Baisse de l acuité visuelle : cataracte, glaucome et DMLA

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1 Baisse de l acuité visuelle : cataracte, glaucome et DMLA UE : Défaillances organiques et processus dégénératifs 2.7.S4 Bénédicte DUPAS Service d ophtalmologie Hôpital Lariboisière

2 Introduction Vieillissement de l œil = diverses pathologies inéluctables ou non curables ou non 2 types de déficiences visuelles principaux : Baisse de la vision (acuité visuelle) dégénérescence maculaire liée à l âge (DMLA) cataracte Altération (réduction) du champ visuel avec préservation de la vision centrale pendant longtemps Glaucome NB : Dans de rares cas, la cataracte et le glaucome peuvent survenir chez les sujets jeunes

3 L oeil paupière Pupille Sclère

4 L œil en quelques chiffres Poids : 7g Diamètre : 24 mm Volume : 6,3 cm 3 fibres de la zonule iris pupille cornée SEGMENT ANTERIEUR cataracte cristallin SEGMENT humeur POSTERIEUR vitrée humeur aqueuse (chambre antérieure) chambre postérieure muscles ciliaires (accommodation) choroïde (épithélium pigmentaire + vascularisation) sclère rétine DMLA macula Mise au point: - cornée - cristallin Glaucome disque optique tache aveugle nerf optique et vaisseaux

5 Les voies visuelles nerf optique faisceau optique chiasma optique 60% contra, 40 % ipsi corps genouillé latéral (thalamus) radiations optiques noyau suprachiasmatique (horloge circadienne) prétectum (contrôle des réflexes pupillaire et du cristallin) colliculus supérieur (orientation des yeux et de la tête) cortex strié (V1) (60 à 90 % des projections)

6 Les muscles oculomoteurs Six muscles oculomoteurs assurent les mouvements de chaque globe oculaire : quatre muscles droits : droit médial avec un champ d action en dedans ; droit latéral avec un champ d action en dehors ; droit supérieur avec un champ d action en haut et en dehors ; droit inférieur avec un champ d action en bas et en dehors ; deux muscles obliques : oblique supérieur avec un champ d action en bas et en dedans ; oblique inférieur avec un champ d action en haut et en dedans.

7 L examen en ophtalmologie Mesure de l acuité visuelle Mesure du champ visuel Motricité oculaire Vision des couleurs => Les 2 types de déficits visuels principaux sont ceux de l acuité visuelle et du champ visuel

8 Mesure de l acuité visuelle Capacité à discriminer 2 points = Capacité de la macula à distinguer les détails Evaluée après correction optique Acuité visuelle de loin = échelle de Monoyer (4m) Acuité visuelle de près échelle de Parinaud (40cm)

9 Mesure du champ visuel manuelle Tache aveugle (nerf optique)

10 Mesure du champ visuel automatisée Le noir correspond à ce qui ne parvient pas au cerveau

11 Glaucome DMLA cataracte

12 Principe d une lampe à fente Invention : fin 19e - début 20e Fente lumineuse à orientation variable, branchée sur un microscope Permet la réalisation d'un examen en relief (binoculaire), grossi et en coupe, l'oeil étant visible par une fente lumineuse Permet de visualiser les structures oculaires De façon directe De façon indirecte (lentille pour examen du fond d œil)

13 Miroir mobile Mode Mode fente rétroillumination

14 Examen du fond d oeil Interposition d une lentille grossissante entre le faisceau de la lampe et l oeil

15 Le fond d œil = examiner la rétine Rétine périphérique Nerf optique Macula

16 1- La cataracte

17 1.1-Qu est ce qu une cataracte? Opacification du cristallin Cristallin Lentille biconvexe transparente et avasculaire Puissance 20 Dioptries Accommodation (mise au point sur les objets) 3 composants : capsule cortex Noyau QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Epithélium -> cellules allongées sans noyau devenant des fibres et s amassant vers le centre

18

19 fibres de la zonule pupille iris cornée SEGMENT ANTERIEUR humeur aqueuse (chambre antérieure) chambre postérieure cataracte cristallin SEGMENT humeur POSTERIEUR vitrée muscles ciliaires (accommodation) choroïde (épithélium pigmentaire + vascularisation) sclère rétine macula disque optique tache aveugle nerf optique et vaisseaux

20 Baisse de l acuité visuelle prédominant de loin, altération de la perception des couleurs cataracte

21 1.2-Etiologies Âge (physiologique > 50 ans) - 1ere cause Médicaments : corticoïdes, NLP, diurétiques thiazidiques Traumatisme Congénitale (Trisomie 21, myotonie Steinert) Maladies de système (diabète +++) Inflammation intra-oculaire (uvéite) Post-opératoire (vitrectomie) UV, radiothérapie Myopie forte => Seul traitement : CHIRURGIE

22 1.3-Epidémiologie 1ere cause de cécité dans le monde (pays en voie de développement) par manque d accès à la chirurgie..alors que cécité curable 1ere chirurgie pratiquée en France (toutes spécialités confondues) => plus de interventions / an

23 1.4- Diagnostic Symptômes Baisse d acuité visuelle progressive (de loin) Vision à travers un «verre dépoli» ou «une chute d eau» Éblouissements Diplopie Examen clinique à la lampe à fente : opacification

24 Q uic k Time et un Cataracte nucléaire Cataracte corticale déc ompres s eur s ont requis pour v is ionner c ette image. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Cataracte blanche totale Cataracte sous-capsulaire postérieure Cataracte blanche totale Traumatique, sénile

25 1.5- traitement : Chirurgie Principe : remplacement du cristallin opacifié par un cristallin artificiel transparent Le cristallin a une puissance réfractive d environ 20 dioptries, on le remplace par un implant adapté à chaque personne afin de compenser son ablation.

