Accident exposant au sang et liquides biologiques: un sujet à forte actualité

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1 Accident exposant au sang et liquides biologiques: un sujet à forte actualité G.KIERZEK/F.DUMAS Service des Urgences Médico Chirurgicales (Pr Pourriat) Hôtel Dieu AP HP

2 Définition?

3 Prise en charge des situations d exposition au risque viral chez l adulte Recommandations de traitement postexposition (TPE): circulaire du 13 mars 2008 Rapport Yeni 2010 AEV: accident d exposition au risque viral Sexuel (allant d un risque minimal en cas de fellation àun risque maximal en cas de rapport anal réceptif ) Professionnel (exposition au sang, liquides, ) Autres (partage de seringues, )

4 Enjeux Évaluation du risque de transmission en fonction de la nature de l exposition Accidents d exposition au sang: niveau de risque en notant la profondeur de la blessure et le type de matériel en cause (aiguille de prélèvement veineux ou artériel contenant du sang>>aiguille sous cutanée ou intramusculaire>> aiguille pleine >>projection cutanéomuqueuse Évaluation du risque de transmission en fonction du statut sérologique de la personne source Décision de traitement postexposition (TPE): choix molécules, modalités Organisation du suivi

5 «Une exposition accidentelle, qu elle ait lieu au cours d un exercice professionnel ou non, est définie par un contact avec du sang ou un liquide contenant du sang lors d une piqûre avec une aiguille, d une coupure avec un objet tranchant ou par un contact avec du sang ou du liquide contaminé sur une plaie, une peau non intacte ou une muqueuse».

6 CAS CLINIQUE 1 Vous êtes interne de garde aux urgences et vous recevez à2h du matin un appel du bloc de chirurgie: l externe de chirurgie s est piqué avec un trocard au cours d une appendicectomie.

7 Que lui conseillez vous immédiatement?

8 Mesures immédiates: Retrait des gants et inspection de la plaie Premiers soins Nettoyage àl eau et au savon Rinçage Antisepsie, 5 mn au moins de contact avec Dakin ou eau de Javel 12 diluée au 1/10 ou alcool 70 ou polyvidone iodée => Passage aux urgences

9 Comment évaluez vous le risque?

10 Statut sérologique du patient Exposition percutanée massive Profondeur de la plaie Type d aiguille Calibre de l aiguille Port de gants

11 Profondeur et heure de la blessure Type de matériel en cause. Risque élevé en cas d aiguille àprélèvement veineux ou artériel, contenant du sang. Risque moindre si aiguille sous cutanée, IM, ou d'une aiguille pleine ou d'une piqûre au travers de gants. Risque moindre en cas de projection cutanéomuqueuse.

12 Quel bilan prescrivez vous?

13 Patient source Si inconnu ou douteux VIH en urgence: Technique ELISA VIH1 VIH2 Si positif confirmation par un test Western Blot Possibilité de réaliser un test rapide ELISA: résultats en 1 heure Après accord du patient

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15 Patient source Sérologie Hépatite C: Sérologie ELISA Si positif=> PCR ARN HepC Sérologie Hépatite B: Ag HbS +/ Ag Hbe Ac anti Hbc

16 Rappel: sérologie hépatite B

17 Une ancienne sérologie VIH positive du patient source est retrouvée dans le dossier médical: que faîtes vous pour votre patient?

18 Traitement prophylactique VIH? indication au traitement statut virologique patient source positive dans les 48 heures suivant l accident; au mieux dans les 4 heures

19 Rapport Yeni 2010

20 (1) Notion de personne source à risque : usager de drogue par voie intraveineuse ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l infection est supérieure à 1 %. Notion de situation à risque : prise de substances psychoactives ; partenaires sexuels multiples. Dans les autres cas d exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfice/risque d un TPE est insuffisant pour justifier de sa prescription.

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22 Quel traitement prophylactique VIH proposez vous?

23 Le TPE Délai d administration court: commencer le traitement dans les 4 premières heures qui suivent l exposition et au plus tard jusqu à 48 h. Service d accueil des urgences : kits de traitement d urgence si la dispensation des antirétroviraux n est pas réalisée 24 h sur 24 sur le site de prise en charge, en quantité suffisante pour 3 jours de traitement. Trithérapie (deux INTI et un IP/r) INTI: association ténofovir + emtricitabine (Tru vada un comprimé par jour). Zidovudine + lamivudine (Combivir 1 comprimé 2 fois par jour) peut être utilisée en particulier en cas d atteinte rénale préexistante ou de grossesse en cours. IP/r: lopinavir/r en forme sèche, àraison de 2 comprimés matin et soir (Kaletra ) Lorsque le sujet source connu est infecté par le VIH, le choix du traitement antirétro viral se fera au cas par cas.

24 Rappels antirétroviraux Inhibiteur nucléosidique et non nucléosidique de transcriptase reverse Antiprotéase Inhibiteur d entrée Inhibiteur de fusion

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31 Quels sont les conseils donnés par rapport au traitement Prévention des effets secondaires: digestifs et asthénie Nécéssité d un suivi biologique

32 Effets des inhibiteurs et des analogues Troubles digestifs (diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales, inconfort digestif). Troubles neuro psychiques : maux de tête, vertiges, insomnie, rêves anormaux, fatigue, Au niveau cutané, possibilité d éruption cutanée, urticaire, troubles de la pigmentation (décoloration possible surtout chez les sujets de race noire : paumes et plantes des pieds).

