MISE EN PLACE D UNE VENTILATION NON INVASIVE. AER 2015 Christophe ROUX LYON 06/11/15 S.I. CH de THIERS (63)

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1 MISE EN PLACE D UNE VENTILATION NON INVASIVE AER 2015 Christophe ROUX LYON 06/11/15 S.I. CH de THIERS (63)

2 INTRODUCTION Fin des années 80, débuts de la VNI version moderne. Technique répandue de plus en plus précise (indications, matériel, expertise de services, formation du personnel ). Préventif (limiter, éviter la survenue de complications de DRA). Curatif (traitement d une DRA pour éviter une intubation). Relais (post extubation). En 2015, différents niveaux de compétences mais tous les S.I. sont globalement équipés et formés.

3 Exacerbation de BPCO. OAP cardiogénique. Intérêt certain, il faut faire (G1+) POUR QUI? Conf. De consensus SRLF 2006 Stratégie de sevrage de la ventilation invasive chez BPCO. Prévention IRA post extubation. IRC restrictives, neuromusculaire. Trauma Thoracique fermé isolé. Il faut probablement faire (G2+) Conf. De consensus SRLF 2006

4 POUR QUI? Insuffisance respiratoire Hypoxémique. Groupe hétérogène avec: Troubles de ventilation (atélectasies, post opératoire) Pneumopathies communautaires. Inhalation. sélection rigoureuse des patients et surveillance renforcée pour limiter le retard d intubation! Post chirurgie Pulmonaire: VNI bien guidée (modalités spécifiques) diminue les réintubations

5 Alternative à l intubation: Précoce très bons résultats. POURQUOI? Plant P.K., Owen J.L., Elliott M.W. Lancet 2000 ; 355 : Tardif plus aléatoire (50% d échec). Squadrone E., Frigerio P., Fogliati C. ICM 2004; 30 : Décompensation respi.: De la fréquence respi. (maintient du vol. minute). Du vol courant. Hypercapnie (ph < 7,35 PaCO 2 > 45 mmhg). Compensation insuffisante muscles respi. (épuisement). Troubles de la conscience (tardif).

6 POURQUOI? Post extubation Prévention dans la survenue de l IRA (encombrement) hypoventilation alvéolaire (faiblesse musculaire). Beuret P., Roux C., Réanimation 2010 ; 19 : Hypercapnies (BPCO) lors du débranchement. Ferrer M., Valencia M., Nicolas J.M. et al. AJRCCM 2006 ; 173 : Aide au désencombrement manuel (traitement des atélectasies). Postures de drainage (Décubitus latéral). Physiotherapy in Intensive Care, Evidence-Base Practice, Chest 2000 ; 118 :

7 QUEL MATÉRIEL? Chariot dédié VNI Masques (tailles, modèles, marques). Accessoires (adaptabilité). Disponible et réapprovisionné.

8 Respirateur/ interface Monobranche (turbines fuites, valve) 2 branches (monitoring Vt exp, Fi O 2 ) QUEL MATÉRIEL?

9 Interfaces naso-buccales QUEL MATÉRIEL? «Le masque naso buccal est recommandé en première intention chez le patient en IRA». conf. de consessus 2006 Léger, moins de fuites (bouche), efficacité, Matériaux de + en + performants, besoin de moins de coopération. Appuis importants, protection peau, fuites + difficiles à gérer, inhalation.

10 QUEL MATÉRIEL? Interfaces faciales Pas d appui sur le nez, zone large (moins de pression), Espace mort augmenté sans incidence sur la ventilation. (Fraticelli A et coll. Réanimation 2002) Claustrophobie possible, humidification difficile.

11 QUEL MATÉRIEL? Interfaces nasales Poids faible, espace mort faible, parole, expectorations, diminution claustrophobie. Lésions cutanées nez, bouche fermée difficile (IRA), irritation fausses nasales (air sec), fuites buccales.

12 QUEL MATÉRIEL? Autres interfaces Masque buccal: peu d expérience en aigüe (trauma nez et face): fibroscopie, SNG, champ visuel, fuites nasales, barbe, moustache, Hypersialorrhée, sécheresse buccale. Casque type Helmet : ventilation prolongée, pas d appuis visage, espace mort Travail respi +++, asynchronies.

13 EN PRATIQUE PRESCRIPTION Fréquence (au moins 6h/24h) FiO2 (objectif Sat > 88%) Paramètres respirateurs (AI, PEP,Trigger inspi et expi) DD ou DL Protocole du service puis ajustement (expertise d équipe). Fonction des GDS mise en place puis évaluation au bout de quelques heures.

14 EN PRATIQUE LE PATIENT Explication du traitement (adhésion, motivation, compromis). EXPLIQUER, RASSURER et ÉDUQUER Position ½ assise confortable. Prendre en compte les remarques (tolérance et optimisation). État cutané (protection préventive).

15 EN PRATIQUE L INTERFACE 1. Naso-buccal Hospital Full Face Mask 2. Facial 3. Nasal, casque ou buccal (quand échec des autres) S M L Choix de la taille:

16 EN PRATIQUE RESPIRATEUR Paramètres de base: MODE: VS-AI-PEP PEP: débuter à 4 cmh 2 O AI: débuter à 6 cmh 2 O TRIGGER INSPIRATOIRE en DÉBIT: - 0,5/1 cmh 2 O On optimise: Aide Inspi vers objectif 6 à 8 ml/kg de Vte et/ou une diminution de la FR 25 cycles/min. Trigger trop faible = risques d auto déclenchements.

17 EN PRATIQUE LES MODES VNI? Intéressants sur le «papier» plus discutable en pratique. Compensation des fuites automatisée(ajustement du Ti max, ajustement du débit,. Maintien de la PEP. On sert moins le masque. Vignaux L., Tassaux D. et al. ICM 2007 ; 33 : Progrès à faire dans les algorithmes. À tester sur vos respirateurs!

18 L HUMIDIFICATION Pour la tolérance et le confort! Humidificateur chauffant Filtre ECH ( hypercapnie) EN PRATIQUE

19 EN PRATIQUE MISE EN PLACE/OPTIMISATION/SURVEIILANCE Gestion des fuites (yeux) mais pas à tout prix (compensation): 1. Réajuster le masque (sangles, position sur le visage, tuyaux) 2. Changer pour un masque plus adapté (taille, forme, qualité silicones..) 3. Modifier les paramètres du respirateur pour diminuer les pressions (AI, PEP...).

20 EN PRATIQUE Alterner les interfaces (fonction état cutané, tolérance et fréquence). État neuro et respiratoire (agitation, somnolence, dyspnée...). Vte cible respecté? Différence Vte et Vti estimer les fuites. GDS reflet biologique de la respiration. Gestion de l encombrement (cause d échec) = MK, IDE...

21 CONCLUSION Technique de + en + utilisée. Formation, protocoles de mise en œuvre nécessaires. Équipes expérimentées = gain pour le patient. Prendre du temps à la mise en place = adhésion du patient au traitement. Surveillance étroite pour diminuer les échecs.

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