Inscription enfant au parc régulier

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1 (1 fiche par enfant) Inscription enfant au parc régulier Information sur l'enfant Genre Date de naissance No de carte d'assurance maladie École M Jumelage avec un(e) ami(e) F (aaaa-mm-jj) Date d'expiration (aaaa/mm) Année Informations médicales Cocher ici si aucun problème de santé connu. Noix Arachides Oeufs Piqûres d'insectes Fruits de mers Asthme Incontinence Trouble auditif Diabète Hyperactivité Épilepsie Trouble visuel Quel âge a présentement votre enfant? Si votre enfant prend de la médication, est-il autonome à l'administrer seul? Spécifier

2 Votre enfant possède-t-il un système d'injection en cas d'urgence(épipen, Twinject ou autres)? J'autorise le PVE à photographier, à filmer mon enfant ou à enregistrer ses propos dans le cadre des activités du camp et à utiliser, sans compensation, la photographie prise lors du PVE 2014, et les extraits sonores ou visuels pour en faire la promotion et la publicité (journal municipal, kiosque, dépliant, etc.) J autorise les moniteurs responsables de mon enfant au PVE à se déplacer avec celui-ci, que ce soit dans le cadre des déplacements journaliers ou des sorties prévues à l extérieur du parc. J'autorise les moniteurs responsables à prendre les mesures nécessaires et à dispenser les premiers soins. Spécifier J'autorise les moniteurs responsables de mon enfant au PVE à appliquer de la crème solaire à mon enfant ou à le superviser s'il le fait lui-même.

3 À la fin de la journée, j'autorise mon enfant à: quitter seul quitter avec une personne autorisée préalablement En dehors des répondants, quelles sont les personnes autorisées à venir chercher votre enfant. Indiquez le nom, prénom et le lien avec l'enfant. : - et lien avec l enfant: : - et lien avec l enfant: : - et lien avec l enfant: Est-ce que votre enfant sait nager? Votre enfant doit-il porter une veste de flottaison? Prenez note que pour tous les enfants de 5-6 ans la veste est obligatoire. Le port de flotteurs aux bras, de ballons dorsaux ou de tout autre équipement jugé non conforme est interdit. Est-ce que vous souhaitez que votre enfant soit évalué sur ses compétences en natation? Prendre note que les enfants de 7 à 9 ans qui ne sont pas identifiés pour porter une veste de flottaison devront être évalués afin de déterminer s'ils doivent en porter une ou non.

4 Information sur les parents Choix du premier répondant Numéro d'assurance sociale Refuser Adresse Courriel Confirmation du courriel L adresse courriel est obligatoire. Deuxième répondant Choix du deuxième répondant Numéro d'assurance sociale Refuser

5 Adresse Courriel Confirmation du courriel Contact d'urgence Adresse Lien avec l enfant

6 2 ème contact d'urgence Lien de parenté Indiquez si vous désirez que le relevé 24 soit 100% au premier répondant 50% au premier répondant et 50% au deuxième répondant 100% au deuxième répondant Pour cela vous devez avoir mentionné votre numéro d assurance social

7 Veuillez cocher vos choix pour le paiement : (Ces prix sont ceux avant le 8 juin 2015) Parc régulier pour les jeunes de 5 à 6 ans Parc régulier pour les jeunes de 7 à 8 ans Parc régulier pour les jeunes de 9 à 10 ans Parc régulier pour les jeunes de 11 à 12 ans Cochez le prix associé à votre choix 188$ 1 er enfant 168$ 2 ème enfant 148$ 3 ème enfant Gratuit 4 ème enfant et + 465$ -résident Semaine 1 du 29 juin au 3 juillet Semaine 2 du 6 juillet au 10 juillet Semaine 3 du 13 juillet au 17 juillet Semaine 4 du 20 juillet au 24 juillet Semaine 5 du 27 au 31 juillet Semaine 6 du 3 août au 7 août Semaine 7 du 10 août au 14 août Veuillez noter qu il est possible en tout temps d ajouter des semaines de service de surveillance. Les places sont illimitées. Total inscription PVE + service de surveillance = $ Venir déposer ce formulaire dûment complété avec votre chèque à l ordre de Loisirs Bourg- Royal dans notre boîte à courrier extérieur située à proximité de la porte centrale du bureau administratif situé au 1435 boulevard Louis XIV. Pour informations :