Sujet atypique certes, mais au cœur de notre pratique quotidienne, les lésions

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1 Journée du 22 mars 2012 Lésions d usure Comprendre et traiter les lésions d usure Sujet atypique certes, mais au cœur de notre pratique quotidienne, les lésions non carieuses ont attiré, le 22 mars dernier à la Maison de la chimie, plus de 950 confrères. Une affluence record qui montre l intérêt des omnipraticiens pour ces pathologies se développant avec l évolution de nos modes de vie et de nos comportements alimentaires. De l étiologie des lésions d usure à leur prise en charge en passant par la prévention et le diagnostic, on pourra lire dans les pages suivantes, l essentiel des interventions qui ont fait le succès de cette Journée. Ont participé à ce compte rendu : Sandrine Dahan, Maxime Drossart, Ludovic Dessaint, Nicolas Conduto Ce que vous en avez pensé Michèle Sayag omnipraticienne à Rosny-sous-Bois Sylvie François omnipraticienne à Gentilly Sur ce sujet auquel je suis assez sensible, j ai été confortée dans ma pratique et j ai appris de petites choses applicables au quotidien. C est très intéressant de voir que les intervenants ne préconisent pas toujours les mêmes solutions, et qu il existe plusieurs manières d aborder ces situations. D autant que les lésions non carieuses constituent vraiment des cas quotidiens complexes qui génèrent beaucoup de questions de la part des patients. J ai surtout aimé la dernière conférence, que j ai trouvée très vivante! Le thème présentait un vif intérêt. Du coup, il y avait un peu trop de monde. Je repars tout de même avec des éléments concrets à intégrer dans mon exercice. Cela étant, si cette Journée m a permis d affiner mon regard sur ces lésions et d améliorer la qualité des diagnostics, j aurais aimé que l aspect «résolution de problèmes» soit davantage développé. Pour moi, il n y a pas eu assez de temps consacré aux applications cliniques. J aurais souhaité que l intervention de Stephen Koubi soit plus détaillée. Comprendre l usure des dents : la clef du diagnostic de Richard Kaleka Pages Quelle prise en charge des érosions de Pierre Colon Pages Lésions d usure, parafonctions et bruxismes de Jean-François Laluque Pages Traitement par restaurations partielles collées de Stephen Koubi Pages L affluence record des confrères à la Journée consacrée aux lésions d usure montre l intérêt des omnipraticiens pour ces pathologies au cœur de notre pratique quotidienne, dont le développement est lié à l évolution de nos modes de vie et de nos comportements alimentaires. Christian Simon omnipraticien à Thiron-Gardais Réunir 950 praticiens sur l usure des dents relevait de la prouesse. C est ce que la SOP a réussi à faire avec un grand professionnalisme et une grande honnêteté intellectuelle, notamment sur la question du bruxisme présentée par Jean-François Laluque. Le livret remis aux participants était une très bonne idée. Nos dirigeants politiques n ont pas assisté à cette Journée. C est dommage : ils auraient pu constater que les chirurgiensdentistes français n attendent ni le DPC ni l EPP pour se former avec sérieux. Cette Journée était exceptionnelle. La SOP a encore réussi à mettre le doigt là où ça fait mal! Frédéric Veglio omnipraticien à Dijon C était une des très bonnes Journées de la SOP. Les exposés étaient clairs et concis, ce qui a laissé plus de temps aux échanges avec la salle. Cette Journée a remis en perspective le fait que nous pratiquons de la médecine dentaire et que, par conséquent, il n existe pas de solution miracle! Cette honnêteté intellectuelle caractérise bien la SOP Tout comme l ouverture d esprit exceptionnelle qui permet à des confrères inconnus d interpeller des conférenciers d expérience et de renom. Au-delà de la confraternité, cet humanisme de la SOP, on ne le rencontre nulle part ailleurs! 22 Jsop N o 7 SEPTEMBRE 2012 Jsop N o 7 SEPTEMBRE

