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1 (Photos d identité) Nom du joueur: Date de naissance: (Nom et prénom) Nom de l équipe: Nom de l école : (Vous jouez actuellement pour) (Dans laquelle vous êtes inscrit) Sexe: Garçon Fille (Veuillez cocher l une des cases) Position: (A quelle position jouez-vous?) Langue natale Lieu de naissance Pays de naissance Nationalité Adresse Code postal : Ville: Type de pièce d identité : Numéro d identité : Autorité de délivrance : Date de délivrance: Numéro de téléphone : Numéro de téléphone supplémentaire : Adresse

2 INFORMATIONS GENERALES ET REGLES DE PARTICIPATION Ces conditions de participation au Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents doivent être signées par l un de vos parents/tuteurs dûment nommé et vous-même. Elles font référence à vos responsabilités individuelles dans le cadre de votre voyage, votre état de santé ainsi que l autorisation de l un de vos parents/tuteurs dûment nommé pour y participer. Veuillez parapher chaque page et signer comme demandé. INFORMATIONS SUR LES PARENTS: Nom de famille du Parent: Prénom du Parent: N d identité du Parent: Numéro de téléphone du Parent en cas d urgence : Numéro de téléphone habituel du Parent : Numéro de téléphone professionnel du Parent : CERTIFICAT SIGNE PAR LE PARENT/TUTEUR DUMENT NOMME Prénom et nom Adresse Code postal/ville/pays Numéro de téléphone Pays de naissance/lieu de naissance Nationalité Sexe : H F

3 IMPORTANT! Veuillez-vous assurer que votre enfant a une carte/pièce d identité en sa possession le jour de sa participation! Je consens par la présente à laisser mon enfant participer au Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents et garantis de prendre toutes les responsabilités nécessaires afin d assurer que mon enfant suivra les règles de participation indiquées ci-après. Tuteur dûment nommé Père Mère Tuteur Prénom et nom de famille Numéro de téléphone (privé et professionnel) Téléphone portable (en cas d urgence) Adresse Adresse Signé par le Parent/ Tuteur à le En cas d urgence, veuillez indiquer votre nom et le numéro de téléphone sous lequel vous et deux autres personnes autorisées peuvent être contactés. Nom du père : Téléphone domicile : Téléphone professionnel: Portable : Nom de la mère : Téléphone domicile : Téléphone professionnel: Portable :

4 Premiers Soins En cas d urgence, j autorise le personnel d Airtel ou l Equipe Médicale à administrer les premiers soins nécessaires à mon enfant. Signature Date Soins d Urgence En cas d urgence pour laquelle il est impossible de me joindre, j autorise le médecin listé ci-dessus ou «un» hôpital local à administrer les soins d urgence considérés nécessaires à mon enfant. Signature Date Hospitalisation En cas d urgence nécessitant une autorisation, j autorise le personnel d Airtel ou l équipe médicale à administrer les premiers soins nécessaires à mon enfant. J affirme également que mon enfant dispose d une assurance voyage et médicale appropriée pour participer au tournoi. Transfert du Dossier Médical En cas d urgence, j autorise par la présente le transfert du dossier médical de mon enfant à l hôpital local. Signature Date

5 REGLES DE PARTICIPATION Ces règles s appliquent également aux participants majeurs. Ce tournoi sera appelé le Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents. 1. En ma capacité de Tuteur, je confirme que je conseillerai mon enfant en sa capacité de participant au Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents afin qu il se conforme aux règles et modalités régissant sa participation à ce programme. Je suis informé que toute violation de ces règles pourrait donner lieu au retrait de son admission en tant que participant par Airtel. 2. En ma capacité de Tuteur, je reconnais qu Airtel et ses fournisseurs n ont aucune responsabilité quelle qu elle soit en cas d annulation ou de changement dans le tournoi quelle qu en soit la cause. J accepte tous les changements dans le programme et renonce au droit de formuler des objections et d entamer des poursuites à l encontre d Airtel, de ses directeurs, cadres supérieurs, agents autorisés, employés et représentants en cas de réclamations, de responsabilités ou de demandes de toute sorte ou nature survenant ou pouvant survenir du fait de la participation de mon enfant au Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents, au cours des activités du programme ou lors du déplacement entre le domicile et l événement, sauf en cas de faute lourde. 3. J indemnise par la présente Airtel, ses directeurs, institutions, agents autorisés, employés et représentants en cas de responsabilités pour pertes subies par toute tierce partie découlant de ma conduite négligente ou de mon omission au cours de la participation de mon enfant au programme. 4. Je déclare que mon enfant est suffisamment préparé pour sa participation à toutes les activités du tournoi et à cette fin. La participation de mon enfant aux activités et événements organisés ou sponsorisés par Airtel est volontaire. J ai été informé que certains risques associés à la sécurité personnelle et aux biens de mon enfant, inhérents à sa participation aux activités et événements organisés ou sponsorisés par Airtel, ne peuvent être éliminés. Je suis prêt et j accepte d endosser toute responsabilité associée aux risques inhérents incluant les blessures, maladies et dommages à la propriété ou pertes. Le certificat médical ci-joint a été correctement rempli. 5. Je garantis que la participation de mon enfant est soumise à la condition de l opinion et du consentement fournis par le médecin de mon enfant. 6. Tout(e) Participant(e) déclaré(e) à la seule discrétion d Airtel comme talent exceptionnel devra joindre un Camp de Football dans un pays à déterminer par Airtel, et le/la Participant(e) accepte par la présente d être un Ambassadeur de Football Airtel pour une période de deux ans après l aboutissement couronné de succès au Camp de Football.

