Espace Multi Accueil

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1 DOSSIER D INSCRIPTION PETITE ENFANCE V2.4 Date de Dépôt / / Dossier suspendu pour complement / Dossier instruit sur liste attente / / Réservé à l administration) Espace Multi Accueil NOM (de l enfant) : PRENOM : Date de Naissance : Date d entrée souhaitée.. /.. / Commune de Résidence à la date d entrée ANTHY SCIEZ MARGENCEL Dossier complet et dument signé à déposer au siège de l Association Bas Chablais & Jeunes de 9 h à 12 h et de 13 h à 17 h 30 à l adresse ci-dessous. Aucun dossier ne sera accepté sur la crêche. Le REGLEMENT INTERIEUR est consultable sur le site internet de l association. ABCJ - ASSOCIATION BAS CHABLAIS & JEUNES 670 AVENUE DE SCIEZ SCIEZ SUR LEMAN Tel /Fax : /

2 ENREGISTRE PAR Initiales Réservé à l administration NOM (de l enfant)... PRENOM... Né(e) le../../. Régime Général CAF OUI NON Autre Régime... N allocataire CAF... Responsable Dossier CAF : PERE MERE PHOTO N bre d enfants total à charge :... Taux d effort (réservé à l administration (les frontaliers sont du régime général CAF) Nous autorisez-vous à : Photographier/filmer votre enfant dans le cadre des activités de la structure? OUI NON Vous solliciter pour des enquêtes? OUI NON Etes-vous déjà adhérent de l ABCJ (périscolaire margencel, centre aéré d Anthy)? OUI NON Vous envoyer brochures & infos de l ABCJ par mail? OUI NON Souhaitez-vous participer à la vie associative & contribuer aux projets de l ABCJ? OUI NON NOM PRENOM SITUATION FAMILIALE PERE MERE COMPOSITION DE LA FAMILLE Prénoms et dates de naissance des enfants ADRESSE CP VILLE _ TEL PERS/PORT E MAIL (réponse dépôt dossier) N de SS ou Assurance Privée Adresse du centre de sécu et/ou d SITUATION PROFESSIONNELLE TEL Prof L /Poste / / Personnes à prévenir en cas d'accident Nom, prénom, qualité et téléphone Personnes habilitées à récupérer l'enfant (hors parents) Nom, prénom, qualité et téléphone Je(nous) soussigné(e)(s) M/M me /M elle,représentant(s) légal(ux), déclare(nt) exacts les renseignements fournis ci-dessus et en notifier toutes modifications dans les délais les plus brefs. Je (nous) déclare (déclarons) avoir pris connaissance du Règlement Interieur de l Espace Multi Accueil consultable sur le site web de l association et je (nous) en accepte (acceptons) les conditions. Fait à... le.../.../... SIGNATURE(S)

3 1 L enfant Nom : Prénom : Date de naissance : / / Garçon Fille 2 Renseignements médicaux concernant l enfant L enfant suit-il un traitement médical de fond : oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants dans leur emballage d origine marqué au nom de l enfant, avec la notice. Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance Indiquez ci après : Les difficultés de santé de l enfant (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation ) en précisant les dates et les précautions à prendre : Allergies : Asthme oui non Alimentaire oui non Médicamenteuse oui non Autres. Préciser la cause de l allergie et la conduite à tenir:

4 Recommandations utiles des parents (votre enfant porte-t-il des lunettes, des prothèses ) 3 Responsable(s) de l enfant : Nom... Prénom Adresse. Tel fixe : Tel portable Tel du travail :.. Nom... Prénom Adresse. Tel fixe : Tel portable.. Tel du travail :.. Nom et téléphone du médecin traitant : Je (nous) soussigné(s), Responsable(s) légal (légaux) de l enfant. déclare(ons) exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise(ons) la responsable du multi-accueil à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaire par l état de l enfant. Fait à le Signatures des responsables légaux

5 Je soussigné (e) responsable de l enfant., autorise les soins suivants lors de son séjour à l espace multi-accueil de Sciez 1. En cas de fièvre : selon ordonnance du médecin traitant ou pédiatre et du poids de l enfant (paracétamol). 2. En cas d érythème fessier : nettoyage à l eau et au savon doux, séchage et application de pommade (type mytosil ) 3. En cas de «petite bosse» sans plaie : application d une poche de froid. 4. En cas de «petite plaie» : nettoyage, désinfection (chlorexidine) et pansement. 5. En cas de nez ou d œil qui coule : nettoyage au sérum physiologique. 6. En cas d ordonnance médicale donnée par les parents : suivi de la prescription médicale. Remarques : Les soins seront effectués par une auxiliaire de puériculture ou une éducatrice de jeunes enfants. Le personnel se réserve le droit d appeler le SAMU en cas d accident ou maladie grave. Le médecin du SAMU peut prendre la décision de faire intervenir les services de secours. Si votre enfant est évacué à l hopital, un membre du personnel l accompagnera. Les parents seront avertis dans les délais les plus brefs dans la mesure ou les coordonnées sont actualisées. La famille s engage à rembourser les frais médicaux ou para-médicaux qui auraient été avancés par l Association Bas Chablais et Jeunes en contrepartie de quoi les documents permettant le remboursement seront remis. Signatures des responsables Fait à Sciez le

