qu en ce jour l un de tes rêves se réalise à travers moi en concrétisant le fruit de tes sacrifices. A toi, je dédie ce travail en gage de mon amour et mon respect les plus profonds. Puisse dieu te préserver et faire de moi un fils à la hauteur de ton espérance. Puisse Dieu tout puissant t accorder longue vie, santé, bonheur pour que notre vie soit illuminée pour toujours.

30 A mon très cher père Dont la vie est l'exemple du courage, de dévouement, d'honnêteté, du sacrifice et de militance. Tu m'as appris comment affronter la vie, et c'est grâce à ton enseignement des valeurs et du devoir que j'ai pu m'accomplir. Tu es toujours présent dans mon cœur, tu étais et tu resteras mon exemple. Aucun mot ne saurait exprimer ma reconnaissance et ma gratitude à ton égard. Je te dédie ce travail en témoignage de mon grand amour que je n'ai su exprimer avec les mots. Puisse dieu puissant t'accorder longue vie, santé et bonheur pour que notre vie soit illuminée pour toujours.

31 A mon très cher frère Ali A mes très chères sœurs Wafae et Salma Je ne peux exprimer à travers ces lignes tous mes sentiments d amour et de tendresse envers vous. Je vous remercie énormément et j espère que vous trouverez dans cette thèse l expression de mon affection pour vous. Je vous souhaite un avenir florissant et une vie pleine de bonheur, de santé et de prospérité. Que Dieu vous protège et consolide les liens sacres qui nous unissent.

32 A tous les membres de ma famille Petits et grands Que cette thèse soit le témoignage de ma profonde gratitude

33 A mes amis Puisse Dieu renouveler encore et encore les bons moments passés ensemble. Merci beaucoup pour votre soutien tout au long de mes études

34 A tout le personnel de l école royale de service de santé militaire, de l hôpital militaire Avicenne Marrakech, de l HMIMV rabat et le CHU Avicenne rabat. A tous ceux qui me sont trop chers et que j ai omis de citer et qui ne sont pas les moindre.

35 REMERCIEMENTS

36 A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR B.RHRAB Maître de Conférence Agrégé de gynécologie-obstétrique CHU Avicenne - Rabat C'est pour nous un grand honneur et privilège que vous ayez accepté de présider le jury de cette thèse. Votre modestie, vos qualités humaines et votre esprit scientifique restent toujours présents en mémoire. Veuillez trouver dans ce modeste travail le sincère témoignage de notre profond respect et notre reconnaissance.

37 A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR A. ACHOUR Maître de Conférence Agrégé de Chirurgie Générale CHU Avicenne - Rabat Permettez nous de vous remercier pour votre grande patience, votre gentillesse et pour le temps que vous avez consacré à la direction de ce travail. Permettez nous, Monsieur, de vous exprimer notre fierté d'avoir bénéficié de votre encadrement et d'avoir profité de vos justes conseils et de votre grande compétence.

38 A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MADAME LE PROFESSEUR A.AL BOUZIDI Maître de Conférence Agrégée d Anatomie Pathologique CHU Avicenne - Rabat Nous vous remercions de l'honneur que vous nous faites en siégeant à notre jury de thèse. Nous avons eu l'heureuse occasion de bénéficier de vos connaissances médicales. Permettez nous de vous exprimer notre sincère gratitude et notre considération.

39 A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR A. FIKRI Maître de Conférence Agrégé de RADIOLOGIE CHU Avicenne - Rabat Nous sommes très honoré de vous compter parmi notre jury de thèse. Nous avons été sensible à la gentillesse avec laquelle vous avez accepté de juger ce travail. Permettez nous de vous exprimer nos respectueux remerciements.

40 AU DOCTEUR EL KHADER Spécialiste en Chirurgie Générale CHU Med-VI - Marrakech Nous vous remercions de votre patience et de votre gentillesse avec laquelle vous avez accepté de nous guider tout au long de ce travail. Vos conseils ont été précieux. Veuillez trouvez ici, monsieur, le témoignage de notre profonde gratitude et nos profonds respects.

41 ABREVIATION

42 ADP : adénopathie ATCD : antecedents BRCA : Breast Cancer CA15-3 : carcinome antigène 15-3 CIC : composante intracanalaire EBCTCG : Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group RE : récepteurs œstrogènes RP : récepteurs progestérones N+ : ganglion envahi N- : ganglion non envahi INO : institut national d oncologie IRM : imagerie par résonance magnétique IHC : immun histochimie P : taux de signification QSE : quadrant supéro externe QSI : quadrant supéro interne QIE : quadrant inféro externe QII : quadrant inféro interne T : taille TDM : tomodensitométrie N : node M : metastases SBR : Scarff Bloom Richardson UICC : union international contre le cancer R : récidive

43 SOMMAIRE

44 INTRODUCTION... 1 MATÉRIEL ET MÉTHODES... 4 A.Patientes :... 5 B.Méthodes :... 5 C.Fiche d exploitation :... 6 RÉSULTATS A-Epidémiologie : L âge : Antécédents familiaux : Antécédents personnels : B-Clinique : Délai de diagnostic : Circonstances de découverte : Le nodule : Examen des aires ganglionnaires : C-Examens para-cliniques : Mammographie/Echographie : Anatomie pathologie : D-Bilan d extension : E-Traitement : La chirurgie : Etude anatomopathologique des pièces opératoires : Radiothérapie :... 29

45 4-Chimiothérapie : Hormonothérapie : F-Evolution : G-Récidives locorégionales : H-Métastases à distance : I-Corrélation entre les différents paramètres et la récidive : DISCUSSION GENERALITES A. DEFINITION DU TRAITEMENT CONSERVATEUR : B. HISTORIQUE DU TRAITEMENT CONSERVATEUR : C. INDICATIONS & CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR : Chirurgie mammaire Chirurgie axillaire : D.OBJECTIFS DU TRAITTEMENT CONSERVATEUR : Objectif carcinologique : Objectif esthétique : E. AUTRES INTERET DU TRAITEMENT CONSERVATEUR : Avantage psychologique & esthétique : Diminution de la durée d hospitalisation et du traitement ambulatoire:45 DISCUSSION DES RESULTATS A.PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE : B. LES ASPECTS THERAPEUTIQUES : C-RECIDIVES :... 57

46 D-DONNEES ANATOMOPATHOLOGIQUES ET INFLUENCE SUR LA RECIDIVE CONCLUSION RÉSUMÉS BIBLIOGRAPHIE... 73

47 INTRODUCTION 1

48 Malgré le développement des thérapeutiques adjuvantes (radiothérapie et chimiothérapie), la chirurgie garde une place de pivot dans le traitement local du cancer du sein. Cette chirurgie a évolué progressivement, devenue de moins en moins large (mettant l accent sur le volet esthétique) tout en gardant le bénéfice carcinologique, c est ainsi que le traitement chirurgical conservateur a remplacé la mastectomie dans beaucoup de cas de cancer du sein aux premiers stades cliniques. Le traitement conservateur du cancer du sein associe une exérèse chirurgicale de la tumeur et de la glande adjacente, le traitement des ganglions axillaires et une irradiation du sein conservé. Les indications initiales du traitement conservateur étaient limitées aux tumeurs de moins de 3 cm, uni focales, non inflammatoires. Par ailleurs, l utilisation de traitements préopératoires (chimiothérapie, radiothérapie) permet d étendre les indications du traitement conservateur. Parallèlement à cette extension des possibilités de conservation mammaire, la chirurgie des cancers du sein s efforce de réduire les séquelles iatrogènes, en adoptant des techniques de chirurgie plastique (chirurgie oncoplastique) pour améliorer le rendu esthétique ou bien en adoptant des techniques chirurgicales très économes (technique du ganglion sentinelle et chirurgie stéréotaxique). L évaluation initiale de ces approches nouvelles est extrêmement encourageante, et permet d élargir les possibilités chirurgicales en cancérologie mammaire. Le développement de toutes ces techniques ne doit pas faire oublier le principal inconvénient du traitement conservateur, à savoir le risque de récidive locale. 2

49 Pour évaluer ce risque dans notre pratique ainsi que les facteurs prédisposants, nous nous sommes proposés de faire une revue des dossiers de 30 cas de traitement conservateur opérés au service de chirurgie générale de l Hôpital Militaire d Instruction Avicenne sur une période de 2 ans ( ). 3

50 MATÉRIEL ET MÉTHODES 4

51 Nous rapportons une étude rétrospective portant sur 30 patientes ayant bénéficié d un traitement conservateur pour un carcinome mammaire localisé. Ces patientes sont colligées entre janvier 2007 et décembre 2008 au service de chirurgie générale de l Hôpital militaire Avicenne de Marrakech. A partir de cette série nous essayerons de décomposer les différents facteurs pour évaluer leur impact sur la récidive locale (évaluée sur une durée de 2 ans) et sur notre décision de reprise chirurgicale. A. Patientes : Nous avons fait une revue de dossiers des patientes admises au service entre janvier 2007 et décembre 2008 et présentant un cancer du sein et qui ont bénéficié d une chirurgie conservatrice. Durant cette période et dans notre service ont été admis 70 cas de cancer du sein : 67 femmes et 3 hommes. Sur les 67 femmes 30 femmes (44,77%) ont bénéficié d un traitement conservateur. Les 3 hommes présentant un cancer du sein ont tous bénéficié d une mastectomie. B. Méthodes : Pour cette étude, on a défini une fiche d exploitation. Sur cette fiche étaient mentionnés, l âge de la patiente, le délai de consultation, le statut hormonal, les caractéristiques cliniques de la tumeur, le statut ganglionnaire, le bilan d extension et la classification, la date et le type de chirurgie réalisée, l étude anatomopathologique puis le traitement prescrit en cas de limites d exérèse 5

