SERVICE DE TELESURVEILLANCE ET DE COORDINATION DES SOINS DE L INSUFFISANT CARDIAQUE EN AUVERGNE

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1 SERVICE DE TELESURVEILLANCE ET DE COORDINATION DES SOINS DE L INSUFFISANT CARDIAQUE EN AUVERGNE

2 N a pas de conflit d intérêt

3 L INSUFFISANCE CARDIAQUE LE CONSTAT Au niveau National euros/an/patient dont 92% frais d hospitalisation 1 ère cause d hospitalisation après 60 ans En Auvergne 5500 séjours hospitaliers, DMS 10,5 jours problème d éloignement, d accès aux soins bonne couverture ADSL : priorité du Conseil Régional

4 CARDIAUVERGNE LE PROJET 2009 Présentation du projet à l ARH 2010 Projet retenu prioritaire par l ARS Réunions de concertation des PDS Création association loi Partenariat avec Almérys Création Groupement de Coopération Sanitaire (GCS), par arrêté de l ARS Septembre 2011 : 1 er patient inclus

5 STATUT JURIDIQUE : Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) 32 signataires

6 NOS FINANCEURS

7 Cellule de coordination Directeur Médical (cardiologue : 1ETP) Coordonnateur Médical (généraliste : ½ ETP) Coordinatrice paramédicale (cadre de santé : 1 ETP) Secrétaire (1 ETP) Infirmière (1 vacataire) Diététicienne (1 vacataire) Administrateur (1/2 ETP)

8 LES OUTILS DE TELESURVEILLANCE

9 LE PARCOURS DE SOINS «La continuité des soins c est la façon dont les soins sont vécus par un patient comme cohérents et reliés dans le temps; cet aspect des soins est le résultat d un bon transfert de l information, de bonnes relations interprofessionnelles et d une coordination des soins»

10

11 NOTRE PARTENAIRE INDUSTRIEL ALMERYS, filiale du groupe ORANGE Développement du Dossier Médical Partagé Télétransmission des données cliniques : infirmiers libéraux Smartphones Télétransmission du suivi biologique : labos Transmission du traitement médical : pharmaciens Développement Système Expert avec 2 niveaux : Alerte et Alarme

12 Tableau de bord

13 Dossier Inclusion

14 Signes Cliniques

15 Biologie

16 Traitements

17 Courbe de poids quotidien

18 ALARMES - ALERTES CLINIQUES -Système expert- ALARMES ALERTES absence de renseignements 2 jours après un RDV infirmier programmé 1 mois Poids: +/- 5 Kgs / poids de référence +/- 2 Kgs / poids de référence absence de mesure > 3 jours Dyspnée: grade 4 Œdèmes : ++ augmentation de 1 grade Douleurs Syncopes- Palpitations Fréquence cardiaque: > < 50 TA : Systolique > 180 < 75 Systolique > 140 < 90 Diastolique < 60 > 100

19 ALARMES - ALERTES BIOLOGIQUES Créatininémie ALARMES +30%/ valeur antérieure Kaliémie < 3 < 3,5 > 6,5 > 5,5 Natrémie < 130 > 150 ALERTES Absence de dosage > 3 mois Absence de dosage dans les 15 jours suivant modification : diurétiques IEC ARA II Anti aldostérone NT pro-bnp + 100%/valeur antérieure Hémoglobine < 10g/dl INR > 4 < 2 Digoxinémie > 2,5

20 ALERTES THERAPEUTIQUES Adaptation des doses IEC B- Rappel à 1 mois si traitement déclaré non maximal Contre-indication - IEC - B- - Anti aldostérone Autres thérapeutiques : - AINS - Lithium - COXIBS - Antracyclines - Glitazones - Vérapamil - Tricycliques - Diltiazem

21 Alerte Alarme signalée au MG Patient contacté pour évaluation Cardiauvergne se charge de la gestion de l alerte Appel IDE pour surveillance clinique Appel MG et/ou Cardiologue pour consultation, adaptation du traitement Actions tracées sur DMP Suivi de l alerte ou alarme Clôture de l alerte ou alarme Cardiauvergne traite actuellement 100% des alertes dans les 24h.

22 LES OBJECTIFS DE NOTRE SERVICE Amélioration du pronostic et de la qualité de vie Réduction des hospitalisations Recul de la dépendance Décloisonnement ville/hôpital Accompagnement nouveaux modes d exercice des PDS

23 LES PRIORITES Les professionnels de proximité restent les pivots Déploiement progressif MG : pas de réserve IDE : font «leur vrai métier» Pharmaciens : s investissent en ETP SIMPLICITE = ACCEPTABILITE

24 Autres capteurs BNP autosurveillance PERSPECTIVES

25 195 PATIENTS SEPTEMBRE 2012 Mais aussi 179 Médecins Généralistes 367 Infirmiers Libéraux 157 Pharmaciens

26 Merci de votre attention

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