2 Journée du 22 mars 2012 Lésions d usure Richard Kaleka Les lésions multiples situées asymétriquement par rapport à la médiane et la morphologie de l émail vestibulaire bien conservée indiquent une abrasion par brossage. Comprendre l usure des dents : la clef du diagnostic Canines et prémolaires mandibulaires présentant des macro-modifications : dénudations radiculaires avec lésions cervicales d usure cunéiformes, morphologie cuspidienne écrêtée, perte d émail en cupules, exposition dentinaire. L attrition génère des facettes nettes et polies qui se situent sur les tables occlusales et les versants cuspidiens sur les molaires et prémolaires. Elles ont des facettes antagonistes correspondantes. Les facettes d attrition peuvent se trouver très éloignées du bord libre sur surfaces axiales des dents antérieures en cas de supraclusion. Si l on écarte l usure occlusale, perçue intuitivement comme le vieillissement naturel des dents, les manifestations d usure accélérée sont associées le plus souvent au bruxisme, parafonction occlusale polymorphe. Ces 30 der nières années, l intérêt croissant des études sur la vulnérabilité des tissus dentaires à l usure a mis en évidence plusieurs processus entraînant une destruction non carieuse des surfaces dentaires expo sées (émail, dentine et dans une moindre mesure cément). Trois étiologies sont possibles : L attrition est une usure mécanique physiologique résultant des contacts dento-dentaires occlusaux et proximaux. Elle crée des surfaces d usure ou «facettes» bien reconnaissables car nettement délimitées et polies au niveau des surfaces triturantes et qui correspondent à des facettes sur l arcade antagoniste. Cette usure peut être accentuée par une habitude parafonctionnelle comme le bruxisme. L abrasion est une usure dentaire par friction causée par des contacts dynamiques impliquant des corps abrasifs. Elle découle d un brossage agressif des dents et des gencives, de nettoyages interproximaux traumatiques ou d habitudes alimentaires et se situe majoritairement dans le tiers cervical. L usure du collet est liée à la moindre dureté des tissus radiculaires en présence de récession gingivale. L usure par abrasion diffuse correspond à l abrasivité des aliments ou de particules aéroportées (poussière, sable) dans certains environnements. L érosion dentaire est la conséquence d un processus chimique de dissolution de l émail. L exposition aux acides alimentaires (sodas, jus de fruits, alcools, condiments, etc.) s est considérablement accrue dans les habitudes de la vie moderne. De plus, les désordres nutritionnels tels que l anorexie ou les vomissements sont souvent cachés et les reflux gastro-œsophagiens restent souvent imperceptibles. L érosion dentaire peut se combiner aux mécanismes physiques affaiblissant la surface et la structure des tissus durs que sont l attrition et l abrasion. Dans la clinique, ces processus sont rarement univoques : ils peuvent se succéder sur de longues périodes ou se superposer simultanément, ce qui rend le diagnostic plus difficile. Établir un diagnostic Il est fréquent que le motif de consultation soit biaisé, le patient se plaignant d une carie. Le premier signe clinique associé est généralement une hypersensibilité cervicale ou occlusale, manifestant un début d exposition dentinaire. La recherche d un sillon cervical, parfois sous la gencive, et un simple test au froid doivent permettre de réaliser le diagnostic. La dent sera traitée symptomatiquement en priorité. Lors de l interrogatoire et de l entretien cliniques, le praticien devra s enquérir des habitudes de vie quotidienne (hygiène buccale, alimentation, pathologies et traitements sialoprives). L observation des surfaces dentaires de l ensemble des arcades avec des aides visuelles est indispensable, même en cas de lésion isolée. La clinique démontre la combinaison des processus qu il est désormais possible de décrypter car chaque processus crée un faciès d usure spécifique sur les diverses surfaces dentaires. On pourra alors définir l étiologie de ces lésions en se basant sur une description qualitative et quantitative des usures. Au total, la compréhension des mécanismes étiologiques d usure et l expérience acquise par le praticien doivent permettre d établir un diagnostic aussi précoce que possible. Grâce à ce diagnostic, des mesures de prévention pourront être mises en place : contrôle et modification des habitudes de vie et d hygiène, utilisation de protocoles et de produits conservateurs de la dent ou encore traitements précoces de pathologies digestives et de désordres alimentaires. Plus l interception sera 1. L usure des dents est un processus physiologique qui peut s accélérer sous l effet de facteurs aggravants ou ralentir grâce à des facteurs protecteurs. L examen clinique et l entretien donnent un instantané qui doit être analysé. Cette analyse implique la connaissance des mécanismes d usure et la capacité d en décrypter les signes les plus ténus. 