Procréation médicalement assistée pour des patients séropositifs: le point de vue du biologiste. Françoise Urner

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1 Procréation médicalement assistée pour des patients séropositifs: le point de vue du biologiste Françoise Urner Vers chez les Blancs,

2 Techniques de procréation assistée dans un contexte viral Objectifs: naissance d enfants indemnes d infection et absence de contamination de tiers Contexte: infertilité ou évitement de la transmission d une maladie virale (HIV) Techniques: IAC (IIU), FIV, ICSI Manipulation hors du corps de matériel biologique potentiellement infecté Risque de transmission d une maladie virale à plusieurs niveaux

3 HIV, HCV, HBV: risques de transmission liés à la procréation assistée Opérateur Autres patients Conjoint Enfant Homme HIV+ oui oui oui oui (indirect) Homme HCV+ oui oui oui oui (indirect) Homme HBV+ non (vacc) oui non (vacc) spéculatif Femme HIV+ oui oui non oui Femme HCV+ oui oui non oui Femme HBV+ non (vacc) oui non oui

4 Contrôle des risques Evaluation clinique (infectiologue/gynécologue/pédiatre) Evaluation psycho sociale (psychologue/psychiatre) Evaluation faisabilité technique, dans le respect des protocoles de laboratoire validés (biologiste)

5 Directives Suisse Pas de directives spécifiques PMA/virus Directives OFSP Ordonnances laboratoires microbiologies Europe Creathe (Centre for Reproductive Assistance Techniques in HIV in Europe): réseau regroupant pays européens ESHRE: task force on fertility and viral diseases France: Règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d assistance médicales àla procréation (arrêté du )

6 Directives cliniques françaises I HIV Lymphocytes TCD4 >200 mm3, mesurés 2 fois pendant les 6 mois précédant l AMP Si traitement antirétroviral, ARN HIV doit être contrôlé et stable pendant les 6 mois qui précèdent l AMP Femme HIV+: suivi obstétrical organisé avant AMP Partenaire négatif: dépistage HIV au plus tôt 15 jours avant OPU ou IAC Femme négative: dépistage HIV à1, 3 et 6 mois après OPU ou IAC et, le cas échéant, en période périnatale.

7 Directives cliniques françaises II HCV Bilan hépatique de moins d une année du partenaire HCV+, validé par un spécialiste en hépatologie HBV Bilan hépatique de moins d une année du partenaire HBV+, validé par un spécialiste en hépatologie lorsque: AgHBs + (avec ou sans ADN VHB détectable) AC anti VHBc + de manière isolée et ADN VHB +

8 Directives biologiques françaises I Infrastructures Laboratoire spécifique dédié aux cas viraux Equipement spécifique (centrifugeuse, hotte sécurité) Procédures validées

9 Directives biologiques françaises II VIH Femme VIH+: Ovocytes et embryons traités en circuit à risque viral Homme VIH+: Préparation du sperme par gradient de densité Dosage virémie dans le plasma séminal: Si > copie/ml: pas de traitement possible Si < copies/ml: dosage de la virémie dans la suspension finale de spermatozoïdes, qui doit être négative pour être utilisée Si virémie non détectable, pas de dosage dans la suspension finale

10 Directives biologiques françaises III HCV Gamètes et embryons traités en circuit viral sauf si: ARN HCV indétectable dans le sang en dehors de tout traitement antiviral ARN HCV reste indétectable dans le sang pendant 6 mois après l arrêt d un traitement antiviral HBV Gamètes et embryons traités en circuit viral si: Ag HBs est positif (avec ou sans ADN HBV positif) AC antihbc positif de manière isolée et ADN HBV positif

11 HIV Wikipedia

12 Cycle cellulaire du HIV 1. Attachement et fusion 2. Transcription inverse (ARNsb en ADNdb) 3. Intégration dans le génome 4. Transcription (ARN HIV, Protéines HIV) 5. Assemblage 6. Libération aidsinfo.nih.gov

13 HIV dans le sperme En général, corrélation entre la virémie du sperme et du sang mais: Peut être influencée par différents facteurs (co-infection, résistance à HAART) 10% des hommes sans virémie dans le sang ont une virémie positive dans le sperme Compartimentation du HIV (sperme vs circulation sanguine) Présence du HIV dans le plasma séminal et cellules autres que spermatozoïdes (leucocytes) Présence du HIV dans le spermatozoïde peu probable Elimination du HIV par lavage du sperme Kalichman et al. Sexually Transmitted Diseases, 35: 55 60, 2008; Eke and Oragwu, Cochrane Database of Systematic Review, Issue 1, 2011

14 Lavage du sperme Etape 1 Centrifugation du sperme sur Gradient Etape 2 2 lavages successifs du culot de spermatozoïdes Etape 3 Swim up

15 Recherche de HIV dans le sperme Congélation du sperme lavé et mise en quarantaine Analyse d une fraction du sperme par RT PCR Présence d inhibiteur de PCR dans le sperme Méthode ultra sensible Utilisation du sperme lavé que si HIV est indétectable

16 HIV dans le liquide folliculaire Virémie positive dans le liquide folliculaire seulement si virémie positive dans le sang Probablement pas de virus associé à l ovocyte Très peu de cas analysés! Elimination du virus par lavages successifs des ovocytes Bertrand et al. AIDS 18: ; Bacetti et al. J Reprod Immunol 41:41 67, 1998

