DOSSIER DE DEMANDE D'INSCRIPTION A UNE SESSION DE FORMATION PROFESSIONNELLE DU DEPARTEMENT DE PARIS

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1 DIRECTION DU DEVELOPPEMENT ECONOMIQUE, DE L EMPLOI ET DE L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR Bureau de l Emploi et de la Formation 8 rue de Cîteaux PARIS NOM : NOM DE JEUNE FILLE : PRENOM : DOSSIER DE DEMANDE D'INSCRIPTION A UNE SESSION DE FORMATION PROFESSIONNELLE DU DEPARTEMENT DE PARIS STAGE DE FORMATION QUALIFIANT ou PASSERELLE LINGUISTIQUE Cachet du Centre de Formation Professionnelle Intitulé du stage... Session du au... Date(s) d interruption (dont jours fériés)... Stage pratique du.. au... 1

2 Etat civil Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Sexe : > Féminin > Masculin Age : Date de naissance : Lieu de naissance (si hors de France, indiquer le pays) : Nationalité : > Française > Etrangère (laquelle?) Adresse : Depuis quelle date? Téléphone : Situation de famille : > Célibataire > Marié(e) > En concubinage > Divorcé(e) > Séparé(e) > Veuf (ve) Enfant(s) à charge (prénom(s) et âge(s)) : Informations administratives Etes-vous affilié au régime général de la Sécurité Sociale? > Oui > Non Numéro de Sécurité Sociale (avec la clé) : Caisse d Assurance Maladie de (ville et adresse) : Avez-vous un compte bancaire courant (les livrets d épargne sont refusés)? > Oui > Non Nom de la banque : Adresse de la banque : Numéro du compte bancaire courant : 2

3 Situation à l entrée en formation Avez-vous suivi une formation financée par le Programme Départemental d Aide à l Emploi de Paris, lors des 2 dernières années? > Oui > Non Si oui, laquelle et à quelles dates? Date d inscription à Pôle Emploi : Numéro d identification de demandeur d emploi : Adresse de l agence de Pôle Emploi où vous êtes inscrit : A l entrée en formation, bénéficiez-vous ou avez-vous une demande en cours de : - l Aide au Retour à l Emploi (ARE) : > Oui > Non - l Allocation de Solidarité Spécifique (ASS) : > Oui > Non - l Allocation Temporaire d Attente (ATA) : > Oui > Non - Revenu de Solidarité Active (RSA) : > Oui > Non Indiquer les emplois occupés au cours des 2 années précédant la formation, en précisant : Entreprise / Fonction / Durée / Dates / Rémunération annuelle Concernant votre dernier emploi : - s agissait-il d un emploi temporaire? > Oui > Non - avez-vous démissionné? > Oui > Non - s agit-il d un licenciement pour motif économique? > Oui > Non sinon, indiquer le motif du licenciement : 3

4 Engagement moral du stagiaire intégrant une formation professionnelle du Département de Paris Je soussigné(e) Nom :... Nom de jeune fille : Prénom :. Né(e) le :. Domicilié(e) :.. Depuis le :... Inscrit(e) à l agence du Pôle Emploi de Paris de :... - certifie ne pas avoir déjà suivi de formation financée par le le Programme Départemental d Aide à l Emploi de Paris au cours des deux dernières années, - certifie être en mesure de fournir les justificatifs et documents exigés pour la constitution de mon dossier administratif, - certifie que les renseignements donnés au Département de Paris dans le dossier d'inscription sont exacts et accepte toutes vérifications à leur égard, - m'engage à suivre la formation. du au. et à rembourser au Département de Paris le montant de la bourse perçue depuis le début de la formation ainsi que le coût de celle-ci en cas d'abandon injustifié ou de radiation, - m engage à signaler à l'organisme de formation, dès que j'aurai trouvé un emploi, les coordonnées de mon employeur. A..., le. Signature (précédée de la mention " Lu et approuvé") 4

5 Pièces justificatives à joindre impérativement au dossier du candidat - Dossier renseigné, avec engagement moral daté et signé par le candidat - Curriculum-vitae - Copie de la carte d identité, du passeport ou de la carte de séjour - Copie de la carte Vitale ou de l attestation de l'organisme de protection sociale - Copie d un justificatif de domicile datant de 6 mois avant le début de la formation - Copie de la carte d inscription à Pôle Emploi datant de moins de 2 mois, sinon copie de l historique des inscriptions à Pôle Emploi datant de moins 2 mois, y compris pour les candidats suivis par une Mission Locale - Copie de l attestation de Pôle Emploi de versement de l ARE 1, l ASS 2, l ATA 3, ou l AIF 4 précisant la nature, le montant et la durée, ou de rejet, datant de moins de 6 mois - Dans le cas d un versement de l ARE, copie du dernier avis de paiement et copie de l AISF - Copie de l attestation de la CAF de versement du RSA, précisant le montant, ou de rejet, datant de moins de 2 mois - Copie du PPAE (Projet Personnalisé d Accès à l Emploi) délivré par Pôle Emploi, validant la formation ou copie de la fiche de liaison de la Mission Locale validant la formation - Relevé d'identité bancaire ou postal, d un compte bancaire courant (livrets d épargne refusés) 1 Allocation d'aide au Retour à l'emploi 2 Allocation de solidarité spécifique 3 Allocation temporaire d'attente 4 Aide Individuelle à la Formation 5