2. La situation clinique la plus fréquente est le signe d appel : l hypersensibilité dentinaire du fait d une exposition dentinaire primitive. L interrogatoire est essentiel pour orienter le diagnostic différentiel. L examen avec des aides optiques est indispensable pour le diagnostic positif précoce. 3. Les modalités mécaniques (attrition, abrasion) sont plus évidentes que la modalité chimique (érosion), mais cette dernière est celle qui module les deux autres (c est le «bandit caché»). 4. L interprétation des éléments cliniques implique l examen complet de toutes les faces de toutes les dents des deux arcades, même si une seule dent paraît être concernée au premier regard. 5. L usure ne peut pas être arrêtée, seulement contrôlée. Le traitement de ses conséquences fonctionnelles et esthétiques nécessite fréquemment d être différé pour pouvoir l inscrire dans un projet thérapeutique ultra conservateur et durable, qui implique un suivi à long terme. précoce et adaptée, plus grandes seront les chances de conserver le patrimoine tissulaire dentaire des patients dans un état fonctionnel et esthétique optimal. La morphologie en cratère de la lésion d usure sur la 14, laissant émerger le composite et l aspect «fondu» de l émail évoquent une discrète composante érosive superposée. On interprète trop souvent les usures occlusales comme le résultat exclusif du bruxisme. Ce cas démontre que les contacts sont punctiformres et que la plus grande partie de la face occlusale, dépouvue d émail, est en dessous du plan occlusal encore fonctionnel. La parafonction pourrait dans ce cas être l effet et non la cause. Effets combinés de l érosion de l émail vestibulaire des dents antérieures maxillaires d origine alimentaire et brossage traumatique très fréquent. Le diagnostic précoce et le contrôle des facteurs étiologiques transforment les lésions : l hypersensibilité dentinaire est atténuée puis disparaît et la gencive libre peut venir recouvrir la marge cervicale de la lésion. 24 Jsop N o 7 SEPTEMBRE 2012 Jsop N o 7 SEPTEMBRE

3 Pierre Colon Les facteurs étiopathogéniques. Abrasion + érosion + attrition. Érosions d origine extrinsèque et intrinsèque. Illustration de l attaque acide par régurgitation : dent indemne. Quelle prise en charge des érosions Le bruxisme n est pas la seule pathologie qui peut entraîner une usure de l organe dentaire. De nombreux patients souffrent d érosion, une perte de substance causée par un procédé chimique en dehors de tout contexte bactérien. Épidémiologie Le phénomène d érosion dentaire prend de l importance dans toutes les régions du monde (en Islande, aux États-Unis, dans le sud de la Chine, etc.). Ces évolutions sont à corréler avec les modifications récentes de nos habitudes alimentaires et de nos modes de vie. Plus que la nature des aliments et des boissons consommés, c est le mode de consommation qu il faut surveiller. Siroter ou grignoter prolongent ainsi la durée de contact et aggrave le phénomène érosif. Facteurs étiopathogéniques L érosion est une attaque acide. Les sodas, les agrumes, les condiments et certains médicaments sont des sources d acidité. Mais l usure peut également résulter de problèmes de santé généraux. L anorexie, qu elle soit restrictive ou boulimique, comme le reflux gastro-œsophagien (RGO) sont responsables d usure dentaire. Le diagnostic doit également prendre en compte la salive qui constitue un facteur protecteur important dont la sécrétion peut varier au cours de la journée ou en fonction de certaines médications. Dans sa démarche, le chirurgien-dentiste doit également prendre en considération d éventuels problèmes d ordre