IFMK NANCY. PLAN DE COURS Pascal GOUILLY MCMK CHR Metz Thionville. Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie 57bis Rue de Nabécor NANCY

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1 Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie 57bis Rue de Nabécor NANCY ANNEE ème ANNEE IFMK NANCY PLAN DE COURS Pascal GOUILLY MCMK CHR Metz Thionville

2 Plan du cours de P. GOUILLY - M.C.M.K. RESPIRATOIRE / 2ème année 2006 CHAP.1 INCIDENCE KINESITHERAPIQUE DE l'exploration FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE : L'EFR 1. Introduction Les différents étages de l'appareil respiratoire l'étage ventilatoire, l'échangeur, la circulation 2. L'exploration de l'étage ventilatoire 2.1 La spirométrie Résultats obtenus * Volumes mobilisables Notion de Volume courant (VT) et de Volume mort (VD) Volume Minute (VM = VT * Fr) Ventilation Alvéolaire (VA = (Vt - VD) * fr) Volume Maximale Minute (VMM) Notion de Capacité Inspiratoire et Volume de Réserve Expiratoire (CI/ VRE), de Capacité Vitale lente(cvl) et de Capacité Vitale forcée (CVf), * Volumes non mobilisables Volume Résiduel (VR), Capacité Résiduelle Fonctionnelle (CRF), de Capacité Pulmonaire Totale (CPT) * Débit Volume Expiratoire Maximale Seconde (VEMS) les différents syndromes * Syndrome restrictif (CPT ) * Syndrome obstructif - Rapport de Tiffeneau (VEMS/ CV ) - Test de provocation (réversibilité) - Notion d'indice de Motley (VR/ CT ) * Syndrome mixte (prédominance) Définition tracé obtenu résultats obtenus * Capacité vitale et volume courant * Débit expiratoire maxi (DEM/ PEF) * DEM 75 * DEM 50 et modifications pathologiques * Syndrome restrictif * Syndrome obstructif * Dyskinésie bronchique * Prévention 2.3 Examen de la mécanique ventilatoire les compliances pulmonaires et thoracique mesure des résistances (Raw = air ways) 3. l'exploration de l'échangeur notion de ductance 4. L'exploration de la circulation 4.1 gazométrie artérielle 4.2 Technique de mesure Condition de prélèvement Les valeurs 4.3 Résultats l'hypoxie physiologique et pathologique Cause de l'hypoxie pathologique 2.2 La courbe débit-volume 1

3 6. Application pratique mise en situation face à des EFR de patients Mr, Mme A. Taille 169 Age 74 Poids 66 Mr, Mme C. Taille 160 Age 43 Poids 83 Pathologie Bronchite chronique Pathologie ASTHME Bilan clinique 30 PA, HTA, Dyspnée Stade 2, Sécrétions matinales MP Bilan clinique Dyspnée Stade 2, Tirages, respi costale, ampl thor +1 et + 3 Spirométrie Patient Théor Diff % CVl 3,52 3,59-2 CVf 3,37 3,45-2 VEMS 1,83 2,62-30 DPE 4,16 7,35-43 DEM 75 1,95 6,6-70 DEM 50 1,06 3,77-72 DEM 25 0,38 1,13-67 VEMS/ CVl 52,29 73,95-30% Spirométrie % CVl 2,29 3,15-27 CVf 2,29 3,08-26 VEMS * 1,6 2,65-40 DPE 3 6,41-53 DEM 75 2,25 5,66-60 DEM 50 1, DEM 25 0,58 1,7-66 VEMS/ CVl 69,9 80,84-14 Gaz du sang PaO2 SaO2 PaCO2 Ph CO2 tot HCO3 - P50 Hb Mr, Mme D Taille 160 Age 20 Poids 58 N VEMS*, +30% après ventoline Gaz du sang N Mr, Mme C. Taille 154 Age 59 Poids 74 Après ventoline Pathologie Bilan clinique Pleurésie Gauche d'origine tuberculeuse deux fois ponctionnée Dyspnée st. 2, toux sèche matinale, Pathologie IRC sur BPCO Bilan clinique Dyspnée Stade 4, Tirages, respi costale, ampl thor +1 et + 3 Spirométrie % CVl 2,12 3,7-43 CVf 2,12 3,66-42 VEMS 2 3,22-38 DPE 3,79 7,09-46 DEM 75 3,6 6,24-42 DEM 50 3,08 4,58-33 DEM 25 1,54 2,29-32 VEMS/ CVl 94,3 85,25 11 Spirométrie CVl 2,02 2,47-18 CVf 1,82 2,4-24 VEMS 0, DPE 2,45 5,59-56 DEM 75 1,16 5,08-77 DEM 50 0,36 3,45-89 DEM 25 0,22 1,25-82 VEMS/ CVl 45,29 77,77-42 Gaz du sang PaO2 93 SaO2 82,8 PaCO2 32,9 Ph 7,485 CO2 tot 26 HCO3 - P50 Hb Gaz du sang PaO2 54,2 SaO2 PaCO2 41,2 Ph 7,47 CO2 tot HCO3 - P50 Hb 2

