Dégénérescence maculaire liée à l âge

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1 Dégénérescence maculaire liée à l âge DMLA DR JEGUIRIM H FONDATION ADOLPHE DE ROTHSCHILD

2 La dégénérescence maculaire liée à l âge (DMLA) est la principale cause de cécité au-delà de 50 ans dans les pays développés et touche plus de 30 millions de personnes dans le monde. La DMLA est caractérisée par la perte de la vision centrale consécutive à la détérioration progressive de la «macula» la partie de l œil responsable de l acuité visuelle, c est-à-dire celle qui vous permet de voir les détails fins et de la vision centrale.

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4 Facteurs de risque de la DMLA L âge est le principal facteur de risque. Les plus de 60 ans sont les plus exposés. Si une DMLA a été diagnostiquée chez un membre de votre famille proche, votre risque de développer la maladie s en trouve accru. Si l un de vos yeux est atteint de DMLA, le risque que vous développiez une DMLA dans l autre œil est important. Les fumeurs sont deux à trois fois plus susceptibles de développer une DMLA. Plus vous fumez, plus le risque est élevé.

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6 Facteurs de risque DMLA La DMLA est plus fréquente dans les populations de type européen (également connues sous la dénomination scientifique de «populations de type caucasien») que dans les populations d origine africaine. L obésité favorise l évolution de la DMLA de types précoce et intermédiaire vers la DMLA avancée. Une hypertension artérielle non contrôlée augmente le risque de développer une DMLA.

7 Facteurs de risques GENETIQUES Mutations détectées sur certains gènes : ABCA4 CFH (Gène régulateur du Facteur H du complément) Gène du complément C3

8 Les symptômes de la DMLA À un stade précoce, les premiers signes de DMLA peuvent se faire extrêmement discrets. Avec le temps, vous pouvez remarquer que votre vision se brouille, éprouver des difficultés à percevoir les détails fins, de près comme de loin. Les lignes droites apparaissent ondulées ou brisées en certains points de votre champ visuel. Vous pouvez constater une déformation des lignes et de la forme des objets de la vie quotidienne, par exemple l encadrement d une porte qui vous apparaît gondolé.

9 DMLA symptômes Une zone floue ou une tache sombre peuvent apparaître au centre de votre vision. Les visages commencent à devenir flous. Il vous est de plus en plus difficile de distinguer les couleurs. Votre sensibilité aux contrastes diminue. L adaptation au changement d éclairage (ou «accommodation à la lumière») commence à vous poser un problème (par exemple, lors du passage d une lumière vive à une lumière plus tamisée). Votre sensibilité aux lumières éblouissantes (ou photophobie) augmente. L accomplissement d une tâche faisant appel à la vision de près, comme l enfilage d une aiguille, devient impossible. Ces symptômes peuvent être inconstants et varier d un jour à l autre.

10 DMLA symptômes Il peut arriver que la perte de vision ne concerne qu un seul de vos yeux, tandis que la vision de l autre œil demeurera longtemps satisfaisante. L œil épargné par la maladie prendra en effet le relais en compensant la perte de vision de l œil atteint, de sorte que vous pouvez ne prendre conscience du problème que lorsque vos deux yeux seront touchés. C est pourquoi il est important de faire contrôler régulièrement votre vue chez votre ophtalmologiste.

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12 L importance d un diagnostic précoce La première étape incontournable consiste à consulter un(e) ophtalmologiste spécialisé(e) dans les maladies de la rétine afin de vous soumettre à un dépistage de la DMLA. Un dépistage précoce : Le dépistage précoce est crucial car lui seul peut vous permettre de conserver toutes vos chances de préserver au maximum votre «capital vision». Il est important de subir régulièrement un examen de la vue étant donné qu au stade précoce de la maladie, les symptômes de la DMLA peuvent être extrêmement discrets, au point même de passer inaperçus. Les signes de DMLA varient d un individu à l autre. Ils peuvent chez certains prendre la forme d une détérioration rapide et brutale de leur vision centrale, tandis qu ils se limitent chez d autres à l installation progressive de troubles visuels.