mécanique (abrasion, attrition). Une personne anorexique peut développer un RGO et avoir une méthode de brossage inadaptée! La difficulté sera alors de faire la part entre les différentes étiologies. L observation clinique apporte beaucoup de renseignements si l on sait où porter son regard. Nous devons focaliser notre attention sur la forme, la symétrie, la teinte, la symptomatologie associée, la localisation, le caractère isolé ou plural. Ainsi, une lésion concave aux contours mal définis correspond à de l érosion. Une facette lisse et brillante qui s observe aussi sur la dent antagoniste doit évoquer l attrition. Une lésion asymétrique sur les faces vestibulaires constitue un signe de brossage traumatique. Le praticien doit «enquêter» Un RGO peut causer des lésions asymétriques s il est nocturne et si le patient dort préférentiellement d un côté! Ce diagnostic précis doit nous mener à une prise en charge efficace. Si le réapprentissage du brossage peut endiguer l abrasion, il ne met pas un terme à la progression du phénomène érosif associé Il faut donc veiller à ne pas se limiter à la cause évidente de l érosion : une étiologie peut en cacher une autre! Prise en charge Par conséquent, il ne s agit pas d établir un traitement purement restaurateur. La prise en charge est toujours précédée de la phase diagnostique, laquelle constitue une étape incontournable. Elle peut cependant débuter avant l élimination complète de tous les facteurs étiologiques, qu il est parfois difficile de faire totalement disparaître (anorexie, addiction, etc.). Impliquer le patient dans le résultat esthétique constitue dès le début du traitement une bonne façon de l aider à gérer ses habitudes nocives. Les premiers conseils à donner sont assez simples. Les amateurs compulsifs de soda doivent limiter le temps de contact avec leurs dents et utiliser une paille. Les patients souffrant de vomissements répétés peuvent différer le brossage et se contenter de se rincer la bouche à l eau juste après régurgitation. Les bains de bouche et les gommes à mâcher sont utiles, au moins pour stimuler la sécrétion salivaire. Il faut, si possible, éviter les médicaments sialoprives et ne pas se limiter à une alimentation végétarienne (certains fruits et légumes sont acides et souvent accompagnés d une sauce elle-même acide). La méthode de brossage doit être atraumatique, le parodonte étant déjà agressé par l acidité. Ces conseils indispensables sont parfois insuffisants et doivent être associés à des traitements restaurateurs. La mise en place d un système adhésif, de préférence automordançant, permet de limiter les sensibilités tout en préparant le substrat à une éventuelle restauration collée. Il reste cependant peu résistant à l abrasion. On réduit les sensibilités efficacement et simplement en attendant le début du traitement. La forme des lésions érosives offre très peu de rétention et requiert l utilisation de techniques adhésives. Il est possible dans la plupart des cas de travailler sans préparation. On préserve le maximum de tissus sans avoir à mutiler des dents déjà usées. La technique directe est souvent une bonne indication, mais les cas complexes peuvent imposer le recours au laboratoire. De nouvelles formes de préparation sont explorées, et les facettes linguales au maxillaire antérieur en composite semblent prometteuses. Dans certains cas d érosion sévère, la perte des reliefs occlusaux entraîne un proglissement mandibulaire. Le traitement nécessite alors d augmenter la dimension verticale d occlusion mais aussi de retrouver une nouvelle position de référence pour retrouver un espace prothétique en antérieur. L apport de la dentisterie adhésive est incontestable chez ce genre de patients où les traitements conservateurs doivent être privilégiés. Les tissus perdus sont remplacés sans majorer la perte tissulaire, un atout incontestable pour des patients souvent jeunes amenés à de multiples réinterventions. 1 Se focaliser sur le diagnostic. 2 Rechercher parfois plusieurs étiologies. 3 Cibler la qualité du relationnel avec les patients. 4 Exploiter les possibilités de la dentisterie adhésive. 5 Préserver les tissus. Adoucissement du relief cingulaire. Exposition dentinaire cervicale. Exposition dentinaire linguale et perte de hauteur vestibulaire. Résultat final. 26 Jsop N o 7 SEPTEMBRE 2012 Jsop N o 7 SEPTEMBRE

