RAPPORT D ETAPE N 3. Accident survenu le 1 er juin 2009 à l Airbus A exploité par Air France vol AF Rio de Janeiro - Paris

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1 RAPPORT D ETAPE N 3 Accident survenu le 1 er juin 2009 à l Airbus A exploité par Air France vol AF Rio de Janeiro - Paris INTERIM REPORT N 3 Accident on 1 June 2009 to the Airbus A operated by Air France flight AF Rio de Janeiro - Paris

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3 Phase 1 Du début de l enregistrement du CVR jusqu au déconnexion du pilote automatique From the beginning of the CVR recording until the autopilot disconnection

4 Croisière au FL 350 et à Mach 0,82 1 Attitudesde l avion Cruise at FL 350 and Mach 0.82

5 Quelques minutes après ORARO : altération de cap de 12 degrés à gauche 2 A few minutes after ORARO: heading change of 12 degrees to the left

6 Phase 2 De la déconnexion du pilote automatique jusqu au déclenchement de l alarme de décrochage From the autopilot disconnection to the triggering of the stall warning

7 Peu après la déconnexion PA : actions en roulis et à cabrer du PF, l avion entame une montée Attitudes de l avion 3 Soon after AP disconnection: roll and nose-up inputs by the PF, the airplane began to climb

8 A 2 h 10 min 34 : altitude de ft, la vitesse verticale atteint ft/min 4 At 2 h 10 min 34: altitude 37,000 ft, vertical speed reached +7,000 ft/min

9 Phase 3 Du déclenchement de l alarme de décrochage jusqu à la fin du vol From triggering of stall warning until the end of the flight

10 2 h 10 min 51 : altitude de ft, Mach 0,68 et incidence 5 => activation de l alarme de décrochage Attitudes de l avion 5 2 h 10 min 51: altitude 37,500 ft, Mach 0.68 and angle of attack 5 => triggering of the stall warning

11 2 h 11 min 42 : altitude de ft, vitesse verticale ft/min, N1 vers 102 % 6 2 h 11 min 42: altitude 35,800 ft, vertical speed -9,000 ft/min, N1 around 102%

12 2 h 13 min 36 : altitude : ft, Assiette : 12, Incidence > 35, vitesse verticale : ft/min 7 2 h 13 min 36: altitude : 9,300 ft, nose-up pitch: 12, angle of attack > 35, vertical speed: -12,000 ft/min

13 2 h 14 min 28 : fin du vol, assiette : 15, vitesse verticale : ft/min 2 h 14 min 28: end of flight, nose-up pitch: 15, vertical speed: -10,900 ft/min

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15 Principaux faits établis - Main Findings Equipage conforme aux procédures exploitant Pas de répartition explicite des tâches Pas de formation à la gestion des ressources équipage pour une configuration à 2 copilotes Crew in accordance with the operator s procedures No explicit task-sharing No CRM training for a 2-copilot crew configuration

16 Principaux faits établis - Main Findings Pas d appel de la procédure «IAS douteuse» Pas d annonce standard des écarts d assiette et de vitesse verticale Copilotes n avaient pas reçu d entraînement au pilotage manuel à l approche et à la récupération du décrochage, à haute altitude No callout of the «Unreliable airspeed» procedure No standard callouts regarding the differences in pitch attitude and vertical speed Copilots had received no training for manual aircraft handling, approach to stall and stall recovery, at high altitude

17 Principaux faits établis - Main Findings Incidence est le paramètre qui permet d activer l alarme de décrochage L incidence de l avion n est pas directement présentée aux pilotes The angle of attack is the parameter that enables the stall warning to be triggered The airplane s angle of attack is not displayed directly to the pilots

18 Recommandations de sécurité Safety Recommendations

19 Nouvelles recommandations - New recommendations L exploitation (3) Operations La certification (1) Certification Elles concernent - These relate to: Les enregistreurs de vol (4) Flight recorders Transmission des données de vol (2) Flight Data Transmission

20 Exploitation - Operations Entraînement au pilotage manuel : AESA Mettre en place des exercices spécifiques et réguliers dédiés au pilotage manuel, à l approche et à la récupération du décrochage, y compris à haute altitude Manual airplane handling training: EASA Establish regular specific exercises aimed at manual airplane handling, approach to and recovery from stall, including at high altitude.

21 Exploitation - Operations Commandant de bord suppléant : AESA et DGAC Définir des critères supplémentaires permettant l accès à la fonction de commandant de bord suppléant afin d assurer une meilleure répartition des tâches dans les cas d équipages renforcés Relief Captain: EASA and DGAC Define additional criteria for access to the role of relief Captain in order to ensure better task-sharing in case of backup crews

22 Certification - Certification Indication d incidence : AESA et FAA Evaluer le bien-fondé d intégrer la présence d une indication d incidence directement accessible par les pilotes à bord des avions Angle of attack indication: EASA and FAA Evaluate the relevance of requiring the presence of an angle of attack indicator directly accessible to pilots on board airplanes

23 Enregistreurs de vol - Flight recorders Enregistreur d images : OACI Imposer l installation à bord des avions effectuant du transport public de passagers d enregistreurs d images permettant de visionner l ensemble du tableau de bord définir des règles strictes d exploitation de ces enregistrements Image recorders: ICAO Require that airplanes undertaking public transport flights with passengers be equipped with an image recorder that makes it possible to observe the whole of the instrument panel. Define strict rules relating to the use of such recordings

24 Enregistreurs de vol - Flight recorders Enregistreurs de paramètres de vol : AESA et FAA Imposer l enregistrement de paramètres de conduite supplémentaires Etudier le bien-fondé d imposer l enregistrement de certains autres paramètres Flight Data Recorders: EASA and FAA Make mandatory the recording of additional flight conduct parameters Study the relevance of making the recording of certain other parameters mandatory

25 Transmission des données de vol Flight data transmission Localisation de l avion lors de la détection d une situation d urgence : OACI et AESA Imposer le déclenchement de la transmission de données facilitant la localisation Etudier la possibilité d imposer l activation de la balise de détresse Localisation of an airplane when an emergency situation is detected: ICAO and EASA Make mandatory the triggering of data transmission to facilitate localisation Study the possibility of making mandatory the activation of the Emergency Locator Transmitter (ELT)

26 Poursuite de l enquête Mise en place d un groupe de travail Facteurs humains pour analyser les actions de l équipage Examen des pièces de l avion (sièges, calculateurs) Sécurité des vols au sein d Air France Actions de surveillance des autorités de tutelle Poursuite de l analyse du fonctionnement des systèmes avions Coordination des actions de recherche et sauvetage Problématique de l ATC dans les zones océaniques

27 Themes for the ongoing investigation Working group on Human Factors to analyze the crew s behaviour Examination of airplane parts (seats, computers) Flight safety within Air France Oversight by the safety authorities Functioning of the airplane s systems Search and rescue service coordination ATC in oceanic zones

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