6 7. J accorde la permission à Airtel, à ses filiales et sociétés associées d utiliser gratuitement, de diffuser, de publier et d exploiter dans n importe quel média pendant une période illimitée le nom de mon enfant ainsi que sa voix, ses déclarations, les courtes prises ou entretiens se rapportant à sa personne sous forme de citations, images, dessins, représentations visuelles, vidéos ou films/photographies obtenus pendant le Tournoi de Football Airtel Jeunes Talent. Ceci inclut l utilisation de ce matériel dans les médias internationaux à des fins de publicité, de promotion, de publication, d affaires, de marketing, de relations publiques et de couverture médiatique. Je cède tous droits de réviser ou d approuver les publications du produit ou des textes finaux, y compris l objet de leur utilisation, obtenu sur la base du consentement que je fournis par la présente. Je reconnais qu Airtel protégera tous les aspects des droits personnels. 8. Je reconnais également avoir informé mon enfant que la consommation de boissons alcoolisées, l utilisation ou l abus de toute substance seront interdites lors de ce tournoi, et que si mon enfant s adonnait à de telles pratiques, Airtel et ses agents auront le droit et mon autorisation d expulser (à leur discrétion absolue) mon enfant du tournoi. 9. Ces règles de participation s appliquent en sus de toutes les conditions possibles des programmes ou événements locaux dans le cadre desquels le Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents se déroulera. 10. Ces règles de participation sont régies par, et interprétées conformément aux lois de [PAYS]. Tout litige découlant de, ou en relation avec ces règles de participation doit être réglé à l amiable par les parties. Dans le cas où les parties sont incapables de régler leur différend à l amiable, le différend sera soumis à l arbitrage [insérer l organisme d arbitrage du PAYS]. Il n y aura qu un seul arbitre et la langue de la procédure doit être [en anglais] [français]. Le lieu de l arbitrage sera [VILLE du PAYS]. 11. J accepte de prendre responsabilité de toutes les dépenses encourues par mon enfant qui sont liées à sa participation dans le Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents et les frais de voyage liés au Tournoi National qui ne sont pas pris en charge par Airtel. Signé par le Tuteur à le Signé par le Participant à le

7 Nous vous félicitons de votre participation au Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents. Par la présente vous acceptez ce qui suit : a) Vous comprenez que vous n êtes pas et ne serez pas un employé d Airtel, que vous ne recevrez pas de compensation ni de bénéfices de la part d Airtel hormis ce qui est décrit ci-dessus, et qu Airtel n est pas responsable d obtenir une assurance ou toute autre compensation couvrant un accident ou une blessure susceptible de vous arriver et découlant de votre participation au tournoi. Airtel n est également pas responsable de toute propriété personnelle que vous pourriez oublier sur place. b) Vous acceptez de traiter toutes les informations que vous pourriez obtenir concernant le fonctionnement du Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents, y compris et sans limites les informations relatives aux finances du Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents et aux contrats d Airtel avec des tierces parties comme des informations strictement confidentielles et ne divulguerez aucune de ces informations à des personnes ou entités, quelles que soient les circonstances, sans l accord écrit préalable d Airtel. c)par la présente, vous, en votre nom propre, au nom de vos héritiers, exécuteurs testamentaires et administrateurs : i) dégagez et acquittez Airtel, ses parents, filiales et sociétés associées, responsables, directeurs, employés, représentants et agents de ceux qui précèdent en cas de responsabilités, pertes, réclamations, demandes et causes d action pour blessures corporelles et autres dommages que vous pourriez subir en relation d avec la prestation de vos services pour le Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents; et (ii) Consentez et autorisez l utilisation et la reproduction continue par Airtel ou toute entité autorisée par Airtel des éventuelles photographies qui pourraient être prises de vous en relation d avec vos prestations pour le Tournoi de Football Airtel Jeunes Talents à des fins éditoriales et promotionnelles dans tous les médias actuellement connus ou développés par la suite, dans le monde entier.

8 Si ce formulaire reflète avec précision votre compréhension, veuillez signer dans l espace fourni ci-dessous. ACCEPTE : Nom en caractères d imprimerie : Date: Signature: Date de naissance : mm/jj/aaaa Adresse: EN CAS DE PERSONNE MINEURE : J affirme être le parent/tuteur de la personne dont le nom figure ci-dessus. Je consens par la présente à ce qui précède en son nom. Nom en caractères d imprimerie : Date: Signature:

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