Dysfonction érectile. Comment aborder le sujet et possibilités de traitement. Alain Bitton Urologue FMH Genève.

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1 Février 2012 Dysfonction érectile Comment aborder le sujet et possibilités de traitement Alain Bitton Urologue FMH Genève

2 This is a talk about sex, and contains potentially offensive images

3 L homme & son évolution

4 L homme moderne?!

5 Mythe: l égalité des sexes OH OH O Testostérone HO Oestradiol

6 La vérité, toute la vérité

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8 En comparaison des femmes, les hommes Meurent 7 ans plus jeunes Ont un risque plus grand de subir des maladies chroniques à un âge plus jeune Ont un risque deux fois plus important de mourir d une maladie cardio-vasculaire

9 Courent un risque plus élevé de consommer des drogues, d avoir des vices, de fumer et de consommer de l alcool en excès

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11 Sont responsables de 8 accidents de la circulation sur 10!

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16 C est parfois un peu plus compliqué.

17 Mais les hommes évitent les docteurs Deux fois plus d hommes que de femmes n ont pas de contrôle médical régulier Les hommes représentent 70% des personnes n ayant pas consulté dans les 5 dernières années 25% des hommes attendraient aussi longtemps que possible avant de voir un médecin

18 Arrive un moment où il faut bien consulter Et pourtant

19 «Le ramollissement du sexe durcit le cœur» M. Chapelan Amoralités familères Grasset

20 Trois événements récents ont profondément modifié la prise en charge médicale de la pathologie sexuelle : Une meilleure compréhension des mécanismes anatomo-physiologiques de l érection Le développement du concept de qualité de vie en médecine La mise sur le marché de traitements par voie orale efficaces sur le symptôme sexuel.

21 Impuissance /Impotence: référence au latin impotencia, manque de puissance Impuissance sexuelle ou impuissance masculine terme utilisé d abord en 1655 par Thomas Fuller ( ), homme d église britannique dans son article «Church History in Britain» pour signifier perte de la fonction sexuelle Dysfonction érectile Impossibilité régulière ou récurrente pour un homme d atteindre et/ou de maintenir une érection pénienne suffisante à un rapport sexuel

22 L ampleur du problème en Suisse Hommes de plus de 20 ans: (OFS 2000) Ceux avec DE: Ceux qui consultent: (25%) Nombre d urologues en Suisse 130 Nombre de patients DE par urologue 1000 International Educational Initiative on Erectile Function, 2001

23 La stratégie d approche Les 3 éléments initiaux indispensables de la consultation pour dysfonction érectile: Ecoute Dialogue Prise en charge du couple La prise en charge doit être ciblée et pro-active

24 Ne pas oublier la partenaire et l aspect relationnel

25 Pourquoi tant d inhibition? Les troubles de l érection font l objet d une prise en charge insuffisante malgré une demande réelle et croissante Les patients ont une réticence à parler de leur sexualité Les médecins une réticence à faire parler

26 Facteurs liés au médecin Facteurs liés au patient Le sexuel fait-il partie du médical? L incompatibilité avec la rémunération d un acte de MG La gêne Le manque de connaissance La subjectivité Le temps nécessaire pour l empathie Le sexuel fait-il partie du médical? Pudeur «Transfert» Auto-censure liée à des préjugés persistants Peur du non respect du secret professionnel

27 L homme et son pénis Les hommes ont un rapport particulier avec leur pénis : - ils le surnomment (> 150 noms recensés) - ils lui parlent : «tu m as laissé tomber» - ils le mesurent (61 %). - ils rêvent d augmenter sa taille (33 %). Beaucoup d hommes se sentent encore réellement validés par leur sexe. Le pénis est le «véritable» fer de lance de leur existence et, en même temps, leur talon d Achille

28 Dysfonction érectile : définition et incidence Incapacité persistante à obtenir et/ou maintenir une érection pénienne suffisante pour des rapports sexuels satisfaisants. 52 % des hommes après 40 ans. 10 % complète 25 % modérée 17 % minime Au niveau mondial : 150 millions de patients en millions de patients en 2025.