52 envahies, la radiothérapie pratiquée, le traitement médical préconisé, le résultat esthétique, l évolution et l état de la patiente à la date de dernière consultation, et les récidives. L étude statistique vise à décrire les caractéristiques épidémiologiques des patientes, de la tumeur et surtout essayer d analyser les relations entre ces paramètres et les évènements de reprise chirurgicale et de récidive. C. Fiche d exploitation : Age (ans) Antécédents personnels et familiaux du cancer du sein L âge de ménarche geste, Parité L âge de la première grossesse menée à terme Allaitement Ménopause Délai de consultation (mois) Tumeur : Taille, siège Adénopathies Bilan d extension Classification TNM Date du traitement chirurgical Chirurgie pratiquée Anatomie pathologique, type histologique, limites, envahissement ganglionnaire, classification SBR 6

53 7

54 Limites envahies, traitement Radiothérapie Chimiothérapie Hormonothérapie Etat, récidive Evolution 8

55 N Identité Motif ATCD Clinique Paraclinique Traitement Anapath Evolution Echo+Mammo -carcinome canalaire 1 Nodule du QSE du (E+M) : suspecte infiltrant Auchki kc de Chimio neoadjuvante Nodule sein Gche Cytoponction : non -SBR II ; (7N-/7) Keltoum L endomètre Tumorectomie 1 mois +ADP axillaire concluante -nbreux emboles 24 ans chez mère +curage gg axillaire T2N1M0 Biopsie :Tm lymphatiques et maligne envahissement cutané ALAOUINE MERIEM 28 ans IDRISSI TOURIA 44 ans BIZZOU MAHMA 54 ans DAHMATI MERIEM 45 ans FEROUALE NAIMA 42 ans Nodule 3 mois Mastodyn ie 5 mois Nodule 2 mois Nodule 2 mois Mastodyn ie 8 mois HTA+ Goitre kc du sein chez 2 tantes kc du sein chez mère et tante Nodule QSI du sein Dt T2N0M0 QSI du sein Dt T0N0M0 Nodule QSE du sein Dt T2N0M0 Nodule fixe du QSE sein Gche T1N0M0 Pas de masse palpable QSE du sein Gche T0N0M0 E+M : Suspecte E+M : Suspecte E+M :Franchement suspecte Microcalcification E+M : Douteuse Cytoponction : non concluante E+M : Rassurante Cytoponction : absence de C atypiques Quadrantectomie +extemporané +Curage gg Tumorectomie +extemporané +curage gg axillaire Tumorectomie + extemporane + curage gg Tumorectomie + extemporane + curage gg Tumorectomie +extemporané +curage gg -carcinome ductulolobulaire -Composante I-C predominante -emboles vasculaires(+) -SBR II ; (2N+/8) -carcinome canalaire infiltrant -SBR II ;(2N+/11) -CCI -SBRII. (5N+/18) -rares emboles vasculaires et lymphatiques -CCI -SBRII. (4N+/8) -composante intracanalaire <5% -CCI -SBRIII. (8N-/8) -remaniement inflammatoire chronique vasculaire non spécifique Mastectomie pour composante intracanalaire predominante Granulome postop 9

56 N Identité Motif ATCD Clinique Paraclinique Traitement Anapath Evolution kc du sein MIAG Nodule QSI du sein Echo+Mammo : Tumorectomie -carcinome canalaire chez soeur 7 KHADIJA DEPISTAGE Gche suspecte + extemporané infiltrant Hematome kc ovaire 44 ans T1N0M0 Microcalcification +curage gg axillaire -SBR I ; (6N-/6) chez mere AIT MOUH NAJAT 34 ans NAJIM FATIMA 40 ans DAHOU RABIAA 44 ans MOUSLIM SAADIA 72 ans ZOUBIDA ASALI 53 ans Nodule 2 mois Nodule 4 mois Nodule 1 mois Nodule 5 mois Nodule 6 mois -Tuberculose pulmonaire -kc ovaire chez mere Diabete Tuberculose pulmonaire Nodule QII du sein Gche +ADP axillaire T2N1M0 Nodule suspect du QSI du sein Gche T1N0M0 Nodule QSE du sein dt +ADP axillaire T2N1M0 Nodule du QSE sein Dt T2N0M0 Nodule du QSE du sein Gche+ADP axillaire T2N1M0 E+M : Rassurante Cytoponction : non concluante Biopsie :Tm maligne E+M : douteuse E+M : Suspecte E+M : Suspecte E+M : Suspecte Quadrantectomie +Curage gg Tumorectomie +curage gg Tumorectomie + extemporané + curage gg Tumorectomie +extemporané +curage gg Tumorectomie +extemporané +curage gg -carcinome neuroendocrine -SBR I ; (3N+/9) -CCI -SBR II ; (8N-/8) -Tm a 2mm de la tranche de section -composante I-C predominante -CCI -SBR I ; (15N+/15) -CCI -SBRI. (1N+/9) -RP+ ; RE- -CCI -SBRII. (2N+/7) -rares engaignements tumoraux perinerveux -RP- ; RE+ Reprise du lit tumoral pour limites atteintes Métastase pulmonaire après 18 mois 10

57 N Identité Motif ATCD Clinique Paraclinique Traitement Anapath Evolution -carcinome canalaire 13 BOUCETA Nodule QIE du sein Tumorectomie infiltrant Nodule E+M : Franchement KABIRA anémie Dt + extemporané -SBR II ; (11N-/11) 2 semaines suspecte 48 ans T1N0M0 +curage gg -emboles lymphatique extracapsulaire Lymphocèle CHABAB AICHA 47 ans DERAOUI LATIFA 41 ans ELKHALES TOURIA 30 ans OUCHRIH YAMNA 56 ans MOUJAHID FATIHA 38 ans ADP axillaire 2 mois dépistage Mastodynies 4 mois Nodule 3 mois Nodule 5 mois diabète kc du sein chez mere et soeur anémie HTA+asthme Nodule QSE du sein Dt T2N1M0 Nodule QII du sein Gche T1N1M0 Nodule du QSE du sein Gche T1N0M0 Nodule RA du sein Gche T1N0M0 Nodule QSE du sein Dt T2N0M0 E+M : Suspecte E+M : Douteuse biopsie : Tm maligne E+M : Rassurante biopsie : Tm maligne E+M : Très suspecte -E+M : douteuse -cytoponction : c atypique suspecte -biopsie : Tm maligne Quadrantectomie + extemporané +curage gg Tumorectomie +curage gg Quadrantectomie +curage gg Tumorectomie + extemporané +curage gg Quadrantectomie +curage gg -CCI -limites atteintes -SBR II ; (12N+/12) -emboles vasc(+) -foyer de carcinome in situ -CCI -SBR II ; (0N-/5) -ADK lobulaire infiltrant -SBR II ; (2N+/8) -CCI -SBR I ; (6N-/6) -remaniement inflammatoire de la paroi vasculaire -RP+ ; RE- -CCI -SBR I ; (9N-/9) Mastectomie pour limites atteintes puis lymphocèle Mastectomie pour carcinome lobulaire 11

58 N Identité Motif ATCD Clinique paraclinque traitement anapath Evolution CHARI Tumorectomie MAHJOUB Nodule Nodule QSI du sein Gche E+M : -carcinome canalaire infiltrant 19 + extemporané A 2 mois T1N0M0 rassurante -SBR III ; (6N-/6) + curage gg 40 ans BEROUK AMAL 22 ans BENGOUR CHHAMID A 28 ans BADAOUI MALIKA 34 ans AIT CHLEH LAKBIRA 34 ans DAROUNI AZIZA 47 ans Ecoulement 1 mois Nodule 2 semaines Nodule 3 mois Nodules 7 mois Nodule 5 mois Rhinite allergiq HTA Nodule à cheval sur QSI et QII du sein T2N0M0 Nodule fine QSE du sein Gche T2N0M0 Nodule du QSE du sein T1NOMO Nodule du QSE du sein Gche T1N0M0 Nodule du QSE du sein Gche T1NOMO E+M : Suspecte Microcalcificat ion Biopsie : Tm maligne E+M : suspecte E+M : Douteuse Cyto : non concluante Biopsie : non concluante E+M : franchement suspecte E+M : suspecte Chimio+radio néoadjuvante + tumorectomie + curage gg Quadrantectomie + extemporané + curage gg Quadrantectomie +curage gg Tumorectomie + extemporané + curage gg Tumorectomie + extemporané +curage gg -CCI -SBR III ; (2N+/6) -rare composante I-C (<10%) -CCI -SBR II ; (7N+/11) -extension extracapsulaire au niveau de 2 gg -CCI -SBR I ; (3N+/7) -engaignement tumoraux perinerveux -rares composantes I-C -CCI -SBRI ; (6N-/6) -CCI -SBRII ; (1N+/3) -composante I-C 10% -emboles vasculaires (+) Récidive après 8 mois Récidive après 14 mois 12