17 Influence de l infection HIV sur la procréation Chez l homme HIV+ assistée Altération des paramètres du sperme: mobilité, nombre morphologie des spermatozoïdes Effet maladie et/ou HAART Chez la femme HIV+ Taux de grossesse diminué Réponse àla stimulation ovarienne diminuée Altération de l ADN mitochondrial Effet maladie et/ ou HAART? Nicopoullos et al. HIV Medicine 12: , 2011; Coll et al. AIDS 20: , 2006; Lopez et al Antiviral Therapy 13: , 2008

18 Sécurité de la procréation assistée (homme HIV+) Aucune séroconversion de la partenaire, aucune contamination de l enfant CREATHE European network: , 3315 cycles IAH/FIV/ICSI, 463 enfants Bujan et al. AIDS 21: , 2007 Chelsa and Westminter Assisted conception Unit, London: , 429 cycles IAC Nicopoullos et al. Human Reproduction 25: , 2010 Revue de la littérature de Vitorino et al.: 3900 IAC, 738 FIV/ICSI Vitorino et al. Fertility Sterility 95: , 2011

19 HCV Wikipedia

20 Cycle cellulaire du HCV Tang and Grisé, 2009

21 HCV dans le sperme 10-30% des hommes avec virémie sanguine ont une virémie positive dans le sperme Virémie fluctuante Présence de HCV dans le plasma séminal et probablement dans les cellules autres que spermatozoïdes (leucocytes) Pas d association démontrée du HCV aux spermatozoïdes Elimination du HCV par lavage du sperme Absence de virémie dans le sperme lavé la plupart du temps Bourlet et al. J Clin Microbiol 40: , 2002; Briat et al. AIDS 19: , 2005; Savasi et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 151: 52 55, 2010;

22 HCV dans le liquide folliculaire 80% des femme avec un virémie positive sanguine ont une virémie positive dans le liquide folliculaire (contamination sanguine) Virémie toujours plus basse dans le liquide folliculaire HCV associé à l ovocyte, probablement attaché à la zone pellucide sans la traverser Elimination du virus par lavage successif des ovocytes Devaux et al. Human Reproduction 18: , 2003; Papaxanthos Roche et al. Human Reproduction 19:

23 Influence de l infection HCV sur la procréation assistée Chez l homme HCV+ Altération des paramètres du sperme: mobilité, nombre morphologie des spermatozoïdes Chez la femme HCV+ Taux de grossesse diminué Réponse àla stimulation ovarienne diminuée En relation avec la fonction hépatique perturbée? Hofny et al. Fertil Steril In Press 2011; Englert et al. Fertil Steril 88: ,2007; Hanafi et al. Human Reproduction 26: , 2011

24 Sécurité de la procréation assistée (homme HCV+) Aucune contamination de la partenaire ou de l enfant , 97 cycles ICSI Garrido et al. Human Reproduction 19: , , 88 cycles FIV/ICSI, 35 IAC, 27 enfants Bourlet et al. Human Reproduction 24: , 2009

25 HBV Glebe and Urban, 2007,

26 Cycle cellulaire du HBV

27 HBV dans le sperme Virémie présente dans le plasma séminal, en quantité inférieure àla circulation Présence du HBV dans les spermatozoïdes Elimination du virus n est pas critique car partenaire vaccinée Si la partenaire n est pas protégée par la vaccination: élimination du virus libre par lavage (comme pour HIV et HCV) Qian et al Worl J Gastroenterol 11: , 2005

28 HBV dans le liquide folliculaire Virémie présente dans le liquide folliculaire, mais sans corrélation avec la virémie sanguine HBV présent dans l ovocyte Elimination du virus libre par lavages successifs des ovocytes Taylor et al. Fertil Steril 48: 514, 1987; Ye et al. Am J Obstet Gynecol 194: , 2006; Nie et al. Fertil Steril 95: , 2011

29 Transmission verticale du HBV via la lignée germinale Transmission du HBV àl enfant par l ovocyte ou le spermatozoïde infecté Spermatozoïde: HBVDNA intégré dans le génome Vecteur de la transmission àl ovocyte Ovocyte: HBV DNA dans l ovocyte capable de se répliquer Embryon obtenu par fécondation in vitro: Peut contenir du HBV issu de l ovocyte ou du spermatozoïde Est ce que l infection des gamètes peut induire l infection de l enfant? Hadchouel et al. J Med Virol 16: 61 66, 1985; Huang et al. Worl J Gastroenterol 9: , 2003; Ahmed et al. J Biomed Biotech 1 6, 2008; Lutgens et al. Human Reprod 11: , 2009; Nie et al. Fertil Steril 95: , 2011

30 Influence de l infection HBV sur la procréation assistée Controversé Petites études Zhou et al. Human Reprod 24: , 2009: Lorusso et al. Andrologia 42: , 2010; Lee et al. RBMonline 21: , 2010

31 Conclusions Le traitement de couples séro discordants (HIV, HCV, HBV) par procréation assistée semble avoir atteint ses objectifs: naissance d enfants sains et absence de contamination des partenaires sains Les données relatives àces traitements doivent être conservées et publiées afin de permettre une évaluation àplus long terme L impact des ces virus sur la fonction de reproduction nécessite des études à plus large échelle Les études sur l intégration de l HBV dans le génome des cellules germinales sont àsuivre de près Des directives internationales sont souhaitables

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