29 Troubles de l érection Dysfonctionnement de l érection Erection prolongée (par exemple priapisme) Déformation du pénis (congénitale/acquise)

30 Depuis sa plus tendre enfance, l homme aime les défis

31 Problème pour beaucoup d hommes: être à la hauteur

32 Dysfonction érectile d origine psychogène Stress, anxiété, tension Augmentation du tonus sympathique Dysfonction érectile

33 Comment ça marche?

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36 Une physiologie complexe Stimulation sexuelle Corps caverneux Erection NANC NO GTP GMP PDE5 cgmp Relaxation des fibres musculaires lisses des corps caverneux

37 L érection est un phénomène neurovasculaire Stimulation sexuelle Terminaison nerveuse périphérique Cellule musculaire lisse des artères péniennes & du corps caverneux cgmp Guanylate cyclase Ca 2+ Relaxation du muscle lisse au niveau du corps caverneux Erection Sáenz de Tejada I et al. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000: Burnett AL. J Androl. 2002;23:S20-S26. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:

38 Mécanisme d action des inhibiteurs de la 5 PDE Relaxation musculaire lisse au niveau du corps caverneux par inactivation de la phosphodiestérase = augmentation du remplissage sanguin Le choix du bon traitement pour la dysfonction érectile est guidé par le désir du patient en fonction de son mode et de sa qualité de vie

39 Scénario Industriel 57 ans divorcé, hypertendu traité, tabagique, diabétique compensé Nouvelle petite amie depuis quelques temps ça marche, mais pas assez pour elle! Que dois-je faire?

40 Dysfonction Erectile = Dysfonction endothéliale Dyslipidémie Hypertension Ischémie Diabète Tabac Obésité 50% des diabétiques souffrent d une DE après 50 ans! STRESS OXIDATIF DYSFONCTION ENDOTHÉLIALE Thrombose Inflammation Vasoconstriction Remodelage Rupture de plaque 1. Dzau VJ et al. Am J Cardiol. 1997;80:33I-39I. 2. Feldman HA et al. Prev Med. 2000;30: Benet AE, Melman A. Urol Clin North Am. 1995;22: Lue TF. N Engl J Med. 2000;342: Angor, IAM, ICC, DE...

41 Dysfonction érectile & patients coronariens En présence de manifestation coronarienne: Dysérection présente dans 44 à 65% des cas Selon Montorsi: 6 mois à 3 ans en moyenne entre les 2 manifestations MC En cas de maladie coronarienne et d artériopathie périphérique: 86% de dysérection DE Feldman HA et al. J Urol 1994 Jan;151(1):54-61

42 La DE la partie émergée de l iceberg? ED DE KHK Coronaropathie CVI AVC PAVK AOMI

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44 Coeur et sexercise? L effort fourni lors d un rapport sexuel équivaut généralement à monter deux étages à pieds, mais peut néanmoins varier fortement. Seuls 0.9% des infarctus aigus du myocarde sont liés à l activité sexuelle. NB : en avez-vous vu beaucoup? Meilleure compliance des insuffisants cardiaques en présence d un traitement de la dysfonction érectile. 1. Bohlen J: Arch Intern Med 1984;144: Muller: JAMA 1996;275: Bocchi: Circulation 2002

45 L impuissance est-elle une question d âge?

46 Prévalence. % Augmentation avec l âge Complète Modérée Légère Age Feldman, H.A. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology 1994; 151:54 61

47 On vieillit comme on a vécu

48 Andropause: mythe ou réalité? Substitution testostérone pour qui et quand? Bilan hormonal complet? Vieillissement et prostate?

49 Vieillissement et dysfonction érectile Processus normal de vieillissement Réduction de la musculature trabéculaire, remplacée par du collagène Modifications des mitochondries (réduction de l activité et de la production d'oxydants: probablement par dégénérescence du génome mitochondrial) Baisse de l'activité de la synthase NO Hauri. Schw Med Forum 2002:36.

50 Les traitements à disposition

51 Suppositoires Intra-urétraux (MUSE )

52 Les premiers pas des inhibiteurs de la 5 PDE

53 Une pilule pour tous les hommes? O H N O N N N O H N O N N N N H N O O N H N N S O O N S O N O O O Sildénafil Vardénafil Tadalafil

54 Carte d identité des inhibiteurs de la PDE 5 Substance Sildénafil Vardénafil Tadalafil Viagra Levitra Cialis 25, 50, 100 mg 5, 10, 20 mg 10, 20 mg Début de l effet (min) Durée d action (h) Jusqu à 36 Interaction avec repas riche et OH Stimulation sexuelle active nécessaire «Planification» de l activité sexuelle Oui Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Non Effets secondaires Céphalées, vasodilatation, vision bleue (PDE6), rhinites Céphalées, vasodilatation, rhinites, pyrosis Rhinites, myalgies (PDE 11)

55 Comment utiliser les inhibiteurs de la 5 PDE? Posologie Participation de la partenaire

56 Comment utiliser les inhibiteurs de la 5 PDE? Choix de la partenaire Importance des préliminaires

57 % Quel est le choix du patient? Oral Intra-urétral Injection Vacuum Chirurgie Prothèse Braun et al. Int J Imp Res. 2000;12:305.