59 N Identité Motif ATCD Clinique Paraclinique Traitement Anapath Evolution LA MHIOUY RABHA 50 ans ESSARHAOUI RACHIDA 44 ans Nodule 4 mois Mastodynie 1 mois Goitre Nodule du QSE du sein Gche T1NOMO Nodule(RA) retromamellonnaire du sein Gche T2NOMO E+M : Franchement suspecte E+M : suspecte Tumorectomie + extemporané + curage gg Tumorectomie + extemporané + curage gg -carcinome canalaire infiltrant -SBR II ; (0N-/6) -composante I-C <10% -RE+ ; RP - -CCI -SBRII ; (0N+/8) -Tm au ras des limites d exérèses -composante I-C à 20% -RP- ; RP + Mastectomie pour composante intracanalaire predominante 27 EL KHALKI ZOUHRA 38 ans Nodule 3 mois Nodule du QIE su sein Dt T1NOMO E+M : Douteuse Quadrantectomie + extemporané + curage gg -CCI -SBR II ; (3N+/10) 28 MENAH FATNA 42 ans Nodule 6 mois HTA Nodule du QSE du sein Gche T2NOMO E+M : suspecte Tumorectomie + extemporané +curage gg -CCI -SBRI ; (7N-/7) -composante I-C<5% 29 ESSOBHI KHADIJA 46 ans Nodule 2 mois diabéte Nodule du QSI du sein Dt T1NOMO E+M : Franchement suspecte Tumorectomie + extemporané +curage gg -CCI -SBR II ; (1N+/9) -composante I-C<10% 30 CHNAOUI SARA 43 ans Nodule 1 mois Nodule QSI du sein Gche +ADP T2 N1M0 E+M : Douteuse biopsie : Tm maligne Tumorectomie +curage gg Carcinome à petite cellule CPC SBR I ; (4N+/6) 13

60 RÉSULTATS 14

61 A- Epidémiologie : 1-L âge : L âge de nos patientes varie entre 22 et 72 ans avec un âge moyen de 38 ans et un écart type de 7,88 La tranche la plus touchée est celle située entre 40 et 49 ans qui présente 50%. 2-Antécédents familiaux : Pour cette étude, l interrogatoire a révélé 4 cas d antécédents familiaux de cancer de sein ce qui représente 14% des cas, parmi eux trois patientes avaient un antécédent familial de premier degré soit 10%. 3-Antécédents personnels : 3-1) Le statut hormonal : a/ L âge de ménarche : Est réparti ainsi : Minimum en ans Maximum en ans Moyenne ans Ecart type Menarches 11 ans 16 ans 13 ans 3,47 b/ Le cycle menstruel : Le caractère régulier ou non du cycle a été identifié chez 30 patientes. 15

62 c/ La contraception orale : Est prise par 12 patientes soit 40% des patientes d/ Ménopause : Minimum (ans) Maximum (ans) Moyenne (ans) L âge de ménopause 44 ans 52 ans 47,66 ans Durée d activité génitale 32 ans 41 ans 35,34 ans Parmi 30 cas, 24 patientes sont en activité génitale (80%) et 6 patientes sont ménopausées (20%). 16

63 Age moyen de la ménopause déterminé chez 6 patientes est de 47,66 ans avec des extrêmes (44 à 52ans). 3-2) Allaitement au sein : Vingt patientes confirment avoir allaité aux deux seins leurs enfants soit (66.67%) avec absence d allaitement au sein dans 33,33% des cas. 3-3) Parité : Parmi les 30 patientes recensées, 20% cas sont nullipares, les autres 80% ont une parité moyenne de 2,8 avec des extrêmes de 1 à 7 parités. 3-4) Autres antécédents pathologiques : 3,5 3 Antécedents pathologiques 3 2, , ,5 0 diabete HTA goitre tuberculose pulmonaire Anemie 17

64 B- Clinique : 1. Délai de diagnostic : C est le temps écoulé entre le premier signe clinique et la date de la première consultation. Il témoigne de l évolution du processus néoplasique dans le temps, Ce délai varie entre 2 semaine et 8 mois avec une moyenne de 2,5 mois +/- 2,1 mois. Délai de consultation 14% 14% < 1 mois 1 < < 3 mois 3 < < 6mois > 6mois 36% 36% 18

65 2. Circonstances de découverte : La découverte fortuite à l autopalpation du nodule est le signe le plus important qui a poussé les patientes à consulter, il présente (23 cas) des motifs de consultation, soit 76% des patientes. 4 patientes présentent une mastodynie soit 14%. L écoulement mammelonnaire a été retrouvé chez une patientes soit 3,30% Le dépistage n a concerné que 2 patientes soit 6,7%. 19

66 3. Le nodule : 3-1) Siège : La tumeur se présente au niveau du sein gauche chez 20 patientes contre 10 tumeurs du sein droit, leur répartition selon les quadrants est la suivante: Siege QSE QSI QIE QII RA Nombre Pourcentage 54% 23% 10% 7% 6% REPARTITION DES TUMEURS EN FONCTION DU SIEGE 10% 7% 6% QSE QSI QIE QII 54% RA 23% 20

67 3-2) Taille : La taille clinique des tumeurs traitées varie entre des tumeurs classées T0 (aucun nodule palpable) et des tumeurs T2, leur répartition est la suivante : Taille T0 T1 T2 Nombre Pourcentage 6% 50% 44% repartition des patientes selon la classification T 6% 44% T0 T1 T2 50% 21

68 4. Examen des aires ganglionnaires : L examen clinique du creux axillaire a conclu chez 30 patientes en la présence d adénopathies axillaires cliniques chez 6 patientes soit 20% des cas. C- Examens para-cliniques : 1-Mammographie/Echographie : Toutes les patientes ont bénéficié d une mammographie complétée au besoin par une échographie mammaire, ces deux examens ont été faussement rassurant chez 4 patientes, soit 13% ou douteuses ou franchement suspectes chez 26 patientes soit 87% des cas. 22

69 Figure 1: mammographie montrant une opacité stellaire (patiente1) 23

70 Figure 2: mammographie montrant des microcalcifications type 5 de LEGAL (patiente 4) 24

71 Figure 3: échographie + mammographie montrant une image circonscrite (patiente 21) 25

72 2-Anatomie pathologie : Une confirmation cytologique ou histologique préalable à la chirurgie a été réalisée chez : Cytopontion : 5 patientes soit 16% dont trois sont revenues non concluantes ;les deux autres ont montre la présence de cellules atypiques suspectes. Biopsie au tru-cut chez 4 patientes soit 13,38% dont trois ont montre la présence de tumeur maligne Les autres ont bénéficié d un examen extemporané D- Bilan d extension : Une fois le diagnostic anatomopathologique posé, un bilan d extension a été réalisé comprenant : Une radiographie pulmonaire Une échographie hépatique Une scintigraphie osseuse à la demande Dans la série que nous présentons, ce bilan est négatif, les femmes qui présentent une anomalie de bilan d extension sont exclues Avant tout traitement, un dosage du marqueur biologique CA15-3 est demandé pour toutes les patientes permettant ainsi une surveillance post thérapeutique. 26

73 E- Traitement : 1-La chirurgie : Les patientes ayant bénéficié d un traitement conservateur sont au nombre de 30 : 22 cas soit 73,64% ont bénéficié d une tumorectomie. 8 cas soit 26,36% patientes ont bénéficié d une quadrantectomie. Concernant le geste chirurgical sur le creux axillaire, le curage axillaire conventionnel sous veineux des 2 premiers étages de BERG est toujours associé à la chirurgie mammaire (30 cas). Les complications postopératoires : -Lymphocèles : 2 cas -Granulome postopératoire : 1 cas 2-Etude anatomopathologique des pièces opératoires : 2-1) Le type histologique : Le type histologique le plus fréquent est le carcinome canalaire infiltrant (80%). Type histologique Nombre des cas Pourcentage carcinome canalaire infiltrant 24 80% carcinome lobulaire infiltrant 2 6% carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire extensive 1 3% carcinome neuroendocrine 1 3% carcinome médullaire 1 3% carcinome a petites cellules 1 3% 27

74 2-2) Les limites d exérèses : Les limites d exérèse sont revenues saines et à plus de 5 mm chez 27 patientes soit 90%, elles sont positives ou à moins de 5 mm dans 3 cas soit 10%. 2-3) Le Grade SBR : Il détermine le degré de différenciation de la tumeur SBR Fréquence Pourcentage % % % TOTAL % 2-4) Les emboles vasculaires : Ils sont trouvés chez 5 patientes soit 16% des cas. 2-5) La composante intracanalaire : Elle est observée chez 7 patientes soit 23% des cas. 2-6) Les récepteurs hormonaux : Les récepteurs aux œstrogènes : ils sont trouvés dans 16% (5cas). Les récepteurs aux progestérones : ils sont trouvés dans 10%. (3cas). 28

75 2-7) L envahissement ganglionnaire : L atteinte ganglionnaire (N+) a été trouvée dans 54% soit 16 patientes et elle a concernée au moyen 4,2 ganglions avec des extrêmes allant de 1 à 15 ganglions. Sans atteinte ganglionnaire : 46%. De 1 à 3 ganglions atteints : 33%. Plus de 3 ganglions : 20%. 8 d entre eux soit 17,7% ont une effraction capsulaire. 2-8) Reprise chirurgicale : 1 cas traité par reprise du lit tumorale et 4 patientes ont bénéficié d une mastectomie : - 1 pour carcinome lobulaire infiltrant - 1 pour carcinomes canalaire infiltrant avec composante intracanalaire extensive. Le reste pour multi focalité ou limites atteintes. 3-Radiothérapie : Une radiothérapie sur le sein conservé est réalisée pour toutes les patientes. L irradiation des aires ganglionnaires est indiquée chez toutes les femmes N+. 4-Chimiothérapie : La chimiothérapie adjuvante est indiquée pour toutes les patientes sauf le groupe à faible risque (Agées+T1+SBR1+N-) et en absence de contre indication : 2 patientes n ont pas eu de chimiothérapie soit 6,67%. 29

