Les examens de laboratoire : comment les interpreter? Exemple : les marqueurs tumoraux. Michèle BERTHIER : SCOR GLOBAL LIFE

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1 Les examens de laboratoire : comment les interpreter? Exemple : les marqueurs tumoraux Michèle BERTHIER : SCOR GLOBAL LIFE

2 Présentation faite en collaboration avec le Dr Gabriela BUFFET, Médecin-Conseil et Michèle BERTHIER, PharmD/Ph.D 2

3 1 Les principes basiques de l interprétation 2 Cas pratique d un marqueur tumoral 3 Les marqueurs tumoraux 3

4 LES PRINCIPES BASIQUES DE L INTERPRETATION Les examens donnant des résultats binaires : Oui/non ou positif/négatif Exemples : Détection de l anticorps anti HIV Mise en évidence de l antigène de l hépatite B Glucose (dans les urines) Les examens avec des résultats quantitatifs continus : Exemple : Albumine sérique = 4,6 g/dl (valeur de référence : 3,4-4,7 g/dl) Interprétation : le résultat de l analyse se situe entre les limites des valeurs normales 4

5 Cas de la détection du l anticorps HIV (HIV1 et HIV2) : test effectué de manière classique pour détecter l état d une possible infection aux HIV 1. Le test de routine pour la recherche de l anticorps du HIV est basé sur le test ELISA 2. Si le test ELISA est positif, un test de confirmation est fait par une technique plus spécifique et sensible appelé le test du WESTERN BLOT 3. Il doit être noté que parmi les populations à faible risque, le taux de faux positif par le test ELISA est élevé parce que le test ELISA est extrêmement sensible mais non spécifique. 4. Si le test ELISA et positif et le Western Blot test est négatif, un autre test doit être fait 3 semaines plus tard avec le WESTERN BLOT mais 5. Si le WESTERN BLOT est encore négatif, nous devons attendre 6 mois pour refaire un dépistage et si une fois encore ce test est négatif la personne n est pas infectée 5

6 Autre cas : Hépatite B L anticorps anti-hbs est appelé «anticorps de guérison». Quand il est détecté c est un signe de guérison de l infection par le virus de l hépatite B. L anticorps est positif en principe indéfiniment. Dans le contexte d une vaccination contre l hépatite B, sa présence indique que la vaccination est effective. 6

7 PRINCIPES DE BASE DU DIAGNOSTIC, INTERPRETATION, INTERVALLE DE REFERENCE Tests donnant des résultats quantitatifs continus : Une plage de valeurs usuelles concerne généralement 95 % des individus dans un échantillon aléatoire de population allant d'une valeur minimum située deux écarts-types (ET) en-dessous de la moyenne à deux écarts-types au-dessus de la moyenne (moyenne ± 2 ET) Par conséquent, chez 5 % des demandeurs, le résultat du test sera anormal (c est-à-dire le résultat sera en dehors des «valeurs normales») 7

8 Les examens classiques de laboratoire Principes de base du diagnostic, interprétation, intervalle de référence : les résultats des 5% de la population anormale ne sont pas indicatifs pour autant d un état pathologique 8

9 Les examens classiques de laboratoire EXEMPLES : Les valeurs normales de l Albumine correspondent aux valeurs de 95% de la population Albumine = 3,4-4,7 g/dl 2,5% de la population normale sont au-dessus de ces valeurs et 2,5% sont en-dessous de ces valeurs Certains examens ont une limite normale à 0 : ALAT (Alanine Amino Transférase ou ALT ou SGPT) 9

10 INTERPRETATION DES EXAMENS Approximativement 5% des personnes en bonne santé (sans maladie apparente) ont été testés positifs ; (Ils peuvent être considérés malades) ce sont les résultats «Faux Positifs» De même, il existe des personnes malades dont les tests sont revenus normaux ce sont les résultats «Faux Négatifs» 10

11 SENSIBILITE, PREVALENCE ET VALEURS PREDICTIVES La sensibilité et la spécificité peuvent être considérées comme des propriétés fixes d un test diagnostique (c est une simplification) Plus que la sensibilité ou la spécificité, le critère essentiel d'un test pour les médecins est sa valeur prédictive c est-à-dire, «Quelles sont les probabilités qu un patient ayant un résultat positif soit atteint de la maladie?» 11

12 VALEUR PREDICTIVE POSITIVE POURQUOI EST-CE IMPORTANT POUR NOUS? Les médecins traitants sont plus particulièrement concernés par la valeur prédictive d un examen plutôt que par sa sensibilité ou sa spécificité La question qui se pose au clinicien est : «Quelle est la probabilité qu un patient avec un résultat positif ait réellement la maladie?» La prévalence du diabète dans une population d âge moyen de 30 ans n est pas la même que dans une population de 70 ans 12

13 SENSIBILITE, PREVALENCE ET VALEURS PREDICTIVES La valeur prédictive positive : VPP C est la proportion de patients réagissant positivement au test pour lesquels le diagnostic est correctement posé A mesure que la prévalence augmente de 1 % à 20 %, la VPP augmente de 17 % à 83 % Cela représente une différence énorme dans l interprétation clinique du même résultat 13

14 Impact de la prévalence sur la valeur prédictive positive (VPP) ; exemple pour un test ayant une sensibilité de 99 % et une spécificité de 95 % Diabète chez les jeunes de 30 ans Diabète chez les personnes âgées >70 ans La VPP augmente de 17% à 83% ce qui représente une différence énorme de l interprétation clinique du même résultat. 14