4 Plan du cours de P. GOUILLY - M.C.M.K. RESPIRATOIRE / 2ème année 2006 CHAP.2 Bases anatomique, cinésiologique et physiologique 1. RAPPEL ANATOMIQUE A. CONTENANT 1. Charpente osseuse 2. Système musculaire - diaphragme - scalènes et autres muscles B. CONTENU 1. Voie aérienne supérieure - nez - pharynx, larynx 2. Voie aérienne inférieure 2.1. topographie segmentaire bronchique 2.2. notion de divisions bronchiques 2.3. Trachée 2.4. Bronche et bronchiole 2.5. Muqueuse bronchique 2.6. Unité terminale C. LIEN : la plèvre 2. RAPPEL CINESIOLOGIQUE A. MECANIQUE VENTILATOIRE EXTERNE 1. Grill costal - mobilité de l'articulation costovertébrale - inter dépendance costo-vertébrale statique et dynamique 2. Actions musculaires - Diaphragme * activité principale * rapport avec les viscères * activité secondaire - Inspirateurs accessoires - L Expiration * passive * expirateurs accessoires B. LE LIEN 1. Transmission des mouvements aux côtes (Exp. de FUNCK) 2. Pression intra pleurale 3. Autres propriétés C. MECANIQUE VENTILATOIRE INTERNE 1. L'organisation bronchique 2. Sécrétion bronchique 2.1 Origine de la sécrétion 2.2 Contrôle de la sécrétion 2.3. Fonction de la sécrétion 2.4. Propriétés physiques de la sécrétion bronchique 2.5 Constitution de la sécrétion 2.6. Biochimie 2.7. Transport muco ciliaire Notion de Clairance Muco Ciliare (CMC) * 22 ème à 23 ème génération * 8 ème à 21 ème génération * 0 à 8 ème génération * VAS 3. La ventilation 3.1. Volumes 3.2. Evolution des débits 3.3. Evolution des pressions 3.4. Notion de point d'égal pression (PEP) 3.5. Relation pression/ volume (Compliance) 3

5 1 2 P.Gel P.Spum. P.Sol 4 3 Figure n 1 Coupe d une bronche (d après SOLER), (1) Cellule ciliée, (2) Cellule caliciforme, (3) Glandes sero muqueuses, (4) Autres structures de la bronche (cartilage, vaisseaux, muscles lisses Figure n 2 Représentation tridimentionnelle de la terminaison des cils, visualisation des 3 phases de la secrétion Figure n 3 Représentation tridimentionnelle de la répercussion d une bronchite sur la paroi bronchique Figure n 4 Mécanisme de la toux (d après DIZIAIN et PLAS-BOUREY) 4

6 Evolution des débits V V V Insp. Exp. t Insp. Exp. t Insp. Exp. t Expiration passive Expiration freinée par la décontraction progressive des muscles inspirateurs Expiration forcée Evolution des pressions Lorsqu on étudie les débits au niveau respiratoire, il faut prendre en considération les résistances et ceci introduit la notion de PRESSION. Voici la courbe obtenue en un point A lors d une ventilation normale : +2 0 A -2 Insp. Exp. t A l effort, les pressions augmentent. Ces pressions se modifient tout au long de l arbre b r o n c h i q u e. Elles décroissent de la périphérie au proximal. C est la PST (pression de rétraction élastique du poumon induite par les mécanismes de l expiration active ou passive). PST