76 La chimiothérapie néo-adjuvante est prescrite chez 2 patientes (6,67%) afin de réduire le volume tumoral et rendre la chirurgie conservatrice plus accessible Le protocole FEC 100 seul utilisé chez26 patientes soit 93,23% (F : 5Fluoro-uracile, E : Epirubicine, C : Cyclophosphamide). 5-Hormonothérapie : Dans notre pratique actuelle, la recherche des récepteurs hormonaux dans les pièces opératoire est systématique. L hormonothérapie est prescrite chez toute patiente RH+. Dans notre série, 5 patientes, (16%) ont reçu une hormonothérapie à base de Tamoxifène (NOLVADEX) 20 mg/jour pendant 5 ans. F- Evolution : Dans notre étude qui couvre une période de deux ans, allant de janvier 2007 à décembre 2008, le total de patientes ayant reçu un traitement conservateur radio chirurgical pour carcinome mammaire est 30. Deux patientes sont perdues de vue dès la fin du traitement et ne se sont pas présentées aux consultations post thérapeutiques. Les 28 patientes ont bouclé leur traitement radio-chimiothérapie : - 2 sont perdues de vue à la fin du traitement sont suivies régulièrement en consultation, soit pour des cures de chimiothérapie, soit pour un contrôle clinique et paraclinique. 30

77 G- Récidives locorégionales : On détermine le taux de récidive globale dans toute la population (30 patientes), il est de 6,66%. H- Métastases à distance : Une seule patiente a présenté des métastases au niveau pulmonaire. I- Corrélation entre les différents paramètres et la récidive : Coefficient de corrélation : Corrélation Coefficient r Signification Intervalle de confiance 95% Age 0,01645 P= 0,2386 0, à 0,05701 Ménopause 0,03452 P= 0,5360-0,1383 à 0,2241 Taille -0,2381 P= 0,1322 0,3160 à 0,0431 Récepteur -0,01456 P= 0,7561 0,1944 à 0,1686 Progestérone Récepteur -0,1643 P= 0,3476 0,2853 à 0,07520 œstrogène Effraction capsulaire -0,06438 P= 0,4641 0,2468 à 0,1146 Limites d exérèse saine 0,1957 P= 0,5180 0,1279 à 0,2339 Micro calcification -0,1463 P= 0,1896 0,3201 à 0,03700 Emboles vasculaires 0,05423 P= 0,3980-0,1149 à 0,2481 SBR ATCD 0,2153-0,1050 P= 0,8141 P= 0,3629-0,1432 a 0,2167-0,9814 a 0,

78 1) L analyse multifactorielle : L analyse multifactorielle de cox de notre série a mis en évidence que les paramètres qui demeurent associés à la récidive étaient l âge jeune inférieur à 35 ans, l activité Génitale et l antécédent personnel de pathologie mammaire et le SBR. 2) L impact de chaque facteur : L analyse de l impacte de chaque facteur à l intérieur de la série sera discutée au fur et à mesure de la discussion. 32

79 DISCUSSION 33

80 GENERALITES A. DEFINITION DU TRAITEMENT CONSERVATEUR : Le traitement conservateur du cancer du sein associe une chirurgie mammaire conservatrice consistant en une exérèse tumorale large emportant la tumeur ainsi qu une marge du tissu mammaire avoisinant macroscopiquement saine, à une chirurgie des ganglions axillaires et une irradiation du sein conservé. Ce traitement conservateur est actuellement le traitement de référence des cancers du sein T1 et T2 de petite taille, non inflammatoires. Ce traitement répond à trois objectifs : Une survie identique à celle obtenue par la mastectomie ; Un risque de récidive locale faible Un résultat esthétique satisfaisant. B. HISTORIQUE DU TRAITEMENT CONSERVATEUR : La mastectomie a longtemps été le seul traitement du cancer du sein. Longtemps a prévalu le concept de Halsted, qui considérait le cancer du sein comme une maladie locorégionale nécessitant une chirurgie d exérèse large. Par la suite, le traitement s est allégé, et la mastectomie simple avec curage axillaire est devenue le traitement de référence, parfois associée à une irradiation postopératoire. Puis, à la suite des travaux de Baclesse (1960) sur la radio sensibilité des cancers du sein et les résultats encourageants des premières séries de chirurgie conservatrice, s est développé le concept du traitement conservateur. 34

81 L équivalence, en termes de survie, entre le traitement conservateur et la mastectomie est formellement démontrée pour les tumeurs jusqu à 4 cm et 5 cm {2.3}, deux études randomisées avec 20 ans de recul l ont récemment confirmé. Actuellement ce concept se développe et on assiste à : Une extension des indications du traitement conservateur, rendu possible par plusieurs progrès majeurs ; le dépistage précoce des lésions infra cliniques et l apport des traitements néo adjuvants (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie). Introduction de nouvelles techniques chirurgicales associant chirurgie d exérèse et chirurgie plastique. Plus d économie dans les gestes de chirurgie par la technique de ganglion sentinelle initialement décrite en 1944 { 4} et de chirurgie stéréotaxique. C. INDICATIONS & CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT CONSERVATEUR : La chirurgie conservatrice du cancer du sein a des indications bien définies limitant son application à certaines formes localisées du cancer du sein. 1-Chirurgie mammaire 1-1) Indication liées a la tumeur : 1-1-1) Volume tumoral : Classiquement, un traitement conservateur est proposé pour des tumeurs dont le diamètre est inférieur à 3 cm. Cependant, plusieurs études randomisées portant sur les lésions allant jusqu à 5 cm ont montré que les taux de survie étaient identiques après traitement conservateur ou mastectomie. La difficulté 35

82 est alors d ordre technique ; il est le plus souvent impossible d obtenir un résultat esthétique satisfaisant après tumorectomie large pour des lésions de cette taille, sauf en cas de sein très volumineux. En plus, une tumorectomie de très gros volume entraine un risque élevé de déformation mammaire. Pour faire face à ce risque, deux idées se sont développées : la première est celle d une chirurgie de reconstruction dite oncoplastique et la deuxième, la réalisation d un traitement préopératoire visant à réduire le volume tumoral, pour pouvoir ensuite faire bénéficier la patiente d un traitement conservateur. Plusieurs traitements à visée de réduction du volume tumoral sont disponibles : Si la chimiothérapie néoadjuvante est actuellement le plus proposée dans cette indication, une radiothérapie et une hormonothérapie préopératoires ont été proposées {5,6} ) Siège de la tumeur : Les tumeurs rétro-aréolaires et centrales étaient citées comme des contreindications au traitement conservateur. Ces Tumeurs ont longtemps été traitées par mastectomie {7}. Il est maintenant démontré qu il n existe aucune contreindication carcinologique à proposer un traitement conservateur à ces patientes {7}. Ces cancers centraux posent cependant au chirurgien un problème technique délicat, car la nécessité d une exérèse in sano implique, lorsque la tumeur est superficielle, la résection de la partie centrale du sein et de la plaque aréolo-mamelonnaire [7] (PAM) et par conséquence une reconstruction de cette dernière. L exérèse des tumeurs des quadrants inférieurs se soldait généralement par un résultat esthétique médiocre jusqu à l avènement des techniques d oncoplastie (application des techniques de réduction mammaire) [8]. 36

83 Un traitement conservateur est donc possible avec pour seul soucis un résultat esthétique satisfaisant quelle que soit la localisation tumorale, sans majoration du risque de rechute locale. [8,9] ) Multifocalité-multicentricité : (Fig.1) Sur le plan clinique, on parle de multifocalité lorsque les lésions sont situées dans un même quadrant du sein ou centrées autour de la tumeur principale et de multicentricité lorsque les lésions sont situées dans des quadrants distincts. [10] Les cancers du sein multifocaux sont rares. Le traitement conservateur de ces lésions a fait l objet de peu d études [10,11], toutes rétrospectives dont les résultats permettent cependant de proposer un traitement conservateur aux lésions multifocales de proximité, de découverte per ou postopératoire et d exérèse complète, dont l exérèse in sano est possible par une large tumorectomie monobloc. Il n y a pas d indication à une chirurgie conservatrice en cas de multicentricité. 37

84 Fig. 1 : sein droit. En considérant les deux lésions situées au niveau du quadrant supéro- externe : il s agit de multifocalité toutes les lésions : on parle de multicentricité ) Le type histologique : À ce jour, aucune étude n a montré que tel ou tel type histologique contre indiquerait une chirurgie conservatrice. [12] Un taux de récidive locale plus bas est noté en cas de mastectomie pour les carcinomes canalaire in situ, par rapport à la chirurgie conservatrice. Toutefois, la radiothérapie adjuvante a permis de pallier à ce problème [12]. La présence d une CIC ne contre-indique pas la conservation mammaire, mais elle impose impérativement une résection large microscopiquement in sano. [13] Même si aucune étude n a montré que le carcinome lobulaire était une contre indication au traitement conservateur, celuici bénéfice le plus souvent d une chirurgie large par crainte de multicentricité. 1-2) Indications liées à la patiente : 1-2-1) L âge : Un taux élevé de récidive locale est rapporté chez les patientes jeunes (moins de 40 ans) traitées pour cancer invasif du sein par thérapie conservatrice. 38

85 Cependant l âge, à lui seul, peut ne pas être la seule cause de ce taux important de récidive. Une récente étude américaine [14] confirme que le cancer du sein chez la femme jeune est une entité clinique et anatomopathologique différente que le cancer chez la femme plus âgée mais cette particularité ne contre indique pas le traitement conservateur chez la femme jeune. Par contre la demande de traitement conservateur est plus forte chez les patientes plus jeunes ) Risque génétique : La mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 s accompagne d un risque accru de survenue de cancer de sein. L indication d un traitement conservateur chez des patientes porteuses d un cancer invasif ou in situ avec gène BRCA 1 ou 2 positifs demeure discutable. Savignoni et al [15] dans une étude de l institut Curie ont conclu que le traitement conservateur est indiqué même chez les patientes porteuses de BRCA 1 ou 2. Néanmoins, cette équipe a récemment changé son attitude vis-à-vis d une petite tumeur mammaire avec expression du gène BRCA et propose une mastectomie du sein tumoral avec discussion d une éventuelle mastectomie sous cutanée préventive avec reconstruction pour le sein non tumoral. 2. Chirurgie axillaire : Jusqu à ces dernières années, toute tumeur invasive du sein comportait un traitement de l aisselle par curage axillaire systématique. Cependant, ce curage, ayant une morbidité importante et étant négatif dans un nombre non négligeable des cas laisse à poser des questions sur le traitement systématique par curage. Ceci a permis de proposer une autre technique : celle du ganglion sentinelle. 39

