SERVICES DE GARDE D ENFANTS D URGENCE. Renseignements généraux

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1 AVM Morfee Centre / PO Box/C.P. 582 / Greenwood, NS (N.-É.) / B0P 1N0 Telephone/Téléphone : (902) / Fax/Télécopieur : (902) /Courriel : home@greenwoodmfrc.ca / Web site/site Web : PROTÉGÉ «A» UNE FOIS REMPLI SERVICES DE GARDE D ENFANTS D URGENCE PLAN DE GARDE D ENFANTS D URGENCE FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS SUR L ENFANT (À remplir par les membres de la Force régulière et de la Réserve. Veuillez remplir un plan par enfant.) Renseignements généraux Date : Nom de l enfant : Sexe : M F Naissance (M/J/A) : Nom du (des) parent(s) : Adresse : Téléphone : Unité du membre : N o de la personne-ressource au travail : Carte d assurance-maladie provinciale : Date d expiration : Autre assurance-maladie : Veuillez indiquer le nom des autres enfants qui vivent au foyer avec leur âge (nom de famille uniquement s il est différent) : 1. Âge : 3. Âge : 2. Âge : 4. Âge : Langue(s) parlée(s) à la maison : Votre enfant a-t-il déjà été gardé auparavant? Oui Non Qui a pris soin de votre enfant? (voisin, membre de la famille, garderie, etc.) Veuillez décrire l expérience et la fréquence et la durée de la garde : Si votre enfant fréquente l école ou la garderie veuillez indiquer le nom, le lieu/adresse, le numéro de téléphone, la personneressource et le circuit d autobus : 1

2 Si votre enfant est gardé par un gardien «à domicile» - veuillez indiquer son nom, le numéro de la personne-ressource et son adresse : (Renseignements généraux, suite) Si votre enfant participe régulièrement à des activités extrascolaires prévues, veuillez préciser le nom, les journées de présence, le lieu/adresse, le numéro de téléphone, la personne-ressource et la façon dont il s y rend normalement et en revient : Renseignements médicaux Veuillez répondre aux questions suivantes : Votre enfant a-t-il/a-t-il eu : Oui Non Si oui, veuillez ajouter des précisions : Allergies (alimentaires) Allergies (à des médicaments) Allergies (à des animaux domestiques/autres) Une maladie grave l an dernier Des problèmes médicaux chroniques Des limites physiques/besoins spéciaux Des problèmes psychologiques Des médicaments Une immunisation à jour Autre (veuillez préciser) Médecin de famille : N o de tél. : Adresse : Dentiste de la famille : N o de tél. : Adresse : EN CAS D URGENCE : Veuillez indiquer le nom de deux personnes-ressources d âge adulte que nous pouvons appeler si vous n êtes pas joignable : Nom Lien Numéros des personnes-ressources D) B) D) B) N oubliez pas d entrer en rapport régulièrement avec votre personne-ressource d urgence pour vous assurer qu elle sait que vous comptez sur elle. 2

3 (Renseignements médicaux, suite) CONSENTEMENT AU TRAITEMENT MÉDICAL DES ENFANTS Je (nous) soussigné(s) et (mère/tuteur) (père/tuteur) autorise (autorisons) par la présente le fournisseur de services de garde d enfants d urgence/crfm à consentir en mon (notre) nom à tout traitement médical ou épreuves diagnostiques qui sont, à son avis, dans l intérêt de l enfant. L autorisation couvre l administration d anesthésiques qui peuvent être jugés nécessaires ou souhaitables par le médecin traitant, le chirurgien, le dentiste ou le personnel hospitalier. Cette autorisation n est valable que pendant que l enfant est confié à la garde d un gardien dans le cadre du service de garde d enfants d urgence du Centre de ressources pour les familles des militaires et uniquement si le(s) parent(s) n est (ne sont) pas disponible(s) pour donner son (leur) consentement. Signature de la mère/tuteur Signature du père/tuteur Instructions pour les parents/tuteurs : Les deux parents doivent signer ce formulaire. Si un parent n est pas en mesure/indisponible pour le signer, veuillez en préciser le motif à la ligne signature. Si le formulaire est signé par un tuteur plutôt que par les parents, il faut alors fournir une déclaration sur la nature de la tutelle. Antécédents de santé et de développement Veuillez décrire les difficultés ou la présence d une maladie grave à la naissance : Veuillez décrire l état de santé général de votre enfant (rhumes fréquents, infections de l oreille, maux d estomac, etc.) : _ Connaît-il actuellement de graves problèmes médicaux? Oui Non Si votre enfant prend des médicaments, quels sont les médicaments et pourquoi les prend-il? Votre enfant a-t-il jamais été chez le dentiste? Oui Non Votre enfant a-t-il des problèmes dentaires? Oui Non Décrivez la façon dont votre enfant communique (c.-à-d. gestes, mots, phrases complètes, etc.) 3

4 Comment décririez-vous la croissance et le développement affectif, physique et social de votre enfant jusqu ici? Veuillez décrire le régime de votre enfant (les types d aliments/liquides qu il consomme aujourd hui) : Liquides/boissons : Solides : S il souffre d allergies, sont-elles suffisamment graves pour nécessiter un traitement d urgence ou la prise de médicaments? Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir des précisions : Votre enfant a-t-il déjà mangé du beurre d arachide/des produits à base de noix? Oui Non Restrictions alimentaires (culturelles/religieuses) : Veuillez décrire les préoccupations que vous avez au sujet du régime et (ou) des habitudes d alimentation de votre enfant : Où en est votre enfant dans l apprentissage de la propreté, le cas échéant? Types de comportements et habitudes Décrivez le comportement et les habitudes de votre enfant (p. ex. tempérament/niveau d énergie, etc.) : Décrivez une journée ordinaire dans la vie de votre enfant, depuis le moment où il se lève le matin jusqu au moment où il va au lit le soir, notamment les heures des siestes, des repas, des jeux, etc. : Matin : Après-midi : Soir : Décrivez les habitudes particulières (suce son pouce, se balance, etc.) ou les préférences (jouet préféré, couverture, etc.) de votre enfant : Décrivez les craintes particulières de votre enfant (bruits forts, animaux, étrangers, etc.) : 4

5 Décrivez la façon dont votre enfant réagit à des situations stressantes (se met à pleurer, se replie sur lui, fait des cauchemars, etc.): De quelle façon votre enfant réagit-il à de nouvelles situations? Dites-nous ce que vous pensez de l orientation du comportement de votre enfant et de l imposition de limites : Y a-t-il quoi que ce soit d autre que nous devrions savoir avant d assurer la garde de votre enfant? Autorisez-vous votre enfant à regarder la télévision? OUI NON Dans ce cas, quelles émissions l autorisez-vous à regarder? Signature du parent : Date : CODE DE PROTECTION DU CRFMG (Lire attentivement et signer) Principe n o 3 Consentement : Les renseignements inscrits sur le présent formulaire demeureront confidentiels et ne seront utilisés qu aux fins auxquelles ils sont recueillis par le Centre de ressources pour les familles des militaires de Greenwood. Le CRFM de Greenwood respecte le Code de protection des renseignements personnels de la Direction des services aux familles des militaires. Je consens à ce que le CRFMG communique ces renseignements au personnel du CRFMG et aux bénévoles enregistrés dans le cadre de l activité susmentionnée. Signature : Date : Témoin : RÉSERVÉ À L USAGE DU SGU/CRFM : DATE COMMENTAIRE/MISE À JOUR 5