4 Jean- François Laluque 1 et 2. La zone d usure d origine parafonctionnelle d une dent trouve sa correspondance en miroir sur la dent antagoniste. Parafonctions et bruxismes Selon le Collège national des enseignants en odontologie, le bruxisme est un comportement caractérisé par une activité motrice involontaire des muscles manducateurs, continu ou rythmique, avec des contacts occlusaux. Les lésions dentaires liées aux parafonctions concernent 8 % à 20 % de la population. La physiopathologie du bruxisme n est pas encore totalement connue, mais l on sait aujourd hui que l étiologie du bruxisme est centrale et non périphérique. Le facteur «stress» est un élément essentiel dans l apparition de ces parafonctions. Il n y a aucune étiologie dentaire connue, notamment liée à des interférences occlusales nocives, contrairement à ce que l on a pu penser par le passé. Le chirurgien-dentiste ne peut donc apprécier que les seules conséquences de ces parafonctions. Le bruxisme peut être primaire ou secondaire. Il est dit primaire lorsque le phénomène n est pas associé à une cause médicale. Les études dans le domaine se penchent actuellement sur les pathologies du sommeil et sur les troubles de certains neurotransmetteurs. On parle de bruxisme secondaire lorsqu il est lié à certaines pathologies neurologiques, notamment la maladie de Parkinson, ou à la prise de certains médicaments (tels que les antidépresseurs), lesquels peuvent provoquer, entretenir ou aggraver le phénomène. Deux types de bruxisme sont à distinguer : Le bruxisme du sommeil ou nocturne qui se manifeste par des grincements de dents ; Le bruxisme de l éveil ou diurne, qui se manifeste par des serrements de dents. Cette seconde forme s avère moins complexe à prendre en charge dans la mesure où il sera plus facile d induire des modifications de comportement chez le patient. Selon l Académie américaine de médecine du sommeil, le bruxisme du sommeil est une parafonction orale caractérisée par le grincement et le serrement des dents pendant le sommeil associée à des périodes excessives d éveil. Des troubles généraux, en particulier des désordres liés à des perturbations du sommeil, accompagnent cette parafonction qui implique donc une prise en charge pluridisciplinaire. Le bruxisme du sommeil se manifeste durant certaines phases du sommeil, notamment durant la transition entre le sommeil profond et le sommeil préparadoxal. Durant cette période, on observe une succession de micro-éveils qui provoquent une activité rythmique des muscles manducateurs. Ces phases d activité sont très brèves, mais elles se manifestent plusieurs fois par nuit. Huit à dix minutes de grincement en temps cumulé peuvent être observées par nuit de huit heures. Diagnostic Si la lecture des signes d attrition pathologique est un élément déterminant dans l établissement du diagnostic, elle ne s avère cependant pas suffisante. La recherche d un ensemble de signes cliniques caractéristiques du bruxisme est indispensable à l élaboration du diagnostic. On pourra observer une hypertrophie musculaire, des algies musculaires au réveil, des fractures dentaires et/ou des restaurations, des fêlures dentaires ou encore des céphalées. L établissement d un historique médical et dentaire s avère également indispensable afin d objectiver les éléments cliniques observés. Cet historique permettra en outre de différencier les lésions dues à un bruxisme ancien d un bruxisme actif. Prise en charge Deux orientations thérapeutiques principales peuvent être envisagées : Une prise en charge comportementale, qui peut impliquer une démarche pluridisciplinaire. Une prise en charge dentaire (restauration, gouttière occlusale). La gouttière occlusale joue un rôle protecteur uniquement (dentaire, musculaire, articulaire) et ne traite en aucun cas le bruxisme. De préférence non indentée, elle doit recouvrir une arcade complète, indifféremment maxillaire ou mandibulaire. Elle sera réalisée au moyen d une résine dure afin d assurer des