86 Cette technique peu invasive, permet de prédire le statut ganglionnaire du creux axillaire sur la base d un prélèvement ganglionnaire sélectif avec une morbidité moindre que le curage axillaire.cependant, cette technique comporte un certain nombre de faux négatifs et ne permet pas de statuer de façon exacte sur le statut ganglionnaire [16]. Le débat reste actuellement ouvert, entre les partisans du ganglion sentinelle qui jugent que la faisabilité de la technique a été suffisamment établie dans les grandes séries publiées avec des taux de récidive axillaire faibles, sous réserve de la pratiquer dans les indications reconnues (tumeur de petite taille, N 0 clinique, uni focale, sans traitement préalable), et les partisans du curage qui croient à la valeur thérapeutique de ce dernier. D.OBJECTIFS DU TRAITTEMENT CONSERVATEUR : 1. Objectif carcinologique : Il est principalement schématisé par les berges d exérèse. Celles-ci sont définies par la distance mesurée entre le bord de la pièce opératoire et la limite la plus périphérique des cellules cancéreuses. La tumorectomie allant du tissu sous-cutané au plan musculaire du pectoral, ce sont les berges latérales qui sont prises en compte pour déterminer l atteinte ou non des berges d exérèse. Leur atteinte, qu il s agisse d un mode infiltrant ou d un mode in situ, est un facteur important influençant le taux de récidive locale, mais également le taux de survie des patientes. En effet, deux études [17, 18] ont montré un risque de récidive locale multiplié par 1,5 à 3,5 lorsqu un envahissement des berges de la pièce opératoire 40

87 était constaté. Ce risque semble d ailleurs être proportionnel à la taille de l envahissement des berges. Dans la littérature, la définition de berges saines fait aujourd hui encore l objet de nombreuses controverses : aucun consensus ne définit de façon précise la taille optimale des marges tumorales. Aujourd hui, la nécessité des berges saines ne se discute plus, mais la taille des marges n est, par contre, pas clairement définie. Ce d autant que certains facteurs de risque sont responsables d une augmentation du risque de récidive locale, et ce malgré des berges saines. Une marge de sécurité de 2 mm semble être un minimum, même si à l heure actuelle aucun consensus ne s est dégagé. Régulièrement se pose la question de la nécessité de reprendre chirurgicalement les patientes pour lesquelles les berges sont atteintes ou considérées comme trop justes. Les équipes s accordent donc pour dire que des berges insuffisantes constituent aujourd hui une indication de reprise chirurgicale. Cependant, en cas d atteinte minime ( 1 mm) si une reprise au large est impossible, on peut discuter un boost radiothérapique. 2. Objectif esthétique : L enjeu du traitement conservateur est de proposer aux patientes un traitement permettant un résultat esthétique le plus satisfaisant possible. (Fig.2) [19, 20] 41

88 Ce traitement doit minimiser autant que possible toute : asymétrie de volume. asymétrie de position de l aréole. déformation du sein par perte de substance glandulaire ou rétraction cutanée. cicatrice élargie, rétractile et inesthétique, une bride cicatricielle. Si la taille de la lésion est importante pour déterminer la possibilité d un traitement conservateur, le volume des seins doit également être pris en compte pour garantir un résultat esthétique correct. Les résultats esthétiques du traitement conservateur classique nécessitent une reprise chirurgicale à distance [19] dans 5 à 10% des cas. Ces dernières années ont vu se développer la chirurgie onco-plastique consistant à coupler des techniques de chirurgie plastique et de chirurgie oncologique dans le même temps opératoire. Ce phénomène a participé à un élargissement récent des indications de traitement conservateur du cancer du sein, essentiellement pour les tumeurs de plus de 3 centimètres et les tumeurs de topographie centrale ou des quadrants inférieurs. On peut proposer par exemple en cas de sein volumineux et de tumeurs des quadrants inférieurs une tumorectomie associée à une plastie de réduction de sein controlatéral dans le même temps opératoire 42

89 Fig. 2 : Tumorectomie des quadrants inférieurs associée à une plastie de réduction controlatérale : résultat à long terme. Pour pouvoir juger des bénéfices de la chirurgie, il a fallu standardiser l évaluation des résultats esthétiques. Deux classifications sont utilisées pour comparer les résultats : L échelle d Harris et al. [20] : Résultat excellent: aucune différence avec le sein controlatéral. Résultat satisfaisant: légères différences. Résultat médiocre: différences marquées. Résultats mauvais: déformation importante du sein traité. 43

90 Clough et Baruch ont proposé la classification suivante [21] : Type I : le sein traité a une apparence normale sans déformation, mais il y a une asymétrie dans le volume ou la forme entre les deux seins, le sein non opéré est plus large et plus ptôsé. Type II : le sein traité est déformé. Cette déformation peut être traitée par reconstruction partielle du sein et traitement conservateur en utilisant le tissu irradié pour la reconstruction. Type III : le sein traité présente une déformation majeure avec une fibrose diffuse. Les séquelles sont tellement sévères que seule une mastectomie (avec reconstruction mammaire immédiate) est envisageable. Les derniers résultats publiés concernant les traitements par oncoplastie mammaire pour cancer sont ceux de Clough en 2003 [9] portant sur 101 patientes, avec un recul de cinq ans : les résultats esthétiques sont corrects dans 88% des cas à deux ans et surtout sont stables à cinq ans. E. AUTRES INTERET DU TRAITEMENT CONSERVATEUR : 1. Avantage psychologique & esthétique : Principal avantage de la chirurgie conservatrice, il prend tout son intérêt, surtout psychologique, chez des patientes souvent jeunes et désireuses d une chirurgie la moins invasive possible. La mastectomie peut être vécue comme une véritable amputation, d où le souhait de respecter au maximum l image corporelle des patientes. 44

91 2. Diminution de la durée d hospitalisation et du traitement ambulatoire : Du fait de l émergence du traitement conservateur et de la technique de biopsie de ganglion sentinelle (Fig.3), les durées d hospitalisation ont nettement diminué durant ces dernières années. En effet, le traitement conservateur, lorsqu il consiste en une tumorectomie du sein associée à une exérèse du ganglion sentinelle, peut permettre une hospitalisation de 24 heures à compter du geste opératoire. Lorsque la logistique du service est adaptée, la prise en charge de ce type de patientes peut même se faire en unité ambulatoire, avec une hospitalisation et une surveillance de quelques heures seulement. Pour des patientes qui, en cas de mastectomie et/ou de curage axillaire, devaient rester hospitalisées plusieurs jours (drainage par redon, traitement antalgique ), le gain est énorme, tant en termes confort pour la patiente qu en terme de cout. Quelle que soit la stratégie thérapeutique adoptée, l information et la participation des patientes sont primordiales dans la prise en charge du cancer du sein. Ainsi, lorsqu un traitement conservateur est envisageable, l alternative de la mastectomie doit être évoquée, pesant chacun de ses avantages et de ses inconvénients. Le risque augmenté de récidive locale [22, 23, 24] sans modification de la survie globale doit également être expliqué clairement. 45

92 Fig. 3 : ganglion sentinelle. 46

93 DISCUSSION DES RESULTATS A.PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE : 1-Incidence : Au Maroc, avant 1999, le cancer du sein occupait la 2 ème place après le cancer du col utérin quelle que soit la source du matériel d étude, qu il s agissait de dossiers cliniques gynécologiques (Firkatoune, Koutaibi) ou des centres anticancéreux (Berrada, Tazi). [25] A partir de l an 2000 le cancer du sein est devenu le premier cancer chez la femme marocaine, avec une incidence relativement proche de celle des autres pays de Maghreb (27,69 cas / hab. /an en 1 an 2000) [26]. En l absence d un registre national, l approche d une incidence parait difficile à faire, les données statistiques disponibles se basent sur les données des registres hospitaliers, essentiellement celles de l Institut National d Oncologie de Rabat, et des services d anatomopathologie. Le cancer du sein représente 55% des cancers gynécologiques. Le recrutement à l INO s estime entre 900 et 1000 cas par an, avec en 2004 environ 1054 cas de cancers, soit plus de 20%. [27, 28]. Dans le monde, la fréquence du cancer du sein est variable selon les pays, les taux les plus bas sont ceux des pays asiatiques et africains (l indice au Japon : 10 pour habitants) et les plus élevés sont les pays occidentaux (aux USA l incidence est de 83 pour habitants). 47

94 En Tunisie, le cancer du sein représente la première localisation maligne chez la femme, son incidence a été évaluée par les trois registres du cancer tunisiens à environ 17/ [29, 30]. Les patientes ayant bénéficié d un traitement chirurgical conservateur représentent à peu près 25% des patientes opérées selon les statistiques de l INO et du centre de cancérologie de Casablanca. De notre part, pendant cette période de deux ans, 67 patientes sont opérées pour néo du sein, les patientes ayant bénéficié d un traitement conservateur de première intention représentent 44,77% (fig.9), ce taux est légèrement supérieur à la moyenne nationale. Cependant ce taux est rattrapé par les reprises secondaires (au nombre de 4) et qui ramène ce taux à 38,80% TRAIEMENT CONSERVATEUR PATEY