7 Notion de point d égale pression (PEP) La tuyauterie bronchique est élastique. Elle reste ouverte si sa pression interne (PA = Alvéolaire) est supérieure à sa pression externe (PT = intrathoracique ou pleural) Ventilation normale Expiration forcée (toux) PT PA PA PA PT PEP PA=PT PA t PA +2 0 t PT -4 PT Visualisation de l'effet du PEP en radiographie 6

8 Plan du cours de P. GOUILLY - M.C.M.K. RESPIRATOIRE / 2ème année 2006 CHAP.3 1. MISE AU POINT (source suivi médical de l asthmatique novembre 2004 ) 1.1. Définition 1.2. Sémantique ASTHME ET REEDUCATION Sympathomimétique et corticoides : Sérétide, Symbicort Anti leucotriène Singulair Adaptation thérapeutique en fonction du contrôle. Sévérité Recul sur 6 mois à 1 an Contrôle Recul sur 7 à 30 jours Gravité Notion ponctuelle Asthme Aigu Grave 1.3. Physiopathologie Approche simplifiée * Notion d'asthme intrinsèque * Notion d'asthme extrinsèque * Notion de dégranulation * Manifestation bronchique d'une crise Pour aller plus loin * Historique * Spasme * Inflammation 1.4. Therapeutique Sympathomimétique * à courte durée (4 à 6 h): Ventoline (Eolène, Spréor ), Bérotec, Bricanyl, Maxair,... * à longue durée (12 h) : Sérévent, Foradil Anti-chollinergiques (longue durée - 12 h) Atrovent, Tersigat Théophylline et dérivé 1936, mais coût ancien * notion de théophylline retard * Théophyllinémie 12 mg Corticoides Béclométasone : Bécotide 250 Beclojet 250 Budésonide : Pulmicort Moflonil Fluticasone : Flexotide, Sérétide 2. LA CRISE 2.1. Qu'est ce qu'une crise d'asthme 2.2. Facteur de gravité d'une crise d'asthme 2.3. Y a t'il une Kinésithérapie de la crise d'asthme 3. APRES LA CRISE 3.1. Bilan 3.2. Techniques kinésithérapiques - lutte contre les contractures : - lutte contre la raideur thoracique - technique de désencombrement - entrainement du diaphragme - notion de relaxation et de sophrologie - conseils d'hygiène de vie 4. EDUCATION DE L'ASTHMATIQUE ( éducation de l asthmatique adulte/ enfant) 4.1. Programme d'éducation Diagnostic éducatif Contrat éducatif Evaluation Notion de dose faible, moyenne et forte Effets secondaires 4.2. Contrat éducatif - Domaine cognitif 7

9 - Domaine sensori moteur (Atelier du souffle) Secteur inspiratoire (Mouchage, thérapie inhalée) Secteur expiratoire (DEP) Coordination ventilatoire (du VRI au VRE) - Domaine psycho-affectif 5. L asthme induit par l effort Auto-évaluation de l asthmatique (Débit Expiratoire de Pointe) Zone verte : TOUT VA BIEN DEP (< 20 %). - presque aucun signe clinique, Zone orange : PRUDENCE DEP entre 60 et 80 %, variant de 20 à 30 %. (il peut s agir d une augmentation de sévérité ou d une exacerbation, dans les deux cas, une adaptation thérapeutique est nécessaire, cure courte de corticoïdes oraux). - apparition de symptômes : manifestations nocturnes, diminution des activités, toux, sifflements zone rouge : ALERTE (consultation médicale rapide). DEP < 60 % - Symptômes au repos, activités quotidiennes perturbées, Différentes techniques de relaxation (d'après CHANUSSOT) 8

10 PHYSIO PATHOLOGIE DE L'ASTHME ASTHME INTRINSEQUE ASTHME EXTRINSEQUE FACTEURS ALLERGENES F.PSY F.MECAN F.HORM F.INFECT POLLEN ACARIENS PHANERES ANIMAUX LYMPHOCYTES T LYMPHOCYTES B PLASMOCYTES IGE BILAN ALLERGO RIST RAST CRISE D'ASTHME MASTOCYTE - BRONCHOSPASMES (ELEVATION DU PARAS) SRSa CA - CONGESTION DE LA MUQUEUSE - HYPERSECRETION CRACHATS PERLES GMP AMP RAST : Radio Allergo Sorbent Test (IGE spécifique) SRSa: Slow Reversal Substance of Anaphylaxis GMP : Guanosine mono phosphate cyclique AMP : Adenosine mono phosphate DEGRANULATION 9

