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1 Page 1 Fiche de Candidature AIMS 2014/2015 Renseignements Personnels Premier Choix AIMS-Cameroon, AIMS-Ghana, AIMS-Senegal, AIMS-South Africa, AIMS-Tanzania Deuxième Choix AIMS-Cameroon, AIMS-Ghana, AIMS-Senegal, AIMS-South Africa, AIMS-Tanzania Nom de Famille Prénom(s) Nom Usuel Courrier Electronique Sexe Quellel est votre situation matrimoniale? Célibataire, marié, séparé, divorcé, veuf (ve) Pays de Naissance êtes-vous handicapé (e)? Physiquement ou avez-vous des difficultés d apprentissage? Non, handicapé physique, difficultés d apprentissage, autre (préciser) Date de Naissance Nationalité Province, region, état ou pays de naissance Pays de Résidence Habituelle Adresse postale Domicile Téléphone numéro de telephone de deux membres de votre famille à contacter lors de la selection ou en cas d urgence Telephone 1 Telephone 2 COMPÉTENCES LINGUISTIQUES anglais, français, (autre langue) Africaans, Amharic, Arabic, English, Ethiopian, French, German, Greek, Islami, Italian, Japanese, Kiswahili, Malagasy, Portuguese, Kinyarwanda, Setswana, Shona, Somali, Spanish, Swahili, Wolof, Xhosa, Zulu adresse electronique de deux membres de votre famille à contacter lors de la selection ou en cas d urgence Address 1 Address 2 Maitrise de la langue langue maternelle, connaissance orale, connaissance de base, aucune

2 Page 2 SITUATION ACTUELLE travail rémunéré à plein temps, travail à temps partiel, bénévolat, plein temps ou temps partiel, étudiant de 3ème année, 4ème année, étudiant de 3ème cycle, travailleur indépendent, travailleur indépendent et étudiant, chômeur cherchant une opportunité de travail ou d étude de 3ème cycle, autre (préciser) Lequel des termes suivants decrit le mieux votre lieu de travail? Secteur privé, fonction publique/organisations gouvernementales, non-gouvernementales, autres (préciser) Dans quelle gamme se situe votre salaire brut actuel (USD) (nous voulons mesurer l impact à long terme des programmes de AIMS sur le potentiel salarial des anciens; ceci n affectera pas le processus de sélection) <500, , , , , , >5000 Quand (obtiendrez-vous) avez-vous obtenu votre dernier diplôme Dans quel secteur? Education, environnement (changement climatique et assainissement de l eau), santé, fonction publique, sécurité et résolution de conflits, égalité des sexes, réduction de la pauvreté, croissance et développement de la population, croissance économique et secteur privé, autre (préciser) Combien d années d expérience (travail rémunéré ou non) avez-vous? Aucune, <2, 2-4, 5-7, 8-10, >10 Quel est le niveau de votre diplôme le plus élevé? baccalauréat plus licence en 3 années, licence en 4 ans, baccalauréat, maîtrise, licence en 3 ans Occupation et historique académique A) Information sur Votre Premier Cycle Universitaire 1. Nom de l'établissement Utilisez les informations que nous avons déjà dans la base de données et ajoutez de nouvelles informations si nécessaire. 2. Pays 3. Diplôme 4. Discipline Mathématiques Appliquées, Informatique, Ingénieurie, mathématiques, sciences physiques, statistique 5. Date (prévue) de délivrance du diplôme 6. Classement Moyenne Marge de pourcentage (eg ) Rang, ex : A, B+ ; 2,1 ; 1 ; etc Description Excellent, Très bien, Bien, Assez bien, Passable, licence avec mention, Magma