95 2-Analyse des différents paramètres épidémiologiques : L évolution du cancer du sein est très souvent déroutante. Certains paramètres pronostiques significatifs pour la survenue de récidives et des métastases ont été retrouvés dans notre étude. a. L âge : La vraie question est celle de l âge comme facteur de risque indépendant des autres facteurs de risque connus. Le second problème est celui de la détermination du seuil pris en compte. Les données de la littérature sont contradictoires. Malgré cela, il existe un consensus pour positionner un seuil inférieur à 35 ans en dessous duquel le pronostic est plus défavorable, même après prise en compte des autres facteurs de pronostic. [57]. Dans plusieurs études, un taux de récidive locale supérieur a été observé chez la femme jeune après traitement conservateur [58, 59,60]. Les premiers rapports de l institut Curie et les mises à jour l ont aussi démontré chez des femmes de moins de 35 ans, environ 30% contre 3% chez des femmes plus âgées. Mathews et al. [61], ont suggéré que des différences défavorables de stade et de biologie tumorale seraient responsables d un taux élevé d échec local chez les femmes jeunes et qu il n existerait pas de risque surajouté à la conservation mammaire à cet âge. De même, pour Kurtz et al. [60] le risque de rechute chez la femme jeune semblait le fait, selon l analyse multi factorielle, des caractéristiques particulières de la tumeur : proportion plus élevée de carcinome intracanalaire, plus haut grade et plus grande fréquence de mutations des gènes BRCA1 et 49

96 BRCA2. En général, le risque de récidive mammaire diminue régulièrement à mesure que l âge augmente. [62] Ainsi, chez les femmes de moins de 35 ans, ce risque est de 29% environ à dix ans ; il n est plus que de 3% chez les femmes de plus de 55 ans [63]. Les récidives locales et les métastases surviennent plus fréquemment chez les femmes jeunes que chez les femmes plus âgées avec une médiane de survie qui est inférieure [37]. D après Rochefordiere et al. [64], après cinq ans, le risque relatif de récidive décroit moins vite chez la femme jeune. Dans notre série les patientes de moins de 35 ans représentent 26,66%. Elles ont présenté 2 récidives soit 25% et 2 reprises soit 25%, les rechutes paraissent plus important chez les femmes jeunes mais avec la différence n est pas significative (P =0,2786) probablement en rapport avec la taille de l échantillon. b. Facteurs génétiques : Il est maintenant couramment admis que l antécédent d un cancer de sein dans la famille augmente le risque pour chaque apparenté de développer un cancer du sein au cours de sa vie [33-35]. Ce risque est très variable d un individu à l autre [32]. La fréquence des formes familiales du cancer du sein, leur apparition chez des jeunes patientes, les formes plurifocales ou bilatérales conduisent à évoquer le caractère héréditaire de ce cancer. Deux gènes liés au cancer du sein familial ont été identifiés : BRCA1 pour BReast CAncer sur le chromosome 17 (pour les familles où l on observe des cancers du sein et des cancers de l ovaire) et BRCA2 sur le chromosome 13 (pour les familles où l on observe des cancers du sein chez les deux sexes). De 50

97 plus, les femmes ayant une hétérozygotie pour le gène ATAXTETELANGECTASIE (ATX) seraient particulièrement prédisposées à faire un cancer du sein. Dans notre série l antécédent familial du cancer du sein a été trouvé chez 14% des patientes. A L INO, ce taux est de 7%, [28] en Tunisie il est de 14% [36], en France il est de 5% [37]. Ce facteur ne semble pas influencer le taux de récidive, mais notre échantillon est réduit pour pouvoir tester ce facteur, pour avoir une significativité de facteur l échantillon doit être composé d au moins 3000 cas. c. Facteurs hormonaux : Il est actuellement bien établi que l âge des premières règles, de la ménopause, la parité et l âge à la première grossesse ont une influence sur l apparition d un cancer du sein. Les femmes ayant une vie génitale supérieure à 30 ans présentent des facteurs de risque plus importants que lorsque celle-ci est inférieure à 30 ans. Parmi les femmes ayant eu une ménopause naturelle, le risque encouru par celles ayant été ménopausées après 55 ans est le double de celui encouru par les femmes ménopausées avant 44 ans. Dans notre série prise à elle seule la ménopause et la durée d activité génitale ne semblent pas influencer le taux de récidive, mais associées à l âge et l existence de Récepteurs aux œstrogènes, on note une relative réduction des récidives après la ménopause. 51

98 En ce qui concerne la contraception orale, une méta-analyse publiée en 1990 a porté sur 28 études cas-témoins. Les conclusions montraient qu il n existait aucune augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes utilisatrices de contraception orale qu elle qu en soit la durée. Toutefois, ce risque est apparu légèrement mais significativement augmenté (risque relatif : 1,72) chez les femmes qui avaient utilisé la contraception orale pendant au moins quatre ans avant la première grossesse à terme [15, 16]. d. L allaitement : L effet protecteur est faible et ne s observe que pour des durées d allaitement longue (> 20 mois pour Freudenhein et al) [15, 16]. Dans notre série 66,10% des femmes ont allaité. e. Antécédents des pathologies mammaires : Une grande enquête épidémiologique portant sur biopsies de lésions bénignes a mis en évidence dès 1985 [38] que certains éléments seulement de cette maladie, notamment hyperplasie épithéliale, comportaient un risque de survenue ultérieure de cancer infiltrants. Les autres proposent donc de compléter la dénomination classique de maladie ou mastose fibrokystique par un indicateur du risque histologique et adoptent le terme de «maladie proliférante». [39] Trois groupes de risque relatif différent sont constitués d après les résultats de l enquête : Maladie non proliférante, sans risque accru (70%) ; Maladie proliférante sans atypies, risque x 1,5 à 2 (26%) ; 52

99 Maladie proliférante avec atypies, risque x 4 à 5 (4%). Ces trois groupes sont entérinés lors d une réunion de consensus du collège des pathologistes américains [40]. Dans notre série elle a été trouvée chez 2 des cas soit 6,67%. L hyperplasie atypique comporte un risque relatif entre 4 et 5, dans notre série elle a été observée chez 1 des patientes. Une dystrophie fibro-kystique sans atypie retrouvée chez 1 patiente. Ces patientes n ont pas présenté de récidive. f. Antécédents médicaux et chirurgicaux : 33,34% de nos patientes présentaient des antécédents médicaux et chirurgicaux divers, mais nous n avons pas retrouvé, dans la littérature, une relation entre ces pathologies et le cancer du sein. g. Délai de consultation : Richards [65] a montré, dans une méta analyse de 87 études, que les patientes pour lesquelles ce délai était supérieur à 3 mois avaient un taux de survie de 12% inférieur à celui des femmes prises en charge plus rapidement. Dans 13 études, ce délai est corrélé avec un stade plus avancé de la tumeur. L étude de Ramirez [66] montre qu à coté de facteurs propres à la patiente, des erreurs de stratégie médicale peuvent augmenter notablement le délai entre l apparition des premiers symptômes et la prise en charge thérapeutique. Nos patientes consultent dans un délai moyen de 2,5 mois. +/- 2,1 mois, 2 semaine et 8 mois. Ce taux est très bas comparé à celui retrouvé dans une étude antérieure qui englobait l ensemble des cancers du sein répertories dans le 53

100 service qui est de 6,5 mois, ceci est en rapport avec la sélection des formes précoces pour le traitement conservateur. Le délai moyen observé à l INO institut national d oncologie est de 4 mois, et en Tunisie (4,5 mois). Sur les 15 patientes ayant été opérées en moins de trois mois, une a récidivé localement, mais la différence n est pas significative avec le groupe traité au-delà de ce délai. Même chose pour la reprise chirurgicale. h. Circonstances de découverte : La découverte fortuite à l autopalpation du nodule est le signe le plus important qui a poussé les patientes à consulter, il est le motif de consultation chez 23 cas, soit 76% patientes. 4 patientes présentent une mastodynie soit 14%. L écoulement mammelonnaire a été retrouvé chez une patiente soit 3,34%. Le dépistage n a concerné que 2 patientes soit 6,67%. De plus en plus souvent il s agit d une découverte par mammographie systématique. Cet examen est en effet maintenant de plus en plus réalisé devant la présence d un facteur de risque particulier ou dans un cadre de dépistage individuel. Dans notre pratique cette mammographie n est pas encore de pratique courante, seulement 2 patientes (6,67%) ont eu leur diagnostic de cancer de sein suite à une mammographie de dépistage, en dehors de toute symptomatologie clinique. 54

101 B. LES ASPECTS THERAPEUTIQUES : Sur le plan thérapeutique, une chimiothérapie néo adjuvante est réalisée chez 6,67% des cas. A l INO, elle a été réalisée chez 18% des cas. [48] De multiples essais thérapeutiques prospectifs et randomisés ont permis d affirmer, malgré des différences dans le traitement conservateur proposé (tumorectomie plus ou moins large voire quadrantectomie, doses de radiothérapie variable) que les taux de survie globale étaient identiques a ceux des traitements mutilants en ce qui concerne les cancers du sein dit débutants, c'est-à-dire, ne dépassant pas en moyenne 3 cm. [ ] Le taux de rechute locale après traitement conservateur d un cancer du sein invasif varie entre 4 et 20% à cinq ans selon les séries, en fonction de l âge de la patiente, de l état des berges de la pièce de tumorectomie, de la focalité de la tumeur, de la présence d emboles tumoraux intra vasculaires, et de la présence d une composante canalaire in situ étendue [ ]. Dans notre série ce taux de rechute est de 6,67% à deux ans et une métastase pulmonaire chez une patiente qui n a pas de récidive locale. Des études cliniques randomisées (preuves de niveau I) de même que des études de population (preuves de niveau III) ont montré que la chimiothérapie adjuvante aidait à prolonger la durée de survie sans récidive et de survie globale chez les patientes atteintes d un cancer du sein. Les gains associés à un tel traitement varient selon l âge, la présence de récepteurs d estrogènes (RE), la taille de la tumeur et le nombre de ganglions envahis. [ ] 55