58 U

59 Its never so broken that you can t fix it U

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61 Indications Maladie de Lapeyronie Insuffisance artérielle Traumatisme avec fracture du petit bassin

62 Andropause Mythe ou réalité?

63 Les évidences cliniques des bienfaits de la testostérone

64 Fonctions cognitives Libido Force Hypogonadisme lié à l andropause Ostéoporose Obésité Leptine Vasodilatation coronaire Maladie coronaire ischémique Hémoglobine

65 Andropause & prostate

66 Miction Ejaculation La prostate, petite glande pas tout à fait inutile

67 La prostate est androgéno-dépendante Testicule Testostérone HBP Cancer Dihydrotestostérone (DHT) = forme active

68 Andropause & fonction érectile

69 Régulation Neuro-humorale ACETHYLCHOLINE PGE1 Testostérone NO CGRP ATP GTP adenyl cyclase ganyl cyclase VIP AMPc phosphodiestérase ( Papavérine ) Relâchement musculaire lisse GMPc phosphodiestérase 5 AMP 5 GMP Ca++

70 Substitution androgénique: une évidence

71 Effets pharmacologiques des androgènes Effets virilisants Régulation de la Gonadotropine Spermatogenese Régulation de la fonction sexuelle Effets anabolisants Augmentation de la densité osseuse Augmentation de la masse musculaire Augmentation de la masse érythropoïétique Bien-être général et amélioration des fonctions cognitives

72 Risques de la substitution androgénique

73 La substitution n est pas sans risque

74 Risques potentiels de la substitution androgénique Respiratoire (CNS): apnée du sommeil Cutané: Acné Réactions locales Sein Gynécomastie Cardiovasculaire Maladie coronarienne: pas prouvé Lipides : effet neutre Erythrocytose : Surtout avec les injections Prostate Hyperplasie Bénigne de la prostate: rare Cancer de Prostate: Aucune preuve NEJM ; 2004 Testicules Atrophie & infertilité: fréquent

75 SURVEILLANCE DE L ANDROGENOTHERAPIE

76 Et dans le futur Concept de santé sexuelle * * Testostérone & inhibiteurs de la 5 PDE: une réalité Substitution pluri-hormonale sans oublier DHEA, éventuellement l hormone de croissance et les anti-oxydants

77 Traitements de première intention Mode de vie / facteurs de risque /médicaments Conseil psychosocial Substitution androgénique Traitement per os Traitements de seconde intention Injections intracaverneuses Instillation transuréthrale Pompe à vide Traitements invasifs Prothèse pénienne Chirurgie de revascularisation Arrêt du tabac Eviter l excès d alcool et transdermique PDE5 de cognitivocomportemental (Testostérone Régimes/diététique médicaments/drogues d action undecanoate) Exercice physique centrale stimulation (Apomorphine) Mieux dormir sexuelle Adaptation des d apprentissage (Andriol) traitements du médicamenteux des dialogue maladies de associées couple, à la communications dysfonction (diabète ) Diminution Gel de testostérone de l anxiété Inhibitieurs de la Intervention au niveau Injections i.m Substances Amélioration de la Implants sous-cutanés Techniques Testostérone orale Approche systématique et rationnelle des troubles de l érection: prise en charge et options thérapeutiques Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000:

78 Take home message I Erectile Dysfunction = Endothelial Dysfunction = Early Detection

79 Options thérapeutiques: importance du dialogue Inhibiteurs de la 5 - PDE5 Pompe à vide Sexothérapie Injections intracaverneuses Substitution androgénique (Testostérone) Prothèse pénienne

80 Take home message II Lutter contre le vieillissement et la baisse de libido: ne pas perdre l estime de soi en gardant son esprit de séduction Les inhibiteurs de la PDE 5 constituent un bienfait pour le CŒUR dans tous les sens du terme

81 Aujourd hui où en sommes-nous? Une compréhension plus importante de la médecine sexuelle Des traitements faciles à utiliser dans la DE sont disponibles La forme «once daily» à petite dose pourrait avoir un effet préventif et curatif (cf aspirine cardio) Le diagnostic est placé sur la capacité et la volonté du patient à consulter spontanément son médecin de famille (pourquoi pas son pharmacien) et parfois le spécialiste; la communication est donc essentielle Les complexités liées aux maladies co-existantes sont un encore un défi en pratique

82 Même en cas de trouble sévère Suivez les conseils de votre pharmacien

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