6 PRELEVEMENT SEPA ESPACE MULTI-ACCUEIL - ALAE MARGENCEL / ANTHY Dans le cadre de l harmonisation réglementaire européenne, nous utilisons désormais le nouveau service de prélèvement européen, le prélèvement SEPA. Je soussigné, parent de, m engage à faire connaître à l ABCJ, et ce dans les délais les plus brefs, tout changement dans mes coordonnées bancaires et à provisionner ce compte. J accepte qu à défaut des frais de relance(s) et de rejet(s) me soient automatiquement imputés. Fait pour valoir ce que de droit A Sciez, le SIGNATURE du (des) titulaire(s) de compte Mandat de prélèvement SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) Nom du Créancier à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Nom du Créancier Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Référence unique du mandat : Identifiant créancier SEPA : FR97ZZZ Débiteur : Créancier : Votre Nom Nom ASSOCIATION BAS CHABLAIS JEUNES Votre Adresse Adresse 670 AVENUE DE SCIEZ Code postal Ville Code postal Ville SCIEZ Pays Pays FRANCE IBAN BIC Paiement : Récurrent/Répétitif Ponctuel A : Le : Signature : Nota : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Veuillez compléter tous les champs du mandat. Les informations contenues dans le présent mandat sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice par ce dernier de ses droits d oppositions, d accès et de rectification prévus aux articles 38 et suivants de la loi N du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. PRIERE DE RENVOYER CET IMPRIME EN Y JOIGNANT OBLIGATOIREMENT UN R.I.B. (sur lequel est mentionné votre code BIC)

7 ACCUEIL REGULIER avec convention HALTE GARDERIE ponctuelle Vous êtes invités à préciser au maximum jusqu à 5 crénaux (dont 1 au minimum) que vous qualifieriez de prioritaires. Le 1 er accueil du matin voit un nombre de places limité à 10. Dans le cas d une demande supérieure à 5 créneaux prioritaires, veuillez joindre un courrier argumenté en y précisant les motifs, adressé à la commission mixte SISAM/ABCJ. Attentes Prioritaires LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI 1 er Accueil du Matin 7 h 30-8 h 15 Matinée 8 h h 00/15 Matinée+Midi 8 h h 30/15 Après-Midi 11 h 15/30-18 h 15 D autres (jusqu à 5) que vous estimeriez plutôt complémentaires à vos attentes prioritaires Attentes Complémentaires LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI Matinée 8 h h 00/15 Matinée+Midi 8 h h 30/15 Après-Midi 11 h 15/30-18 h 15 Matinée 8 h h 00/15 Avez-vous déjà un mode de garde régulier? OUI NON, si oui, lequel : nounou Ass.Matern.Agrée jeune au pair famille (préciser) :.. personnel de maison autre Pour faciliter une mise en relation avec les Assistantes Maternelles Agréées pouvant répondre à tout ou partie de vos besoins, précisez-nous vos besoins journaliers et horaires : LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE de de de de de de de à à à à à à à A quelle date est prévue votre fin de congé maternité ou parental? / / A quelle rentrée scolaire envisagez-vous de scolariser votre enfant? MOIS & ANNEE où? CAUTION Documents à fournir pour le dossier de demande d inscription Documents à fournir à la rentrée de l enfant pour son dossier à la creche Chèque de 25 ( déductible à la première facture, remboursable en cas de non satisfaction aux attentes prioritaires, non remboursable en cas de désistement malgré un accord sur créneaux prioritaires) Déclaration de ressources / Avis d imposition ou non-imposition (y compris frontalier) Autorisation de Prélèvement remplie et signée Relevé d Identité Bancaire Justificatif de domicile (dernière facture EDF, GAZ, Bail) Attestation N CAF Attestation d Assurance Privée (frontaliers) et/ou de la Carte Vitale/CMU Copie du certificat vaccination à jour Copie livret de famille Fiche Sanitaire de Liaison (ci-jointe) Protocole anti-pyrétique Avis médical d admissibilité en collectivité Extrait de jugement conférant des droits de garde spécifiques ou un placement Nous nous engageons à prévenir l ABCJ de tout changement de situation (familiale, professionnelle,domicile, etc) et à fournir en cas de demande tous les justificatifs des informations communiquées. Fait à le / / SIGNATURE(S)

8 Dossier complet Le : / / Nom Prénom Né(e) le / / ACCUEIL REGULIER avec convention HALTE GARDERIE ponctuelle Chèque de 25 ( déductible à la première facture, remboursable en cas de non satisfaction aux attentes prioritaires, non remboursable en cas de désistement malgré un accord sur les créneaux prioritaires) Déclaration de ressources / Avis d imposition ou non-imposition (y compris frontalier) Documents à fournir (PHOTOCOPIES) Autorisation de Prélèvement remplie et signée Relevé d Identité Bancaire Justificatif de domicile (dernière facture EDF, GAZ, Bail) Attestation d Assurance Privée (frontaliers) et/ou de la Carte Vitale/CMU Copie du certificat vaccination à jour Copie livret de famille Fiche Sanitaire de Liaison (ci-jointe) protocole anti-pyrétique Avis médical d admissibilité en collectivité Extrait de jugement conférant des droits de gardes spécifiques ou un placement Attente Prioritaire LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI Matin Après-Midi Accepté / Refusé Attente Complémentaire LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI Matin Après-Midi Accepté / Refusé Convention proposée LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI Matin Après-Midi Adaptations (à déterminer) LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI 2h avec les parents 1h tout seul (10h - 11h) 1h30 ou 2h seul (9h - 11h30) 1 matinée tout seul 1 après-midi avec goûter 1 matinée avec repas 1 après-midi (11h30-17h) 1 journée complète (9h - 17h) COMMENTAIRES (préciser date des appels) :

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