102 Le Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group a examiné 133 études randomisées portant sur femmes ; cette méta-analyse fournit des preuves de niveau I à l appui de plusieurs interventions II. Dans notre série une chimiothérapie néo-adjuvante est prescrite chez deux patientes (6,66%) afin de réduire le volume tumoral et rendre la chirurgie conservatrice plus accessible. Une de ces patientes a présenté une récidive locale pour composante intracanalaire prédominante, SBR3 et emboles vasculaires, l autre n a pas présenté de récidive à ce jour. La chimiothérapie adjuvante est indiquée pour toutes les patientes sauf le groupe à faible risque 2 patientes (10,25%) (Agées+T1+SBR1+N-) et en absence des contres indications. Une méta-analyse récente du groupe EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group) a montré que la radiothérapie diminuait le risque de rechute locale d environ 70% pour toutes les patientes, indépendamment de leur âge, des caractéristiques tumorales ou de l administration des traitements systématiques. [ ] Dans notre série, une radiothérapie sur le sein conservé est réalisée pour toutes les patientes. L irradiation des aires ganglionnaires est indiquée chez toutes les femmes N+. Un Boost est réalisé chez les patientes aux marges réduites < 5mm non reprises. L hormonothérapie a été utilisée chez toutes les patientes avec récepteurs hormonaux positifs. 56

103 C-RECIDIVES : On détermine le taux de récidive globale dans toute la serie (30 patientes), il est de 6,67%. Une seule patiente a présenté des métastases au niveau pulmonaire. A l INO le taux de récidive est de 4% [48]. Les métastases sont survenues chez 6% à l INO [48]. D-DONNEES ANATOMOPATHOLOGIQUES ET INFLUENCE SUR LA RECIDIVE : 1) La taille tumorale : Elle est liée à l envahissement ganglionnaire. L étude de Carter [67] permet cependant d individualiser ce facteur. Elle montre ainsi qu un pronostic défavorable est associé avec une augmentation de la taille des tumeurs, à statut ganglionnaire identique. Cependant quel que soit le statut ganglionnaire, la survie est corrélée à la taille tumorale. Dans notre série, le coefficient de corrélation entre ces 2 paramètres taille et récidive est de (r =-0,2381) ce qui montre une relation faible entre ces deux paramètres. Tableau 1 : nombres des patientes qui présentent des récidives avec reprise chirurgicale en fonction de la taille tumoral T Récidive Reprise Nombre total

104 Le test de chi2 entre les groupes répartis selon le T ne montre pas de différences significatives en terme de reprise et de récidive (P=0,1284). 2) L envahissement ganglionnaire : Il reste le facteur essentiel. Le nombre de ganglions métastatiques est déterminant pour le pronostic et l attitude thérapeutique. [68] La plupart des auteurs admettent l existence de trois groupes pronostiques : moins de 3 ganglions envahis, de 3 à 10 et plus de 10 ganglions métastatiques. D autres éléments tels que la taille ganglionnaire, l importance de l envahissement et la rupture capsulaire sont plus discutés. Actuellement, beaucoup d équipes s intéressent au caractère micro métastatique de l envahissement déterminé par immuno-marquage. Pour l envahissement extra capsulaire, une étude portant sur 143 patientes [69], a montré que l envahissement extra capsulaire n avait de valeur pronostique que pour les patientes qui n avaient qu un à trois ganglions envahis. Cette étude montre que le risque n est pas spécifiquement celui d une récidive axillaire et que, de plus, l irradiation de l aisselle ne modifie pas le pronostic. Tableau 2 : nombre des patientes qui présentent des récidives avec reprise chirurgicale en fonction de l envahissement ganglionnaire Envahissement ganglionnaire Récidive Reprise Nombre total Pas d envahissement < 3gg > 3gg

105 La différence entre les trois groupes n est pas significative en termes de récidive et de reprise. 3) Type histologique : C est un facteur qui a beaucoup influencé notre décision de reprise, en effet, toutes les patientes avec un carcinome lobulaire ont été reprises par craintes de multicentricité et multifocalité, de même que quand la composante intracanalaire est extensive, ce principe n est pas partagé par tour le monde, surtout pour le lobulaire. 4) Composantes intracanalaire : Une composante intracanalaire extensive est souvent associée au cancer invasif. C est un facteur de risque de rechute locale significatif [74]. Pour le carcinome avec composante in situ. Tableau 3 : taux de récidives locales (en pourcentage) en fonction de la présence ou non d une composante in situ et de l état des berges de résection. Etats des berges Positives Négatives In situ* + 6% 26% In situ - 1% 12% P <0,0001 = 0.06 *composante intracanalaire extensive Il ne l est plus lorsque les marges de résection sont supérieures à 1 mm. Dans les traitements conservateurs, ce facteur n a aucun effet sur la survie [75]. 59

106 Tableau 4 : le nombre des patientes qui présentent des récidives avec reprise chirurgicale en fonction de la composante intracanalaire CIC Récidive Reprise Nombre total CIC Ce facteur n apparait pas significativement associé à la récidive dans notre série. 5) Grade histologique : Il existe plusieurs modalités d établissement des grades histopronostiques. Le plus courant en France est celui de Scarf-Bloom-Richardson (grade SBR) modifié par Elston et Ellis. Ainsi modifiée, cette classification s applique à toutes les formes de cancer invasif. C est un facteur de pronostic indépendant de la taille et de l état des ganglions. De plus, une tumeur de grade 3 rechute plus rapidement qu une tumeur de grade 2. En revanche, à plus long terme, la survie de ces deux groupes est identique [72]. C est aussi un facteur prédictif de la réponse à la chimiothérapie ; les tumeurs grade 3 répondent mieux que celles classées grade 1 ou 2. 60

107 Tableau 5 : nombre des patientes qui présentent des récidives avec reprise chirurgicale en fonction de SBR SBR Récidive Reprise Nombre total Dans notre étude : ce facteur semble influencer fortement la récidive locale surtout pour le SBR3, cet élément n a pas été déterminant pour nous pour la reprise. 6) Marges d exérèse chirurgicale : C est un facteur de risque de rechute locale dans les traitements conservateurs. Une atteinte des limites d exérèse (sur le mode infiltrant ou in situ) augmente le taux de risque de récidive locale [62]. Ce taux est de 28% environ à dix ans si l exérèse est incomplète, contre 8% lorsqu elle est macroscopiquement large [73]. L étude de Gage et al [74] a porté sur 343 patientes traitées par tumorectomie, curage axillaire et radiothérapie (60 Gy sur le lit tumoral). (Tableau 6) 61

108 Tableau 6 : Taux de rechutes en fonction de l état des berges de résection. Le taux de rechutes locales est significativement plus élevé dans les cas de berges positives et la survie n est influencée que par les cas de berges massivement envahies [74]. Etats des berges Rechutes locales (%) Echec ou décès Négatives Négatives Focalement positive Positives 3(1-8%) 2(0,1-10%) 9(4-17%) 28(16-42%) 24% 20% 24% 32% L état des berges de résection a permis de classer les patientes en quatre groupes : inférieures à 1 mm, négatives mais proches à moins de 1 mm, focalement positives et positives. Ils ont séparé ensuite les patientes en deux groupes en fonction de l existence d une composante in situ extensive autour de la partie invasive de la tumeur. Seuls les cas où les berges sont franchement envahies s accompagnent d un pronostic défavorable ; ces patientes doivent se voir proposer une reprise chirurgicale. Dans notre série, les limites d exérèse sont revenues saines et à plus de 5 mm chez 24 patientes soit 80%. Elle est positive ou à moins de 5 mm dans 6 cas soit 20%, 4 patientes ont subit une mastectomie, 1 cas est traité par reprise du lit tumorale. Ce facteur a beaucoup influencé notre décision, de reprise. 62

109 7) Emboles vasculaires néoplasiques : La présence d emboles tumoraux intra vasculaires (sanguins ou lymphatiques) dans la tumeur est un facteur de risque de récidive locale : le risque est de 25% à dix ans, contre 8% lorsqu il n existe pas d emboles [76]. Les emboles néoplasiques sont fréquemment associées à la présence de métastases ganglionnaires. En l absence de celles-ci, elles sont un facteur de pronostic défavorable [77]. La présence de cellules tumorales au niveau des lymphatiques du derme est parfois associée à un cancer cliniquement inflammatoire et constitue alors un facteur de pronostic péjoratif [77]. Dans notre série ces emboles sont retrouvées chez 5 patientes ce facteur n est pas significativement lié ni à la reprise chirurgicale ni à la récidive P = 0,060 (tableau : 7). Tableau 7 : nombre des patientes qui présentent des récidives avec reprise chirurgicale en fonction des emboles vasculaire Emboles vasculaires Récidive Reprise Nombre total Emboles vx ) Récepteurs hormonaux : La valeur des récepteurs hormonaux pour prédire l hormonosensibilité des tumeurs ne fait plus aucun doute actuellement. En revanche, leur valeur pronostique indépendante est diversement appréciée dans la littérature. 63