33 Effets secondaires des antiprotéases Troubles digestifs : diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales. Troubles cutanés : éruptions cutanées. Fatigue, maux de tête. Lipodystrophie : modification de la répartition des graisses (accumulation intra abdominale des graisses, hypertrophie mammaire, bosse de bison) et (en association avec d autres antirétroviraux) perte des graisses des membres, des fesses, des joues. Troubles métaboliques : augmentation du cholestérol et des triglycérides, donc potentiellement du risque cardio vasculaire. Troubles du métabolisme des sucres (résistance àl insuline, diabète), élévation de l amylase.

34 Quel suivi proposez vous pour sa trithérapie?

35 TPE est initialement prescrit pour une durée de 48 à96 h Revoir un médecin référent VIH dans les 3 jours pour réévaluation du traitement et reconduite pour une durée totale de 28 jours résultat négatif de la sérologie VIH ou charge virale indétectable confirmée du patient source, réévaluation du risque, mauvaise tolérance Suivi biologique

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38 Suivi après AEV: VHC, VHB Dans le contexte d un accident du travail (AES) VHC et virémique (PCR+) ou statut inconnu: pas de TPE antiviral VHC mais dépistage précoce VHB: aucun suivi nécessaire, quel que soit le statut du patient source, car la plupart des personnels de santé sont vaccinés et répondeurs à la vaccination (anticorps anti HBs > 10 UI/L). Sérovaccination par immunoglobulines anti HBs et une dose de vaccin dans les 72 h si nonvaccinés. Immunoglobulines seules si non répondeurs àla vaccination VHB.

39 Dans le contexte d une exposition sexuelle Il n est pas recommandé de faire un suivi VHC sauf en cas de contact traumatique et/ou sanglant Risque VHB +++ : vaccination large, dont la première administration peut être associée àune injection d immunoglobulines (dans un autre site d injection) en cas de contact VHB documenté (vaccination à commencer dans les 72 h suivant l exposition, ce qui peut laisser le temps de récupérer les résultats des sérologies pratiquées à J0 pour étayer la conduite à adopter).

40 Au moment de la consultation, quelles sont les mesures associées?

41 Conseils et réassurance Protection lors des rapports pendant la durée du traitement et jusqu à 4 mois après l accident. Prévention VHB si nécessaire: injection immunoglobulines Sérologies initiales du patient

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43 Déclaration accident de travail Pourquoi?

44 Accident de travail Accident sur le trajet ou lieu de travail Protection du patient Le patient a 24 heures pour le déclarer àson employeur; l employeur 48h Indemnités journalières immédiates en cas d arrêt de travail Prise en charge à 100% de l ensemble des soins Contribution de l employeur à50% Possibilité de rechute

45 A la visite à2 mois vous apprenez que la sérologie VIH de contrôle de votre patient est positive, quelles mesures devez vous prendre?

46 Recontrôler la sérologie par un Western Blot Déclaration obligatoire et anonyme àl Invs

47 Points importants Mesures immédiates: désinfection + bains de Dakin Statut du patient source VIH après accord Ne pas oublier Hépatite B et C Discuter l indication d une tri thérapie prophylactique Déclaration accident de travail Suivi biologique et médical

48 Ce qui change dans le rapport 2010 Les situations d exposition à faible risque (sanguin ou sexuel) au contact de patients traités et à charge virale indétectable peuvent faire discuter l arrêt du traitement antirétroviral. Le suivi des sérologies virales (VIH et VHC) est allégé par rapport à 2008.

49 Cas Clinique 2

50 Vous êtes interne aux urgences et vous recevez à4h du matin une patiente victime de violences sexuelles. Après la prise en charge et les prélèvements locaux aux urgences médico judiciaires elle s adresse àvous

51 Quelles sont les mesures associées aux urgences?

52 Proposer un TPE avec suivi clinique à3 jours et suivi biologique Contraception d urgence: Norlevo (lévonorgestrel) 1cp Suivi psychologique

53 Vous recevez aux urgences de l Hôtel Dieu un policier se présentant pour accident d exposition. Au décours d une altercation, le patient a reçu des projections dans les yeux et a été mordu

54 Que faites vous immédiatement? Rinçage occulaire au sérum physiologique Désinfection et bain de Dakin pour la plaie

55 Rapport Yeni 2010

56 Lui proposez vous un TPE? Non: Risque insuffisant et non prouvé: salive et projection

57 Quelles mesures associées faîtes vous? Déclaration Accident de travail Prévention Suivi biologique préconisé

58 Il revient deux jours plus tard, temp 38.7 C,sa main droite est oedematiée, àla palpation son avant bras droit est induré, cartonné

59 Quel est votre diagnostic? Dermohypodermite : Porte d entrée Fièvre Aspect cutané cartonné

60 Quels germes vous paraîssent ils le plus probable? Anaérobies: Aspect de DHN Porte d entrée Salivaire (morsure)

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