3 Page 3 Cum Laude, licence avec mention très bien, licence avec mention passable 7. Year 1, Year 2, Year 3, Year 4: Première année: dans la grille ci-dessous décrivez vos 5 meilleurs cours ayant des composantes de sciences mathématiques Nom du cours Marge de pourcentage (eg ) Classement e.g A, B +, 2.1, 1, Pass, etc Discipline ex : mathématiques, sciences physiques, etc E.g: ODE Mathematics Pièces jointes Relevé de notes et diplôme Inclure les pièces jointes maintenant Inclure les pièces jointes plus tard N.B: Votre profil sera incomplet si vous ne soumettez pas tous vos relevés de notes du premier cycle. Vous pouvez joindre vos relevés plus tard en vous connectant sur votre compte. Relevé La taille des documents doit être moins de 32 MB. Types de documents permis Etude de troisième cycle (Si Applicable) Professionnelle Fournir des détails sur votre situation professionnelle la plus récente. Avez-vous de l experience professionnelle? 1. Domaine 2. Nom de l employeur 3. Pays

4 Page 4 4. Poste actuellement ou dernièrement occupé 5. Durée de l emploi 1-6 mois, 7-12 mois, 1-2 ans, >2 ans Autres Aptitudes et Centres D intérêt (Maximum 150 caractères) 1. Indiquez vos autres compétences pertinentes (exemple informatique...), intérêts et loisirs. 2. Bourse, prix et autres distinctions obtenues. [FACULTATIF] 3. Progression professionnelle ou vous voyez-vous dans les 5 à 10 années à venir? 4. Qu est-ce qui vous a motivé à poser votre candidature pour ce programme? Intérêts Scientifiques 1. Déclarez vos centres d intérêt en mathématiques et en sciences 2. A votre avis, pourquoi les sciences mathématiques sont-elles importantes pour le développement de l Afrique? 3. Qu est-ce qui vous attire au programme de Master de AIMS? Comment espérez-vous tirer profit de vos études à AIMS? Assistance Financière AIMS fournit actuellement une bourse complète à tous les étudiants admis. Bien que les questions suivantes soient pour des fins de recherches et ne sont pas obligatoires, nous vous serions reconnaissant de bien vouloir répondre. 1. Pensez-vous que vous avez besoin d une assistance financière? 2. Décrivez la situation financière actuelle de votre famille 3. Combien de frères et sœurs avez-vous? 0, 1, 2, 3, >3 1. Combien de personnes dépendent de vous? 0-2, 3-5, >5 Par dépendant, nous entendons un enfant, un(e) époux (se), un père ou une mère, ou certains parents ou proches pour qui vous contribuez une somme considérable d argent ou que vous soutenez dans la vie. 4. Qui prend soin de vous principalement? Mère, Père, Père et Mère, Grands-parents, Autre 5. Quelle est la valeur approximative de votre revenu?

5 Page , , , , , > Votre famille possède-t-elle des biens?. 7. Comment avez-vous payé vos cours universitaires? Subvention Gouvernementale, Bourse d étude, Financement Indépendant, Autre Referee 1/ Référent(e) 1 Donnez le nom et adresse de deux personnes qui peuvent nous certifier les informations précédemment enregistrées ainsi que votre capacité à suivre les cours dispensés dans les instituts de AIMS. Nous allons leur demander, par courrier électronique, de remplir un formulaire de recommandation à votre sujet. 1. Nom et Prénom 1. Poste 1. Téléphone 1. Courrier Electronique 1. Adresse du Référent Préférablement une Adresse Officielle Autres Questions 1. Comment avez-vous eu connaissance du programme AIMS? Anciens, facebook,moteurs de recherche sur internet, site de formation ou d éducation, école/université, centre communautaire ou bibliothèque, radio, télévision, journaux, professeur, parent, amis, collègues, employeur, brochures, évènements de AIMS tels que les conférences publiques, la sensibilisation du public, autre (préciser) 2. Accepteriez-vous de participer aux futures évaluations de AIMS, même si votre candidature n'est pas retenue? 3. Souhaitez-vous recevoir les nouvelles du réseau AIMS à travers la liste de diffusion AIMS-NEI? Les informations fournies ci-dessus sont véridiques et exactes J'accepte les conditions d'utilisation (voir ci-dessous); Conditions d'utilisation: AIMS-NEI est tenu de protéger les données personnelles des candidats souhaitant étudier à AIMS. Les renseignements personnels stockés dans la base des données de AIMS seront donc traités de manière confidentielle et utilisés uniquement à des fins d'admission à AIMS.

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