15 1 Les principes basiques de l interpretation 2 Cas pratique sur un marqueur tumoral : le PSA 3 Les marqueurs tumoraux 15

16 CAS PRATIQUE Un marqueur tumoral bien connu : le PSA Homme de 58 ans : Assurance couverture de prêt sur 20 ans Antécédent de prostatectomie totale en 10/2005 Adénocarcinome de la prostate, PSA au diagnostic 8,3 ng/ml, pt1c N0 M0, Gleason 7 PSA récent (<3 mois) < 0,8 ng/ml Sans autres antécédents 16

17 Si on vérifie sur le manuel de tarification nous avons un taux normal 17

18 Les marqueurs tumoraux : définition Un marqueur tumoral est une molécule produite par une tumeur et/ou par des cellules non tumorales en réponse de la présence d une tumeur et libérée dans un liquide de l organisme (sang, urine, liquide d ascite, LCR ) où sa concentration peut être mesurée la présence de cette molécule, va servir d indicateur, de «marqueur» de la tumeur cancéreuse un marqueur tumoral n est pas une constante biologique «traditionnelle» 18

19 INTERPRETATION : Interprétation à partir de la notion de seuil de décision Sensibilité : probabilité que le test soit + dans la maladie Spécificité : probabilité que le test soit chez les sujets sains VPP : probabilité de présenter la maladie si le résultat du test est positif VPN : probabilité de ne pas présenter la maladie si le résultat du test est négatif 19

20 INTERPRETATION : Seuil décisionnel : compromis entre sensibilité et spécificité Il varie avec : Les techniques de dosage Les circonstances (âge, tabac ) 20

21 1 Les principes basiques de l interprétation 2 Cas pratique sur un marqueur tumoral 3 Les marqueurs tumoraux 21

22 LES PRINCIPAUX MARQUEURS TUMORAUX 22

23 23

24 Place des marqueurs tumoraux : Dépistage Diagnostic Suivi pendant le traitement Surveillance après le traitement 24

25 Dépistage Dépistage en masse injustifié Dépistage ciblé (des populations à risque) Cancer médullaire de la thyroïde (forme familiale) : calcitonine Cancer de l ovaire dans les familles à risque : CA 125 Carcinome hépatocellulaire (porteurs chroniques VHB, VHC) : AFP Dépistage au niveau individuel, après informations sur les valeurs anormales 25

26 Diagnostic Dans la plupart des cancers, les marqueurs ne sont pas assez spécifiques et/ou assez sensibles pour être utilisés seuls Il est inutile de faire une batterie de différents marqueurs tumoraux Le marqueur s intègre dans un ensemble d arguments cliniques, histologiques, radiologiques, La prescription doit être guidée par la clinique et le type histologique de la tumeur 26

27 Diagnostic Chez des malades symptomatiques : Cancer de la thyroïde : calcitonine Tumeurs germinales et trophoblastiques : hcg dimère et sous unités β libres Hépatocarcinome : AFP Dans des situations évocatrices de cancers : Amaigrissement, anorexie : ACE, CA19-9 Douleurs osseuses : CA 15-3, PSA Atteinte hépatique : AFP, ACE 27

28 PSA Pour le dépistage et le diagnostic de cancer : le dosage du PSA libre et le calcul du ratio PSA libre sur PSA total améliore la spécificité tumorale intérêt pour de faibles augmentations de PSA : entre 2 et 10 ng/ml Interprétation : < 0.10 : suspicion de cancer +++ > 0.25 : probabilité de pathologie bénigne +++ entre 0.10 et 0.25 : zone «grise» Le rapport PSA libre/total s'abaisse en cas de cancer 28

29 Suivi Lors du bilan initial : valeur initiale de «référence» Le suivi de la variation du marqueur sera un des éléments d appréciation de l efficacité du traitement et de l évolution de la maladie Peut être un élément de choix de la stratégie thérapeutique Valeur pronostique 29

30 Surveillance Détection des récidives : Une augmentation du marqueur, confirmée sur plusieurs dosages (au moins 3) et exponentielle après une phase de rémission est signe d une récidive 30

31 Courbe hypothétique d un marqueur tumoral : 31

32 SOLEM : cancer de la prostate traité 32

33 Quels marqueurs? Pour quelles situations? 33

34 Nous revenons à notre cas pratique Homme de 58 ans : Assurance couverture de prêt sur 20 ans Antécédent de prostatectomie totale en 10/2005 Adénocarcinome de la prostate, PSA au diagnostic 8,3 ng/ml, pt1c N0 M0, Gleason 7 PSA récent (< 3 mois) < 0,8 ng/ml Sans autres antécédents 34

35 RESULTAT DE CE CAS : PSA Récent (< 3 Mois ) < 0.8 ng/ml 1) La limite de détection pour le dosage est inconnue 2) Nous proposons d ajourner le cas et de demander un nouveau dosage ou de demander si le médecin n a pas recopié un résultat erroné avec une erreur de recopiage 3) Rechute possible donc refuser le cas 35

36 Conclusions 36

37 Conclusions EN CE QUI CONCERNE LES MARQUEURS TUMORAUX : Un marqueur tumoral est rarement utilisé pour faire un diagnostic mais surtout pour surveiller l évolution de la maladie au cours et décours du traitement L élévation absolue du taux le plus important peut être utilisée comme facteur pronostic L élévation d un taux et la vitesse d augmentation sont utilisées comme facteur pronostic 37