110 Il est cependant admis que les patientes dont la tumeur a des récepteurs aux œstrogènes ont un meilleur pronostic que les autres. La valeur du récepteur à la progestérone est moins importante. Ce récepteur est lié avec d autres facteurs de pronostic tels que l âge, la différenciation, le grade SBR, la ploïdie. Sa valeur pronostique n est pas confirmée dans les études multivariées. Par ailleurs, la valeur pronostique du récepteur à l œstradiol s estompe avec le temps [78]. Il s agit probablement plus d un marqueur de la vitesse de croissance de la tumeur, que du risque métastatique [71]. Dans notre étude, ce facteur n est pas significativement lié ni à la reprise chirurgicale ni à la récidive P = 0,59 (tableau 8). Tableau 8 : nombre des patientes qui présentent des récidives avec reprise chirurgicale en fonction des récepteurs hormonaux Récepteurs Récidive Reprise Nombre total hormonaux Récepteur E Récepteur R ) c-erb-2 (Her2-neu) : Ce gène, porté par le chromosome 17, code pour un récepteur transmembranaire partageant une forte homologie de séquence avec le récepteur pour l epidermal growth factor (EGF) [79], son niveau d expression est très bas dans la majorité des carcinomes mammaires et dont la glande mammaire normale. Slamon a cependant montré que le gène erbb-2 était amplifié dans 15 à 30% des carcinomes mammaires. 64

111 Ces anomalies peuvent être mises en évidence par deux techniques : *Détection d une amplification du gène dans le noyau par hybridation in situ, le plus souvent révélée par la fluorescent in situ hybridization (FISH) ; *Analyse du niveau d expression de la protéine membranaire par immunohistochimie (IHC). Les carcinomes mammaires qui surexpriment erbb-2 sont habituellement de haut grade et de mauvais pronostic. Plusieurs auteurs ont suggéré que la chimiothérapie et l hormonosensibilité de ces tumeurs seraient aussi modifiées : plus grande sensibilité aux chimiothérapies comportant des anthracyclines, résistance aux chimiothérapies à base de méthotrexate et/ou à l hormonothérapie. La détermination du statut d erbb-2 dans les carcinomes mammaires aurait un triple intérêt : - Valeur pronostique péjorative - Valeur thérapeutique - Valeur prédictive de la réponse à la chimiothérapie et/ou à l hormonothérapie. Le développement d un anticorps monoclonal humanisé comme agent thérapeutique (trastuzumab ou herceptine) a ouvert de nouvelles perspectives pour la prise en charge des carcinomes mammaire surexprimant erbb-2, et justifiera l étude systématique de l expression d erbb-2 dans les tumeurs mammaires. Dans tous les cas, les patientes éligibles pour ce traitement sont celles dont la tumeur exprime erbb-2 à +++ par IHC (marquage membranaire sur au moins 65

112 10% des cellules tumorales du contingent infiltrant), ou lorsque l IHC positive à ++ est associée à l amplification du gène détectée par FISH [80]. Les résultats préliminaires de trois études. (NSABP-B31 [Romond, 2005], NCCTG et HERA [Piccart-Gebhart, 2005]), montrent que l administration de trastuzumab durant un an, associée à la chimiothérapie adjuvante, diminue le risque de rechute de 45 à 55%, ce qui correspond à un bénéfice absolu de 8,4% à 2 ans (HERA) et 13% (NSABP) à 3ans. Le bénéfice du trastuzumab apparait plus important lorsque le traitement est initié tôt, en association à une chimiothérapie par taxane [Hortobagyi, 2005]. [81] 66

113 CONCLUSION 67

114 Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus fréquente chez la femme, il représente un problème de santé publique. Le traitement conservateur est une alternative thérapeutique très intéressante car elle associe l intérêt carcinologique et esthétique tout en préservant de l impact psychologique de la mastectomie. Cependant cette chirurgie conservatrice comporte un risque de récidive légèrement supérieur au traitement radical. A travers l analyse de notre série, il se dégage que : Hormis le grade SBR qui semble significativement et fortement lié à cette récidive locale, les autres facteurs présente une relation faible et peu significative pour la taille de notre échantillon. Cependant certaines de nos pratiques, comme la chirurgie plus radicale chez la femme âgée et plus conservatrice chez la femme jeune semble moins se vérifier sur l analyse de notre série. Le caractère plus radical de la prise en charge du carcinome lobulaire ne fait pas l unanimité des auteurs et restera une question de débat et qu il faudra éclaircir par une autre étude qui prend en charge ce type histologique comme le carcinome canalaire. 68

115 RÉSUMÉS 69

116 RESUME Titre : Traitement conservateur du cancer du sein à propos de 30 cas Auteur : OMAR AIT SAHEL Mots clés : cancer du sein, épidémiologie, chirurgie conservatrice, récidives. Dans ce travail on présente une étude rétrospective de 30 patientes ayant subit un traitement conservateur pour cancer du sein. Ces patientes sont colligées au service de chirurgie générale de l Hôpital Militaire Avicenne, sur une durée de deux ans allant du janvier 2007 au janvier Le but de cette étude est d essayer de dégager les aspects épidémiologiques, cliniques, pathologiques, mais surtout thérapeutiques du carcinome mammaire relevant d un traitement conservateur. L âge moyen de nos patientes est de 38 ans ; dont 80% sont en activité génitale et 14% des patientes présentent des antécédents familiaux de cancer du sein. 20% des patientes sont nullipares. Le diagnostic du cancer du sein est base sur la triade : clinique, mammographie et examen anatomopathologique (cytoponction; microbiopsie ou examen extemporané) Les patientes sont classées selon la classification TNM comme suit : T0 : 2 cas, T1 : 15 cas, T2 : 13 cas Le traitement conservateur est indique dans toutes les tumeurs T0, T1 et T2 et en cas de tumeurs volumineuses avec refus de mastectomie, la chimiothérapie neoadjuvante est préconisée afin de réduire la taille de la tumeur. Le curage ganglionnaire est systématique La radiothérapie externe sur le sein conserve est toujours prescrite après une chirurgie conservatrice La prescription de la chimiothérapie ainsi que l hormonothérapie sont en fonction des facteurs pronostic et du statut hormonal Dans notre série le taux de récidive locale est de 6,67% Les principaux paramètres qui influencent la récidive sont : l âge jeune, l activité génitale et le SBR. 70

117 ABSTRACT Title : Conservative treatement for breast cancer of 30 cases Author :OMAR AIT SAHEL Keywords: Breast cancer, epidemiology, surgery conservative, recurrences. We present this work in a retrospective study of 30 patients who underwent conservative treatment for breast cancer. These patients were collected at the service of visceral surgery Hospital Military Avicenna, over a period of two years from January 2007 to January In this study we tried to clear the epidemiological, clinical, pathological, and especially therapeutic breast carcinoma under conservative treatment. The average age of our patients is 38 years old. With 80% are in their reproductive years and 14% of patients have family history of breast cancer, and 20% cases are nulliparous. The diagnosis is based on clinical examination, mammography and pathologic methods (aspiration cytology, biopsy or frozen section). Patients are classified according to the TNM classification: T0 : 2 cases; T1 : 15 cases T2 : 13 cases. Conservative treatments indicated in all tumors T0, T1 and T2. Neoadjuvant chemotherapy is recommended for large tumors ; particularly in cases of refusal of mastectomy; to reduce seize of tumor. Lymph node dissection was systematic. External radiation therapy is an integral part of conservative surgery. The prescription of chemotherapy and hormonotherapy is function of prognostic factors and hormonal status. In our series the rate of local recurrence was 6, 67%. Young age, reproductive activity and SBR were the principal factors witch influenced recurrence. 71

118 ممخص العنوان: معالجة سرطان ثدي بواسطة العالج االحتفاظي ل 30 حالة من طرف: عمر ايت ساهل الكممات األساسية : سرطان ثدي د ارسة وبائية ج ارحة احتفاظية رجوع مرضي نقدم في هده األطروحة تجربة استذكارية ل ٦٣ حالة سرطان ثدي معالجة بواسطة العالج االحتفاظي في مصمحة الج ارحة العامة بالمستشفى العسكري ابن سينا خالل الفترة الممتدة من يناير 2008 إلى يناير 2009 من خالل هده الد ارسة حاولنا استخ ارج كل الخصائص الوبائية السريرية التشريعية و العالجية لسرطان الثدي متوسط السن عند مريضاتنا هو ٦ سنة و% ٣ لم يبمغن سن اليأس إما% ٥٣ فهن غير منجبات كما الحظنا عند% ٤٧ سوابق عائمية من سرطان الثدي أما التشخيص فيعتمد عمى الثالثي الفحص السريري أشعة الثديين و التشريح. هدا األخير يتم إما عبر الوخز و االمتصاص باإلبرة اقتالع ورمي جزئي مصغر أو التشخيص الجزئي المت ازمن : مريضاتنا تم ترتيبهن حسب TNM كالتالي ٤٦ حالة T2 T1 ٤٨ حاالت T0 حالة ٥ و تم المجوء إلى العالج اإلحتفاطي في جميع حاالت األو ارم T2,T1,T0 و يتم المجوء إلى العالج الكيماوي المسبق من أجل تقميص حجم الورم في حالة رفض المريضة لمعالج اإلستئصالي و من تم إ نجاز الج ارحة اإلحتفاظية جميع المريضات خضعن لعالج تشريح اإلبط. كما ال يمكن فصل العالج اإلشعاعي الخارجي عن الج ارحة اإلحتفاظية. ال يتم المجوء لمعالج الكيماوي عوامل الخطر كما في جميع حاالت سرطان الثدي المساعد أو العالج الهرموني إال بعد البحت في كل ورم مستأصل عن تم تسجيل ظهور الرجوع المرضي الموضعي عند% ٩ ٩ من المريضات العوامل الرئيسية المتدخمة في الرجوع المرضي الموضعي هي ; حداثة السن عدم بموغ سن اليأس SBR 72

119 BIBLIOGRAPHIE 73