Dossier à retourner avant le 5 juin 2015 accompagné des pièces demandées. Date de naissance :... Lieu :... Code postal :...

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1 Direction Animation et Vie locale DOSSIER D'INSCRIPTION SCOLAIRE, RESTAURATION ET ACCUEIL PERISCOLAIRE (Pour les enfants nés en 2013 remplir un dossier spécifique) Année scolaire Service Éducation - Égalité des chances Dossier à retourner avant le 5 juin 2015 accompagné des pièces demandées ENFANT 1 : ENFANT 2 : ENFANT 3 :

2 RESPONSABLES LEGAUX Responsable légal 1 Adresse complète : Code postal :... Ville :.... Autorité parentale : oui non Responsable légal 2 Adresse complète (si différente du responsable légal 1) : Code postal :... Ville :.... Autorité parentale : oui non Garde alternée : oui non Fournir le planning

3 Autre responsable (parents séparés ou famille d accueil) Adresse complète : Code postal :... Ville :.... Autorité parentale : oui non Garde alternée : oui non Fournir le planning Autre(s) enfant(s) à charge : NOM PRENOM DATE NAISSANCE ECOLE NIVEAU J autorise mon enfant (uniquement en Elémentaire) à quitter seul le service d accueil périscolaire ou de restauration pour rentrer au domicile. Les tarifs de restauration et d'accueil périscolaire sont fonction des ressources du foyer, si aucun justificatif n'est fourni, le plein tarif sera appliqué. Il appartient à chaque famille de veiller à ce que les réductions tarifaires soient à jour. La famille s'engage à informer le service Education Egalité des chances de tout changement de situation personnelle (séparation, décès, naissance, perte d emploi ) qui pourrait avoir un impact sur la facturation. Je soussigné(e)... certifie sur l honneur l exactitude des déclarations portées sur le présent dossier. Fait à Poitiers, le / /

4 Signatures des représentants légaux

5 Pièces à fournir : Livret de famille parents + enfants ou acte de naissance (photocopie) Justificatif de domicile de moins de 3 mois : eau ou électricité ou gaz ou loyer (photocopie) Attestation de la CAF avec quotient familial de janvier 2015 Pour les personnes ne bénéficiant pas de la CAF, fiche d imposition autres prestations (MSA, SNCF ) Pour les familles séparées ou monoparentales, fournir copie de la décision de justice ou une attestation sur l'honneur co-signée des deux parents justifiant les modalités de la garde de l'enfant Pour les personnes hébergées, fournir un justificatif de domicile et une attestation sur l honneur de l hébergeant N.B : Pour les enfants en garde alternée, chacun des responsables doit fournir ses propres ressources (voir justificatifs demandés) et le planning de garde de l enfant, pour une facturation adaptée des services de restauration et/ou d'accueil périscolaire. Le service se réserve le droit de vous demander les originaux. Les dossiers incomplets ne seront pas traités *************** Renseignements Pour tout renseignement, vous pouvez contacter le secteur «inscriptions scolaires» du service Éducation Égalité des chances : : Retour des dossiers Dépôt à l Hôtel de Ville ou dans les Mairies de quartier Par courrier au : Service Éducation - Égalité des chances Secteur «inscriptions scolaires» 15, Place du Maréchal Leclerc Hôtel de Ville CS POITIERS CEDEX

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