13 Comment faire le diagnostic de la DMLA Lorsque certains symptômes vous amènent à consulter un(e) ophtalmologiste spécialisé(e) dans les maladies de la rétine, ce médecin procédera à un examen de dépistage de la DMLA. La vision de chacun de vos yeux sera examinée séparément. Les distorsions de la vision centrale sont détectées grâce à un test très simple qui utilise la grille d Amsler. L ophtalmologiste recherchera des signes de «scotomes» (taches aveugles dans le champ visuel) et de distorsions visuelles ; il vous demandera de fixer la grille et de lui dire si vous percevez des ruptures, des zones de flou, des taches sombres, une ondulation et/ou des portions manquantes («blancs») sur le quadrillage, ou si vous voyez des lignes ondulées ou gondolées. Un test d Amsler bien utilisé permet la détection de modifications très subtiles de votre vision, modifications qui sont toujours présentes même si la quantité de liquide accumulée sous votre macula est faible.

14 Vous pouvez aussi effectuer vous-même le test d Amsler chez vous ; voici comment procéder : Gardez vos lunettes de lecture ou vos lentilles de contact si vous en portez habituellement. Si vos lunettes sont à double foyer, vous devrez regarder la grille à travers la partie inférieure réservée à la lecture. Fixez la grille d Amsler au mur, à hauteur d œil, et tenez-vous debout à une distance de lecture confortable par rapport à la grille. Couvrez un œil. De l autre œil, regardez le point situé au centre de la grille d Amsler et fixez-le. Lorsque vous faites ce test pour la première fois, notez si vous voyez des zones grises, floues ou «blanches» (ne contenant aucune ligne du quadrillage) ou bien des zones de distorsion des lignes. Chaque matin, regardez et fixez le point au centre de la grille. Si au lieu de percevoir des lignes droites, vous constatez l apparition de nouvelles zones de distorsion, d ondulation des lignes ou l extension des zones «blanches» convergeant vers le centre de la grille, vous devez prendre rendez-vous avec votre ophtalmologiste en urgence, car vous ne voulez certainement pas risquer que se forment de nouveaux vaisseaux susceptibles de saigner et d entraîner la formation de tissu cicatriciel et une perte de vision définitive.

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16 L examen ophtalmologique Dans un premier temps, votre ophtalmologiste examinera votre rétine, située dans la partie postérieure de votre œil, à l aide d un instrument, l ophtalmoscope, afin de rechercher la présence d anomalies de la macula. S il constate des anomalies, votre ophtalmologiste procédera à des examens complémentaires à l aide d appareils sophistiqués très spécialisés qui permettent de photographier votre rétine. Ces techniques photographiques peuvent révéler la présence éventuelle de fuites de liquide sous la rétine et de modifications de la quantité de liquide accumulée. Lorsqu un patient est traité pour une DMLA humide, ces tests photographiques peuvent mesurer la quantité de liquide afin de déterminer si le traitement est efficace et quand il est nécessaire de reprendre le traitement. Les différents examens complémentaires qui peuvent être pratiqués sont les suivants.

17 Le fond d œil et l autofluorescence (AF) L examen du fond d œil est réalisé à l aide d un rétinographe, sorte de microscope à faible grossissement couplé à un appareil photo. Des filtres spéciaux fixés à l appareil permettent de détecter la fluorescence présente à l état naturel dans l œil (autofluorescence, AF) et de visualiser ainsi les cellules de l épithélium pigmentaire rétinien (EPR) éventuellement endommagées. L autofluorescence est une technique non invasive qui ne nécessite pas d injection de colorant.

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19 Évolution DMLA atrophique Clichés autofluorescence ++++ liséré de progression hyperauto

20 OCT

21 L angiographie à la fluorescéine : Pour cet examen, un colorant fluorescent (la fluorescéine) est injecté dans une veine de votre bras. Lorsque le colorant, véhiculé par la circulation sanguine, atteint votre œil, un appareil photo spécial photographie les vaisseaux sanguins présents dans votre rétine. Ces clichés permettent de visualiser toute modification de la rétine et de préciser leur emplacement exact dans votre rétine. Dans les cas de DMLA humide, la localisation et la quantité de liquide anormal présent dans l œil peuvent être déterminées. L examen complet dure approximativement trois heures. L injection peut provoquer un certain inconfort de courte durée au niveau du bras. L angiographie à la fluorescéine (également appelée angiographie en fluorescence) peut aider le médecin à établir un diagnostic et l orienter dans le choix du traitement nécessaire. Cet examen est généralement pratiqué lors de la première consultation, pour poser le diagnostic, et n est pas renouvelé lors des consultations ultérieures

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23 Stades de la DMLA Maculopathie liée à l âge DMLA ( 2 formes : sèche / humide ou atrophique / exsudative)

24 Maculopathie liée à l âge peut être asymptomatique ou se traduire : par un trouble de l adaptation au changement d ambiance lumineuse. ou encore par un besoin accru d éclairage lors de la lecture.