contacts occlusaux punctiformes, lesquels seront nécessairement simultanés sur toutes les dents antagonistes, tandis que la gouttière assurera une désocclusion postérieure en propulsion et en latéralité. Réhabilitation prothétique Comme précisé plus haut, la gouttière ne constitue en aucun cas un traitement du bruxisme et ne peut être réalisée qu en cas de nécessité prothétique réelle. Malgré l usure dentaire, la dimension verticale d occlusion (DVO) n est pas systématiquement diminuée. En effet, on observe une égression dentaire qui peut compenser la perte de substance. Si l usure n est pas plus rapide que l égression, on pourra conserver la DVO présente. Dans le cas contraire, la DVO devra être augmentée, et imposera donc une réhabilitation prothétique globale. 1. L e bruxisme est rencontré dans 8 % à 20 % de la population. Si sa physiopathologie est incertaine, l origine centrale du bruxisme fait aujourd hui consensus de même que la minoration des facteurs périphériques, telle l occlusion. 2. I l faut différencier le bruxisme de l éveil (serrements en général) du bruxisme du sommeil (grincements fréquents). 3. L e bruxisme fait partie des troubles du sommeil et peut être relié à des maladies neurologiques ou à des prises de médicaments. Une anamnèse complète est indispensable pour en appréhender les manifestations. 4. L a prise en charge des bruxismes sera toujours la moins invasive possible : conseils comportementaux, explications, protection des structures dentaires par gouttière. Les restaurations prothétiques ne sont envisagées que devant une demande esthétique ou fonctionnelle du patient avec son adhésion au «traitement» et à son pronostic. 5. L es réhabilitations prothétiques sur dents ou sur implants chez les bruxomanes, sujets à risque, suivent les règles habituelles, mais demandent une protection (gouttière) et une plus grande surveillance , 4 et 5. Érosions (dissolution d origine chimique) doublée de lésions d usure parafonctionnelle. Le diagnostic différentiel est important à établir. 8 6, 7 et 8. Bruxisme avec lésions d attrition. Les mêmes usures sont reproduites sur la gouttière, qui protège les dents mais n arrête pas le bruxisme. 28 Jsop N o 7 SEPTEMBRE 2012 Jsop N o 7 SEPTEMBRE

5 Stephen Koubi Traitement par restaurations partielles collées 1. Exemple de lésion érosive typique des faces palatines chez une patiente anorexique boulimique. 2. Facette palatine en vitrocéramique collée (e.max press, Ivoclar Vivadent) destinée à reconstruire l anatomie palatine détruite. 3. Exemple de lésion érosive typique des faces linguales chez une patiente anorexique boulimique associée à une abrasion du bord libre marquée. 4. Facette linguale en vitrocéramique collée (e.max Press, Ivoclar Vivadent) afin de reconstruire l anatomie linguale détruite ainsi que le bord libre. Le traitement de l attrition et de l érosion gravite autour d une notion essentielle : la nécessité de réintervention. Il faut donc, en première intention, être le moins mutilant possible et éviter au maximum la prothèse fixée, surtout chez un patient jeune. Le collage permet d allier esthétique, biologie, fonction et possibilité de réintervention. Le traitement de l usure localisée au secteur antérieur sera différent du traitement de l usure globale. 1 er cas : l attrition concerne uniquement le secteur antérieur, sans modification de la dimension verticale d occlusion (DVO) Comment redonner une anatomie antérieure correcte sans modifier la dimension verticale? À partir des modèles d étude, on construit un wax-up qui sera matérialisé en bouche par le biais d un mock-up, c est-à-dire une clef en silicone du wax-up dans laquelle est injectée de la résine. Cette technique permet de valider le projet esthétique avec le patient. Un traitement orthodontique permet de torquer le bloc incisivo-canin, afin de réduire la guidance antérieure du patient et les contraintes lors de la propulsion. Des facettes peuvent ensuite être réalisées. Un traitement orthodontique lingual est idéal. Les clés en silicone facilitent la réalisation clinique des facettes et peuvent être transmises à l orthodontiste, lequel pourra contrôler la position des dents par rapport au projet final. Ces clés permettent de tailler les dents a minima, de manière homothétique, afin d obtenir une luminosité homogène des facettes. La préparation des dents se fait directement à travers la résine, via des gorges de pénétration contrôlée. La taille est donc minime : on ne prépare plus en fonction d un volume initial, mais d un volume final. 