Service Scolaire et service Animation Demande d inscription

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1 Service Scolaire et service Animation Demande d inscription Service Scolaire (1) Maternelle : Petite Section Elémentaire : CP Moyenne Section CE1 Grande Section CE2 CM1 CM2 Date d entrée prévue : Service Animation (1) Restaurant scolaire CLAE (Centre de loisirs associé à l école) Centre de loisirs «Ecole de la Nature» Attention : Veuillez signaler tout changement de situation (adresse, téléphone, changement de situation dans la famille, ) par courrier adressé en mairie au service scolaire ou au service animation. Le dossier complet ne pourra être validé que lorsque tous les justificatifs auront été fournis. Ce dossier est nécessaire pour la prise en charge de votre enfant. Enfant : NOM :.. Prénoms :. Sexe (2) : M / F Né(e) le : /./. A... Adresse :.. Code Postal :.. Ville :... Droit à l image (2) : OUI / NON Père : NOM :.... Date de naissance :.../ /.. N de Sécurité Sociale :.. Nationalité :. Adresse : Code Postal :.. Ville :... Téléphone : Domicile :.. Mobile : Travail :.. Courriel :.@... Profession : Nom de l employeur :.. Téléphone de l employeur :. Désirez vous un accès au portail famille internet pour réserver et payer en ligne : OUI /NON Service scolaire et Service animation dossier d inscription Page 1

2 Mère : NOM :.... Date de naissance :.../ /.. N de Sécurité Sociale :.. Nationalité :. Adresse : Code Postal :.. Ville :... Téléphone : Domicile :.. Mobile : Travail :.. Courriel :.@... Profession : Nom de l employeur :.. Téléphone de l employeur :. Désirez vous un accès au portail famille internet pour réserver et payer en ligne : OUI / NON Parent allocataire (2) : Père / Mère Régime (2) : CAF / MSA Numéro allocataire : Frères et sœurs : Nom et Prénom Date de naissance Ecole Classe Facturation : Veuillez cocher la case correspondant à votre souhait pour l envoi de la facture mensuelle : Aux deux parents En cas de divorce ou séparation : Au père uniquement A la mère uniquement 50% au père et 50% à la mère Garde alternée : chaque parent doit communiquer au service animation un calendrier de garde sur l année scolaire afin de n être facturé que pour les périodes qui le concernent. Je, soussigné(e). certifie sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus. Signatures des responsables légaux : Père Mère A Monteux le : (1) : Cocher la ou les cases correspondants aux inscriptions pour votre enfant (2) : Rayer la mention inutile Service scolaire et Service animation dossier d inscription Page 2

3 Cadre réservé aux services : Livret de famille Garde alternée : oui / non Justificatif de domicile Portail agora : Père : oui / non Attestation RC Mère : oui / non Jugement Vaccins PAI IRPP Scolaire Date Décision Périmètre Dérogation Admission Radiation Dossier complet : oui / non Saisi par :. Le /../ Visa : Service scolaire et Service animation dossier d inscription Page 3

4 Annexe 1 : Fiche sanitaire de liaison Enfant : Nom :.. Médecin traitant : Nom : Prénoms : Prénom :... Téléphone :... Autorisation d'hospitalisation en cas d'accident (1) : Oui Non Lieu d'hospitalisation :... Assurance : Compagnie :.. N de police :. Vaccinations : Vaccin bcg-mono test diphtérie tétanos coqueluche hépatite B méningite ROR varicelle date dernier rappel Maladies contractées (2) : Angine Oreillons Rougeole Scarlatine Asthme Varicelle Otites Rubéole Informations diverses : Allergies alimentaires :. Allergies médicamenteuses :. Autres allergies : Handicap :.. Traitements : Verres correcteurs :. Fait à :... Le././20.. Signatures : Père Mère Représentant légal 1. Rayer la mention inutile 2. Cocher la case correspondante Service scolaire et Service animation dossier d inscription Page 4

5 Annexe 2 : Personnes autorisées à venir chercher l'enfant Enfant : Nom :.. Prénoms : 1ère personne 2ème personne 3ème personne 4 ème personne Signatures des représentants légaux : Service scolaire et Service animation dossier d inscription Page 5

6 Liste des pièces justificatives à fournir - Photocopie du livret de famille - Photocopie de deux justificatifs de domicile (factures EDF, eau, quittance de loyer, ) - Photocopie du jugement complet qui détermine l autorité parentale et la résidence habituelle de l enfant en cas de divorce ou de séparation - Attestation d'assurance responsabilité civile scolaire et extra-scolaire - Photocopie des vaccinations inscrites sur le carnet de santé et si pour raison médicale, les vaccinations ne sont pas à jour, veuillez fournir un certificat de contre indication - PAI ou protocole d'allergie si nécessaire - Dernier avis d'imposition du foyer fiscal dont dépend l'enfant, si garde alternée, les deux avis des parents Service scolaire et Service animation dossier d inscription Page 6