25 Maculopathie liée à l âge L examen ophtalmologique : acuité visuelle conservée La photo couleur du fond d œil montre des drusens

26 OCT

27 ANGIOGRAPHIE pas nécessaire a ce stade

28 Maculopathie liée à l âge CAT Surveillance régulière chez un ophtalmo, tous les 6 mois (ou avant si signes alarmants) Auto surveillance (grille Amsler) Arrêter de fumer Eviter exposition solaire Bien manger (omega3, fruits et légumes)

29 Que puis-je faire pour réduire le risque de DMLA? Abstenez-vous de fumer Veillez à maintenir votre poids de forme Surveillez votre tension artérielle Une alimentation riche en légumes à feuilles vertes et en fruits réduit le risque de développer une DMLA. La consommation régulière de poisson et de graisse de poisson, avec restriction des matières grasses provenant d autres sources, limite le risque. Ces aliments renferment des antioxydants et des substances dotés de propriétés naturellement protectrices contre l angiogenèse anormale. (oméga 3, lutéine, vit C) La pratique régulière d une activité physique diminue le risque d apparition d une DMLA.

30 Poisson au moins 2 à 3 fois par semaine. Fruits et légumes contenant vitamines C et E et riches en caroténoïdes régulièrement. Exercice physique régulier. Contrôle de la surcharge pondérale. Arrêt du tabac, il n est jamais trop tard pour arrêter.

31 DMLA maladie forme humide Baisse vision de près brutale Tache noire métamorphopsies (déformation des lignes droites)

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33 Examen ophtalmo DMLA Acuité visuelle basse RETINOGRAPHIE hémorragie rétinienne maculaire

34 L angiographie à la fluorescéine montre une vascularisation maculaire anormale

35 OCT montre des kystes intrarétiniens

36 DMLA atrophique Baisse vision de loin et de près plutôt progressive

37 Autofluorescence +++

38 DMLA traitement forme humide ++ La Photothérapie Dynamique (PDT) Substance photosensibilisante : dérivés purifiés de la benzoporphyrine (BDP) Capacité à se fixer dans les cellules endothéliales des néovaisseaux choroïdiens Excitation par un laser infrarouge Altération endothéliale : thrombose in-situ Réservée aux polypes (forme particulière de DMLA)

39 Anti VEGF(s) Les traitements anti VEGF ont révolutionné le traitement de la DMLA Deux effets : Antiangiogénique Antiperméabilité Le traitement s'administre par injections intraoculaires (phase d induction de 3 ivt à 1 mois d intervalle) Doses très faibles mais efficaces (0.5mg) Peu de risque d'effets systémiques

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43 Ivt de lucentis Ivt de lucentis

44 DMLA atrophique Systèmes d agrandissement, loupes Rééducation basse vision (consiste à apprendre au patient à regarder par sa rétine périphérique qui elle est saine) Compléments alimentaires pour espérer le ralentissement de progression de l atrophie Recherches évoluent (bientôt un produit à injecter)

45 À retenir DMLA Fréquente après 75 ans (12 à 15 % de la population) Précurseurs : Drusen Deux formes : Atrophique, évolution lente Néovasculaire, baisse de vision rapide Baisse d'av de loin et de près, scotome central, avec métamorphopsies (forme néovasculaire) et champ visuel périphérique intact Risque de bilatéralisation : 30% à 5 ans Traitement de la forme néovasculaire Anti VEGFs en injections intraoculaires : Ranizibumab ( Lucentis) Eylea

46 DMLA de stade 4 A : photos couleur objectivant une plage d atrophie géographique touchant le centre entourée de drusen de grande taille involutifs. B : cliché en autofluorescence correspondant avec hypoautofluorescence des zones atrophiques. C : photo couleur d une DMLA exsudative avec volumineux hématome (chirurgie la seule indication) maculaire. D : évolution fibrineuse de l hématome.

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