2 e cas : Usure et érosion sont globales, les secteurs antérieurs et postérieurs sont touchés Ce cas clinique montre, dans un contexte d anorexie-boulimie, des dents antérieures usées ainsi qu une diminution de la dimension verticale. Il est préférable d intervenir assez tôt, car ces patients, même stabilisés totalement ou partiellement, présentent un risque de rechute important. De plus, s il y a usure globale, il n y a plus de relief occlusal, ni donc de calage postérieur. Par conséquent, le phénomène s amplifie et devient de plus en plus difficile à traiter au fil des années. Il faut cependant limiter le coût biologique du traitement, afin de pouvoir réintervenir le cas échéant. Autant que faire se peut, le praticien va privilégier une restauration par addition, en puzzle s il le faut (une pièce vestibulaire et une pièce occlusale, par exemple), ce qui permettra de conserver des zones en contre-dépouille et d éviter ainsi une préparation périphérique. Lorsque seuls les faces palatines et le bord libre des incisives sont touchés, on réalise des facettes palatines qui restaurent le bord libre (la face palatine n est pas préparée car l usure a déjà fait la réduction amélaire). Le prothésiste réalise des mocks-up, scellés provisoirement en bouche, afin de valider le projet. Les provisoires sont constituées de monoblocs de six à huit dents afin de compenser le manque de rétention des préparations. Ensuite, là encore, les préparations sont réalisées à travers la résine. Dans le secteur postérieur, seule la face occlusale est préparée. On ne supprime pas les crêtes marginales afin de ne pas modifier les points de contact, et les restaurations travaillent uniquement en compression. Ainsi, on ne risque pas de fracture proximale. Les restaurations définitives sont réalisées en composite de laboratoire ou en céramique pressée (la stratification, qui induit une perte de résistance mécanique, est exclue, et les pièces utilisées dans ce cas clinique sont très fines). Les éléments sont collés, un par un, sous digue qui favorise une meilleure élimination des excès et un meilleur contrôle du collage. Le tout est stabilisé par le port d une gouttière d occlusion. La communication avec le laboratoire et l orthodontiste est primordiale (des photographies buccales et du visage, un montage sur articulateur peuvent être utilisés). 1. La nécessité de réintervention est une donnée essentielle du traitement de l attrition et de l érosion. 2. La prothèse fixée doit être évitée surtout chez les patients jeunes. 3. Le collage permet d allier esthétique, biologie, fonction et possibilité de réintervention. 4. Dans le secteur antérieur et sans modification de la DVO, les clés en silicone facilitent la réalisation des facettes et permettent de tailler les dents a minima. 5. Lorsque les secteurs antérieurs et postérieurs sont touchés, une restauration par addition est privilégiée. 6. Dans le secteur postérieur, seule la face occlusale est préparée. 7. La communication avec le laboratoire et l orthodontiste est primordiale. 5. Exemple de préparation calibrée dans le secteur postérieur à partir du projet prothétique validé pour réduire a minima le coût biologique de ces restaurations. 6. Vue de lésions érosives dans le secteur postérieur avec une disparition importante de l émail occlusal. 7. Vue d une préparation a minima d une prémolaire qui sera reconstruite par deux restaurations en sandwich : une facette vestibulaire et une facette occlusale en lieu et place d un onlay monobloc qui engendrerait une mutilation excessive des structures saines, notamment les crêtes proximales poutres de résistance de la dent. 8. Vue postérieure des préparations a minima pour onlay palatin avec préservation des crêtes proximales. 30 Jsop N o 7 SEPTEMBRE 2012 Jsop N o 7 SEPTEMBRE