26 QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image.

27 La chirurgie Ambulatoire (personne accompagnant pour la sortie) Durée : 15 mn Implant à vie, pas de rejet Pas de cicatrice, pas de point de suture (microincision)

28 Les instruments QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. injecteur

29 Installation du patient QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image.

30 Le temps opératoire QuickTime et un décompresseur H.264 sont requis pour visionner cette image.

31 2- La Dégénérescence maculaire liée à l âge (DMLA)

32 2.1-Epidémiologie 1ere cause de cécité chez les sujets âgés de plus de 60 ans Facteurs génétiques et familiaux Caucasiens >> Africains Facteurs environnementaux (tabac) Facteurs nutritionnels et systémiques (obésité)

33 2.2-Stades de la DMLA Stades initiaux = Drusen : dépôts situés sous la rétine

34 fibres de la zonule pupille iris cornée SEGMENT ANTERIEUR humeur aqueuse (chambre antérieure) chambre postérieure cristallin muscles ciliaires (accommodation) choroïde (épithélium pigmentaire + vascularisation) SEGMENT humeur POSTERIEUR vitrée sclère rétine DMLA macula disque optique tache aveugle nerf optique et vaisseaux

35 drusen miliaires

36 drusen séreux

37 Stades avancés = l accumulation des déchets (drusen) sous la rétine entraîne une destruction de la rétine centrale par 2 mécanismes : Atrophie = DMLA «sèche» Néovaisseaux choroidiens (DMLA «humide»)

38 Atrophie

39 Atrophie en autofluorescence

40 Néovaisseaux choroidiens : vaisseaux anormaux qui poussent sous la rétine, et qui l envahissent 2 * * 1 * * 2

41 Parfois, hématome sous rétinien => mauvais pronostic

42 2.3- Diagnostic Baisse de la vision centrale, souvent brutale, indolore, à type de : Tache noire centrale (scotome central) Déformations (métamorphopsies)

43 DMLA

44 scotome

45 métamorphopsies

46 test d'amsler

47 2.3- Diagnostic Fond d œil : anomalies rétiniennes centrales Paraclinique : Tomographie à Cohérence Optique (OCT) Coupes de la rétine par lumière infra-rouge Visualisation très précise des structures rétiniennes et sous-rétiniennes (néovaisseaux)

48 2.4- Evolution Perte de la vision centrale : Perte de la lecture, de l écriture, des activités «fines» Incapacité à la conduite Perte d automonie pour se déplacer à l extérieur Mais persistance de la capacité à s habiller, manger seul, se déplacer dans la maison «vous ne serez jamais aveugle»

49 2.5- traitement Injections intra-vitréennes d anti-vegfs (Lucentis ) Stabilisation de l acuité visuelle chez 80% des patients Amélioration visuelle chez 40% des patients au prix d injections itératives mensuelles

50 2.5- traitement Aides Rééducation basse vision (développement d un autre point de fixation) Systèmes optiques grossissants, loupes, téléagrandisseurs

51 3- Le glaucome

52 3.1-Définition Glaucome chronique = dégénérescence progressive des fibres du nerf optique (cellules ganglionnaires) = rétinopathie glaucomateuse avec altérations irréversibles du champ visuel. Pas de traitement curatif # Glaucome aigu par fermeture de l angle : «crise» d hypertonie oculaire transitoire réversible sous traitement

53 fibres de la zonule pupille iris cornée SEGMENT ANTERIEUR humeur aqueuse (chambre antérieure) chambre postérieure cristallin muscles ciliaires (accommodation) choroïde (épithélium pigmentaire + vascularisation) SEGMENT humeur POSTERIEUR vitrée sclère rétine glaucome macula disque optique tache aveugle nerf optique et vaisseaux

54 3.2-Epidémiologie La prévalence du glaucome augmente avec l âge A la naissance : 1 million de cellules ganglionnaires puis à partir de 40 ans, perte physiologique inéluctable même chez le sujet sain 1 million de personnes atteintes de glaucome chronique à angle ouvert en France

55 3.3- Etiologie Facteurs de risque : Antécédents familiaux de glaucome Age > 40 ans Ethnie (Afrique > européens) Pression intra-oculaire élevée myopie

56 3.4- Diagnostic Longtemps silencieux car conservation de l acuité visuelle centrale (restriction du champ visuel tubulaire) Importance du dépistage par champ visuel à partir de 40 ans si antécédents familiaux Le diagnostic est porté sur un champ visuel altéré - une papille excavée au fond d oeil (élargissement de la zone centrale du nerf optique)

57 Glaucome

58 Nerf optique atteint de glaucome La taille du cercle vert (cup) est presque aussi grande que celle du cercle noir (disc) Nerf optique normal La taille du cercle vert (cup) est bien plus petite que celle du cercle noir (disc)

59 3.5- Traitement Pas de traitement curatif Ce qui est perdu est perdu définitivement (fibres optiques + champ visuel) But : RALENTIR ou STPOPPER la perte Seul traitement possible : en cas de pression intra-oculaire trop élevée, diminution de celle-ci Par collyres (en première intention) par une chirurgie de drainage

60

61 3.6- Evolution Acuité visuelle centrale longtemps conservée Cécité à un stade terminal

62 Conclusion Altération de la fonction visuelle fréquente et inhérente au sujet âgé à l origine d une perte d autonomie et de dépendance avec chutes et autres événement indésirables évitables. Adresser le sujet âgé à un ophtalmologiste de façon systématique et régulière dans la mesure du possible, même si ne se plaint pas de sa vue (habitué à mal voir) Possibilités thérapeutiques même à un âge avancé

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