11 RECOMMANDATIONS POUR LE SUIVI MÉDICAL DES PATIENTS ASTHMATIQUES ADULTES ET ADOLESCENTS Septembre 2004

12 Plan du cours de P. GOUILLY - M.C.M.K. RESPIRATOIRE / 2ème année 2006 CHAP.4 Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive et pathologies sécrétantes (BPCO COPD) 1. MISE AU POINT 1.1. Définition Pneumonie (pneumopathie) Bronchiectasie (DDB) Bronchite chronique Abcès 1.2. Classification de la BPCO 1.3. Physiopathologie Inflammation - Hypertrophie Métaplasie (perte des cils) Notion de boucle d'auto entretien, -> Encombrement -> Obstruction Les autres manifestations Maladie nutritionnelle Masse maigre diminue (impédancemétrie) Relation avec force de préhension des mains Diminution au niveau des MI et MS Maladie endocrinienne Testostérone diminue des 2/3 Maladie musculaire Myopathie avec diminution de force du Q (74% N), diminution de la force de préhension (82 % Th) diminution de la PIMax (65 +/- 22 cm H20) 1.4. Etiologie Facteurs exogènes -> chimique, pollution -> tabac Facteurs endogènes 2. BILAN -> agents oxydants (glutathion, ) -> Allergie 2.1. Déficiences Toux Expectoration Radiologie EFR 2.2. Incapacités Dyspnée, 2.3. Désavantage Qualité de Vie, morbidité 3. TRAITEMENT MEDICAL et CHIRURGICAL 3.1. Lutte contre l'infection 3.2. Lutte contre le spasme 3.3. Traitement des sécrétions * Mucorégulateur Rhinatiol, Viscotiol, Bisolvon * Mucolytique Mucofluïd, Mucomyst *Tensio-actifs Surbronc * Expectorants Fluïmucil *Bronchomucotropes Menthol, Balsamol 3.4 Nutrition 3.5 Techniques chirurgicales (Transplantation,...) 11

13 4. TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE 4.1 Buts * Désencombrer * Ventiler * Détendre * Assouplir/ tonifier * Adapter à l'effort 4.2. Moyens * Désencombrement * Ventilation dirigée * Education : Hygiène de vie * Réadaptation à l'effort * Travail périphérique * Oxygénothérapie à longue durée (OLD) * Ventilation non invasive (VNI) 4.3. Efficacité Pour en savoir plus, Recommandations pour la prise en charge des bronchopneumopathies chroniques obstructives société de pneumologie de langue française sante.net/dynalib/pub/lib/pdf/rmr2003_20_4s5-68_recosbpco.pdf Conseils d'hygiène de vie * Arrêt TOTAL du tabac * Faire attention aux signes d'infection : - fièvre - crachats plus importants - crachats qui deviennent jaunes ou verts. (Consulter immédiatement le médecin) * Attention à vos gaz du sang : - vous êtes essoufflés - vous avez le bout des doigts qui bleuissent - vous suez beaucoup plus que d'habitude. * Attention si vos chevilles gonflent (consulter immédiatement votre médecin). * Essayer de vous économiser : - lorsque vous montez les escaliers, soufflez en montant une marche, inspirez sans bouger, puis soufflez en montant la marche suivante, etc... - évitez de surélever les bras au dessus de l'horizontale - évitez d'être coupé en deux - lorsque vous vous habillez - lorsque vous vous baissez (pliez les genoux). * Enfin, n'oubliez pas de faire votre kinésithérapie respiratoire et sachez que "l'insuffisant respiratoire chronique doit apprendre à marcher avec son souffle au lieu de courir après une idée". * Eviter de prendre du poids. * Attention, ne prenez pas comme médicament : - des sédatifs (qui calment la douleur) - des tubes de somnifères - des antitussifs. * Si vous avez de l'oxygène, suivez scrupuleusement la quantité prescrite par le médecin (ne fumez surtout pas sous oxygène). 12